5.1. Особливості обстеження хворих при підозрі на рак

Встановлення діагнозу пухлини покладає на лікаря велику моральну та юридичну відповідаль­ність. Визначення діагнозу раку хворому на інше захворювання інколи завдає непоправної психіч­ної травми, яка в осіб з лабільною психікою може призвести до самогубства.

Встановлення діагнозу «підозра на рак» є теж багатоаспектним фактором. Такий діагноз вимагає застосування всіх наявних у розпорядженні лікаря діагностичних заходів чи консультацій. Вкрай шкід­ливим і недопустимим є лікування ex juvantibus хворих при підозрінні на рак. Небажаним є також тривале дослідження хворих чи нагляд за ними. Своєчасна діагностика важлива для всякого захво­рювання, але особливого значення набуває вона в онкології, бо вилікування багатьох пухлин у ранніх стадіях можливе. Лікування більшості пухлин у піз­ніх стадіях малоефективне.

Сьогодні практична медицина має багато за­собів, що дають змогу розпізнати рак у початковій внутрішньоепітеліальній і мікроінвазивній стадії росту. Залежно від того, в якому з періодів роз­витку діагностується пухлина, розрізняють такі рів­ні діагностики злоякісних пухлин (рис. 5.1): над­звичайно рання, рання, своєчасна і несвоєчасна (пізня). Розпізнавання злоякісних пухлин пов'язане з їх стадійним розвитком, динамікою росту, лока­лізацією процесу, місцевими та загальними проя­вами хвороби. Тому діагностика раку на певних рівнях має специфічні особливості, що стосують­ся як оцінки семіотики пухлини, так і методів її розпізнавання.

Надзвичайно рання діагностика — це прена­тальне розпізнавання пухлини. Воно можливе тіль­ки в обмеженій кількості випадків, наприклад, при нейробластомах, що супроводжуються олігофре­нією, нефробластомах з аніридією.

Рання діагностика можлива при початкових стадіях процесу, коли вже відбулася трансфор­мація нормальної клітини в ракову і почалося роз­множення пухлинних клітин. У цій стадії рак рос­те в епітелії, не проростає базальної мембрани, тобто спостерігаємо «рак на місці» (cancer in situ), внутрішньоепітеліальний, або преінвазивний рак. Такі пухлини не дають метастазів, а тому їх носії можуть бути повністю вилікувані. До групи ран- ньодіагностованих раків можна зарахувати проце­си з мікроінвазією, при яких імовірність метастазу­вання незначна, а ефект після адекватної терапії досягає 97...98% повного вилікування.

Своєчасним діагноз раку вважається в стадії процесу Т1-Т2N0M0. Однак у цій стадії в 15...30% хворих є вже нерозпізнані доклінічні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах, а навіть і відда­лені. Тому повне вилікування можливе лише в 70...85% випадків. Беручи до уваги, що розміри пухлини в цій стадії, наприклад, для раку грудної залози досягають 5 см, можна зробити висновок, що середній вік такої пухлини — кілька років. Для

Рис. 5.1

Рівні діагностики раку залежно від стадії TNM

— 34 —

того, щоб своєчасно діагностувати таку пухлину в організмі, цього часу цілком досить.

Несвоєчасною (пізньою) є діагностика у всіх стадіях Т в поєднанні з метастазами в регіонарні лімфатичні вузли (N1, N2, N3) та віддаленими ме­тастазами раку (М1).

Онкологічні хворі, відчувши прояви хвороби, вибирають спеціаліста на свій розсуд. Тому лікар будь-якої спеціальності повинен володіти знання­ми, які при першому ж огляді хворого допомо­жуть йому запідозрити раковий процес.

Поняття онконастороженості передбачає:

1) знання симптоматики ранніх форм зло­якісних пухлин;

2) обізнаність з передраковими захворюван­нями та методами їх лікування;

3) знання організації онкологічної допомоги і порядку скерування хворого за призначенням;

4) всебічне обстеження хворого, що звернув­ся до лікаря будь-якої спеціальності, з метою вик­лючення раку;

5) у діагностично важких випадках слід дума­ти про атиповий перебіг пухлини, тому, не почи­наючи лікування, необхідно запросити більш до­свідченого спеціаліста.

Внаслідок вираженої в клінічній медицині тен­денції до спеціалізації з'явились «вузькі» спеціаліс­ти, а то й відділи діагностики захворювань окре­мих органів та систем. Вузька спеціалізація сприяє удосконаленню діагностики. Водночас профіліза- ція не завжди дає змогу бачити хворого як єдине ціле, раціонально використати діагностичні мето­ди для дослідження окремого хворого. Усунути ці недоліки можна лише за умови, що кожен лікар достатньою мірою буде володіти медичними знан­нями і орієнтуватися в можливостях будь-якого діагностичного дослідження.

Під час обстеження хворого з підозрою на рак застосовуються усі методи, відомі з курсу пропе­девтики, — анамнез життя і захворювання, огляд хворого, дані пальпації і перкурсії. Уважно зібра­ний анамнез життя може виявити несприятливий генетичний фон (пухлинні захворювання в роди­чів) або виробничі шкідливості, що мають відно­шення до виникнення цього захворювання. На­приклад, у робітників, що працюють з аніліновими барвниками, слід звернути особливу увагу на стан сечового міхура. «Хронічна пневмонія» у затятого курця може виявитися пухлиною легенів. Анамнез захворювання, детально зібраний і правильно ін­терпретований, інколи може дати не менше, ніж складні методи дослідження для цілеспрямовано­го пошуку злоякісної пухлини.

Елементарні методи об'єктивного досліджен­ня (пальпація усіх периферичних лімфатичних вуз­лів, дослідження per rectum тощо) може зробити зайвим застосування більш складних, дорогих і не зовсім безпечних методів діагностики. Тому перш ніж застосовувати сучасні агресивні методи діаг­ностики, лікар зобов'язаний повністю використати класичні способи розпитування, огляду і фізично­го дослідження хворого. Сучасні методи дослі­дження значно розширили можливості діагности­ки і широко застосовуються як у загальнолікарсь- кій мережі, так і в спеціалізованих закладах. Тому доцільно зупинитися на деяких із них.