ГЛАВА XII ЭПИДЕМИОЛОГИЯ и ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

А. Б. Алексанян

К группе инфекций дыхательных путей относятся: корь, оспа нату­ральная, алястрнм, оспа ветряная, дифтерия, краснуха, скарлатина, кок­люш, цереброспинальный менингит, эпидемический энцефалит (болезнь Эко­номо), паротит эпидемический (свинка), эпидемический грипп и острые катары дыхательных путей.

По локализации патологического процесса в организме человека корь, коклюш, дифтерия-, скарлатина, ангина, эпидемический паротит, грипп и некоторые другие являются типичными инфекциями дыхательных путей. В отличие от них цереброспинальный менингит и эпидемический энцефалит • болезнь Экономо), помимо первичной локализации их возбудителей на сли­зистых оболочках дыхательных путей, характеризуются проникновением возбудителей в кровь, а в дальнейшем — вторичным поражением централь­ной нервной системы, что с эпидемиологической точки зрения не имеет практического значения.

При оспе натуральной и ветряной, возбудители которых также прони­кают в ток крови, но вместе с тем вызывают специфические поражения в коже и на слизистых оболочках, в осн овном сохраняется типичный способ переда­чи этих инфекций воздушно-капельным путем.

При инфекциях дыхательных путей первично поражаются преимущест­венно зев и глотка, а также слизистые оболочки разных отделов дыхатель­ных путей.

Инфекции дыхательных путей относятся к антропонозам. Источником является зараженный организм человека. Больной является главным источником новых заболеваний. Об этом говорят наблюдаемые при данных инфекциях специфические клинические симптомы (кашель и др.), которые способствуют интенсивному рассеиванию заразного начала в окружающей среде. Он же служит основной причиной возникновения носительства инфекций.

Заразность больных, как правило, начинается с появления первых тризнаков болезни — воспалительных явлений слизистой оболочки зева, глотки и других отделов дыхательных путей.

Больные, находящиеся в инкубационном периоде, эпидемиологически не всегда безопасны для окружающих.

Заразность наиболее выражена в период разгара болезни, причем она варьирует в широких пределах; поэтому отдельные стадии развития болез­ненных явлений требуют дифференцированного подхода. Наиболее зараз­ными надо считать больных, находящихся в остром периоде болезни, осо­бенно в начальной стадии ее развития; в дальнейшем же в связи с постепен­ным развитием процесса освобождения организма от возбудителей больные становятся менее опасными.

При некоторых инфекциях организм больного уже в первые дни болезни осво­бождается от заразного начала. Вирус гриппа выделяется, как правило, в первые 3— 4 дня болезни и лишь изредка может быть обнаружен позже (5—8-й день болезни); при кори период болезни прекращается спустя 4—5 дней после высыпания (при отсут­ствии пневмонии как возможного при этой болезни осложнения); при эпидемическом паротите выделение вируса со слюной прекращается между 6-м и 9-м днем болезни; при ветряной оспе батькой опасен в первые 5—6 дней с момента высыпания (начало болезни и день высыпания при этой болезни совпадают).

Несколько иная картина наблюдается при коклюше, при котором возбудителя можно обнаружить и в последнем периоде болезни (на 4—5-й неделе и позже), но при­мерно в 10 раз и более реже, чем в начальном периоде; процесс исчезновения заразного начала обычно завершается ранее клинического выздоровления.

Выделение возбудителей при некоторых инфекциях дыхательных путей не прекращается не только в период выздоровления больных, но даже после него, например при дифтерии, скарлатине, эпидемическом цереброспиналь­ном менингите, эпидемическом энцефалите и некоторых других. В подавля­ющем большинстве случаев при дифтерии больной освобождается от воз­будителя в первые 3 недели болезни; пребывание возбудителя в организме выздоравливающего позже этого срока отмечается редко; судя по наличию гемолитического стрептококка и эпидемиологическим наблюдениям, боль­ной скарлатиной освобождается от заразного начала обычно позже клини­ческого выздоровления (при отсутствии антибиотикотерапии); возбудитель эпидемического цереброспинального менингита в организме больного иногда удается выделить позже клинического течения.

Заразный период при натуральной оспе обычно продолжается 30—40 дней. Натуральная оспа как типичная капельная инфекция передается через зараженный воздух. Однако, признавая неоспоримость этого положения, нельзя недоучитывать некоторого эпидемиологического значения специфи­ческих образований в коже и на слизистых оболочках, содержащих заразное начало этого заболевания. Поэтому вряд ли было бы правильно отрицать возможность передачи оспы через посредство вируса, находящегося в содер­жимом пустул, а также в образуемых после их заживления корочках.

Помимо значения отдельных периодов болезни (инкубационного, разга­ра болезни и выздоровления), в эпидемиологии капельных инфекций сущест­венную роль играют и различные формы течения болезней дыхательных путей. Почти при всех инфекциях дыхательных путей болезнь протекает в ясно выраженной клинической форме. При некоторых из них наблюдают­ся также клинические формы с атипичным течением вплоть до стертых, лег­ких и даже легчайших случаев заболевания. Такое разнообразие клиниче­ских форм свойственно дифтерии, скарлатине, эпидемическому церебро­спинальному менингиту, эпидемическому энцефалиту. При дифтерии, напри­мер, отмечен широкий диапазон клинических форм — от легчайших, пере­носимых на ногах случаев (ангина, ринит), до очень тяжелых токсических и гипертоксических форм, иногда оканчивающихся смертельным исходом. Аналогичная картина наблюдается и при скарлатине (скарлатинозные ангины, скарлатина без сыпи); эпидемический менингит нередко может наблюдаться как катаральный фарингит; при эпидемическом энцефали­те также нередки клинические формы в виде ринита и ринофарингита.

При дифтерии и скарлатине возможны редкие случаи экстр абу кал ьных форм аболевания, встречающихся на наружных покровах, гениталиях, раневых поверхно­стях, слизистой оболочке конъюнктивы, при ожогах и др. Такие больные также не езопасны как источники инфекции, но роль их в этом отношении более ограниченна :о сравнению с клиническими формами заболевания с локализацией патологического -роцесса на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Экстрабукальные случаи тчфтерии и скарлатины обычно бывают вторичного происхождения (а результате сражения капельками из зева больного или носителя).

Роль в распространении инфекций дыхательных путей свойственна -.аждой из клинических форм. Но при этом более опасными в распростра­нении инфекций следует считать больных с ясно выраженной клинической формой болезни, при которой в воздух выбрасывается огромное количест- зо зараженных капелек, а, стало быть, и с большим содержанием в них атогенных микробов. Но одновременно с этим нет оснований отрицать зна- -ение нередко встречаемых легких форм болезни; легко больные по причине х подвижности имеют возможность более часто встречаться и общаться о здоровыми, не говоря о том, что многие из этих легко, стерто, атипично тротекающих форм болезни нередко остаются нераспознанными. Допуска­емые в практике диагностические ошибки являются следствием того, что, омнмо клиническоо метода диагностики, не всегда прибегают к помощи абораторных исследований и эпидемиологического метода распознавания.

Не все инфекции дыхательных путей протекают в клинически выра­женной форме. При многих из них заражение организма может выражать­ся и в виде носительства.

При болезнях дыхательных путей могут наблюдаться различные формы носительства: носительство в период выздоровления, иммунное носитель- .^τBo и «острое», так называемое здоровое носительство.

Хронического носительства при инфекциях дыхательных путей, как правило, не бывает. Затяжное носительство не встречается даже среди реконвалесцентов, хотя у них носительство бывает сравнительно более продолжительным, чем у здоровых и иммунных носителей.

Дифтерия, скарлатина, эпидемический менингит и эпидемический энцефалит в основном характеризуются непродолжительностью наблюдаемого при них носитель­ства в периоде выздоровления. При дифтерии, скарлатине и эпидемическом менингите такое состояние наблюдается преимущественно в течение 3—4 недель от начала болез­ни; редко оно встречается более одного месяца и дольше этого срока. Такое длительное носительство, надо полагать, обусловлено наличием у носителей тех или иных специфи­ческого характера патологических явлений, наблюдаемых не только в период выздо­ровления, но иногда даже после этого периода. Что касается носительства эпидеми­ческого энцефалита, то, судя по клинико-эпидемиологическим наблюдениям, носитель­ство этой инфекции встречается реже, чем при вышеприведенных инфекциях; однако нет никаких оснований отрицать возможность носительства этой инфекции у больных энцефалитом в период выздоровления.

Гораздо менее продолжительно носительство инфекций дыхательных путей, наблюдаемое в иммунном организме после перенесения болезни. Встречаемое после перенесения дифтерии, скарлатины, эпидемического цереброспинального менингита и эпидемического энцефалита иммунное носительство обычно длится недолго. Мнение о возможности длительного существования возбудителей этих болезней в условиях иммунного организма надо признать недостаточно обоснованным и не соответствующим действительности.

Наряду с носителями-реконвалесцентами и иммунными носителями встречаются и так называемые здоровые носители инфекций. Здоровое носительство наблюдается у лиц, естественно не восприимчивых к заболе­ванию.

При определении понятия «здоровое носительство» надо проявить некоторую осторожность. -

Примером может служить дифтерия, легкие и легчайшие случаи которой иногда выражаются в виде мало заметной, легкой фолликулярной или лакунарной ангины. Такой слабо выраженный патологический процесс дифтерийной природы в практике обычно недооценивают как клинический синдром, и поэтому такие случаи нередко принимают за носительство. Тоже можно наблюдать и при скарлатине, эпидемическом менингите, эпидемическом энцефалите, клиническое проявление которых отличается своей полиморфностью; при скарлатине клинической синдром иногда может выражать­ся только в виде легкой формы ангины; при цереброспинальном менингите нередки менингококковые фарингиты; при эпидемическом энцефалите часто наблюдаются случаи ринофарингита и т. д. -

Здоровое носительство, формируемое в результате общения с больными, следует считать гораздо более опасным, чем при передаче возбудителей от носителя носителю. Вместе с тем заболеваемость от здоровых носителей и иммунных носителей бывает намного реже, чем от носителей-реконвалес­центов. Одной из причин такого явления следует считать недостаточное количество возбудителей в организме здоровых и иммунных носителей, между тем как у носителей-реконвалесцентов вирулентные микробы можно обнаружить гораздо чаще и в значительно большем количестве. Поэтому в отличие от носителей-реконвалесцентов эпидемиологическое значение им­мунных и здоровых носителей более ограничено. Здесь следует оговориться в отношении эпидемического менингита, при котором в результате интен­сивного распространения носительства, когда на одного больного прихо­дится от 10—15 до 40—50 и более носителей менингококковой инфекции, последние имеют не меньшее значение, чем больные.

Помимо того что эпидемиологическое значение носителей-реконвалес­центов, иммунных и здоровых носителей неодинаково, различна также при этих трех видах носительства и продолжительность процесса освобож­дения их от микробов. Здоровое и иммунное носительство обычно длится

s течение 10—15 дней. В частности, у здоровых носителей с более длитель­ным носительством возбудителей при тщательном исследовании иногда можно обнаружить патологические изменения на слизистой оболочке верх­них дыхательных путей.

Динамика общего носительства инфекций обычно находится в причинной зависимости от уровня заболеваемости: вслед за ростом заболеваемости усиливается носительство и наоборот. При низком уровне заболеваемости, когда встречаются единичные случаи заболевания, носительство обычно -.адает до минимальных размеров. Можно предположить, что с полной ликвидацией заболеваемости (при полном устранении всяких клинических форм заболевания) носительство не может существовать долго, с течением времени оно должно постепенно сокращаться и в конце концов полностью исчезнуть. Но этого можно добиться только при наличии высокоэффектив­ных профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию забо­леваемости.

Зависимость динамики носительства от движения заболеваемости может ыть показана на модели дифтерии (табл. 7).

Таблица 7 Заболеваемость и носительство дифтерии (по А. Б. Алексаняну) Данные" по Еревану

Подтверждением того, что процесс формирования носительства инфек­ций дыхательных путей обусловливается главным образом заболеваемостью, являются также данные сопоставления динамики заболеваемости и носи­тельства в оценке их сезонных колебаний в течение года: анализ и сравне -не материалов, касающихся носительства в отдельные периоды года, ука­зывают на определенную закономерность — носительство инфекций дыха­тельных путей бывает выражено больше в месяцы сезонного подъема забо­леваемости и некоторое время спустя посте этого подъема.

Помимо этого, носительство может развиваться или снижаться, в зави­симости от изменений эпидемиологической обстановки и поэтому в отдель­ных случаях оно может принять иное течение; например, при угасании эпидемии, при массовой иммунизации, или в результате влияния эффектив­но проводимых противоэпидемических мероприятий.

Вследствие легкого и быстрого распространения болезней дыхательных утей, что связано с капельным способом передачи их возбудителей, эти болезни в подавляющем большинстве случаев встречаются в детском воз­расте, что указывает на высокую вероятность заболевания этими инфек­циями детского населения. Определение этих болезней как «детских инфек-

ций» неправильно было бы объяснить неспособностью взрослых к заболева* нию этими инфекциями. Объясняется это явление всеобщей восприимчи­востью населения к инфекциям дыхательных путей, крайне легким, капельным, механизмом передачи инфекций, в результате чего боль­шинство успевает переболеть этими инфекциями или стать их носи­телями еще в детском возрасте.

Но интенсивность распространения инфекций дыхательных путей регу­лируется не только их способностью рассеиваться в окружении, зависящей от их капельного механизма передачи, но и таким фактором социального порядка, каким является интенсивность общения между детьми.

Ввиду всеобщей восприимчивости к кори, высокой заразности больного и легко­сти передачи заразного начала этой инфекцией могут болеть люди любого возраста Примером может служить эпидемия кори на Фарерских островах в 1846 г., во время которой в результате отсутствия коревой заболеваемости на этих островах в течение 65 лет заболевали люди всех возрастов.

Грудпые дети в первые 6 месяцев жизни вследствие невосприимчивости в кори, связанной с передаваемым от матери пассивным иммунитетом, а также массовым общением с другими детьми, как правило, не болеют. Заболеваемость корью, которая в подавляющем большинстве случаев встре­чается в детском возрасте, средн взрослых наблюдается редко, так как иммунитет, приобретаемый после заболевания этой инфекцией, считают стойким и даже пожизненным. Как при кори, и при натуральной оспе, которая также известна своей всеобщей восприимчивостью, болеют пре­имущественно дети, все неиммунизированные против этой инфекции, неза­висимо от возраста. В случае проникновения оспы в нашу страну из-за рубежа она может возникнуть в любом возрасте у'лиц, не защищенных или недостаточно защищенных от оспы прививками. В странах же, где при­вивки против оспы не проводят или проводят недостаточно, оспа встре­чается преимущественно у детей.

Дифтерией заболевают дети обычно в возрасте от 6—7 месяцев до 12 лет. По причине врожденного пассивного иммунитета грудные дети в воз­расте до 6 месяцев дифтерией болеют обычно редко. Возможны отдельные случаи заболевания дифтерией и детей старше 12 лет, но это встречается редко. В естественных условиях при отсутствии противодифтерийных мероприятий (прививок и др.) дифтерией чаще всего заболевают дети до 8 лет.

В редких случаях возможны случаи заболевания дифтерией среди взрос­лых (иммунитет при дифтерии неабсолютный).

В отношении возрастной структуры больных приблизительно такая же картина наблюдается и при скарлатине.

По аналогии с реакцией Шика Для определения восприимчивости к скарлатине применяют реакцию Дика; но реакция эта по своей достоверности, несомненно, усту­пает реакции Шика (наличие положительной реакции Дика вместо отрицательной у ¹∕3, а иногда даже у ¹∕₂лиц, перенесших заболевание скарлатиной).

При эпидемическом менингите более ⁴∕_sвсех заболеваний приходится на детский возраст (до 15 лет), около ¹∕₄на грудной возраст и более ¹∕₂ всех случаев — на возраст до 4—5 лет. Среди взрослых заболевания менин­гитом встречаются очень редко (в условиях военного времени возможны более частые заболевания).

Коклюшем болеют в подавляющем большинстве случаев в детском воз­расте, за исключением первых 3—4 месяцев жизни (пассивный материн­ский иммунитет). Дети младшего возраста болеют чаще по сравнению с детьми старшего возраста. Возможны отдельные случаи заболевания

и взрослых, у которых эта болезнь протекает почти всегда в виде катараль­ной стадии заболевания.

Ветряной оспой болеют почти исключительно дети в возрасте до 15 лет. Заболеваемость среди взрослых может встречаться в редчайших случаях. Заболеваемость ветряной оспой не бывает у детей грудного возраста в первой половине их жизни (пассивный иммунитет).

Заболевание эпидемическим паротитом чаше наблюдается у детей в возрасте от 3 до 15 лет; до 3—4 лет это заболевание наблюдается намного реже; грудные дети болеют очень редко. Среди взрослых эпидемический паротит встречается не так редко.

Грипп, как и корь, поражает людей всех возрастов, что находит свое подтверждение в высокой (поголовной) восприимчивости к этой инфек­ции. Наиболее высокая заболеваемость гриппом в раннем детском возрасте. Среди детей старшего возраста и взрослых удельный вес заболеваемости гриппом зависит от наличия у них противогриппозного иммунитета, при­обретенного после перенесения этой болезни.

При эпидемическом энцефалите в отличие от всех прочих инфекций дыхательных путей заболевают преимущественно взрослые в возрасте 20— 40 лет; больше половины всех случаев приходится на возраст 20—30 лет. Причина такой особенности эпидемического энцефалита не изучена.

При кори, оспе натуральной, ветряной оспе, коклюше, эпидемическом энцефалите повторных заболеваний не бывает вследствие приобретения после перенесения этих болезней достаточно стойкого иммунитета, сохра­няемого на всю жизнь. Исключительно редки повторные заболевания при эпидемическом менингите и скарлатине (стойкий иммунитет). При диф­терии, после перенесения которой создается не абсолютный иммунитет, хотя и бывают повторные заболевания, но они наблюдаются лишь в ред­ких случаях. Не исключена возможность повторных заболеваний при эпи­демическом паротите как среди детей, так и среди взрослых; надо полагать, что приобретаемый после первичного заболевания эпидемическим пароти­том иммунитет по своей напряженности и длительности не бывает достаточ­ным для защиты от вторичного заражения (заболевания). В отличие от всех перечисленных выше инфекций гриппом повторно заболевают нередко; причиной этого является небольшая продолжительность иммунитета, при­обретаемого после заболевания этой инфекцией.

Болезни дыхательных путей характеризуются присущим им воздушно­капельным способом передачи. Фактором передачи при этих инфекциях служит воздух.

При выдохе больного или носителя, сопровождаемом кашлем, чиханьем, криком, плачем, разговором, выбрасывается огромное количество крупных и мелких заражен­ных капелек слизи, слюны, экссудата, которые остаются в воздухе некоторое время во взвешенном состоянии. В зависимости от их удельного веса они держатся в воздухе в среднем от 2 до 3 часов. Большинство их оседает и благодаря содержащемуся в капель­ках муцину фиксируется на поверхности предметов обихода, стен, пола и других мест. В дальнейшем зараженные капельки в связи с их высыханием превращаются в пыль. За исключением туберкулеза пылевой способ передачи возбудителей всех ^стальных болезней дыхательных путей бывает невозможен вследствие их гибели за сравнительно короткое время при высыхании зараженных капелек.

Срок нахождения зараженных капелек в воздухе, помимо их величины, зависит также от тока воздуха и его других физических условий — температуры и влажности. Наиболее опасным следует считать воздух, содержащий инфицированные капельки в непосредственной близости от зараженного индивидуума — примерно на расстоянии 1—2 м (наибольшая концентрация заразного начала в этой зоне). Кратковременное пре- бываниевосприимчивыхлиц в этих условиях обычно бывает достаточным для зараже­ния, осуществляемого проникновением в организм заразного начала посредством вдыхаемого воздуха (рис. 38).

Помимо капельного способа передачи, являющегося ведущим, пере­дача инфекций дыхательных путей в некоторых случаях возможна и через посредство других факторов.

При оспе натуральной не исключена возможность заражения людей этой инфекцией через такие предметы, как загрязненные содержимым пус­тул белье, посуда больных и др. Этого не бывает при ветряной оспе, так как содержащийся в пустулах вирус погибает вне организма за очень короткое время.

При дифтерии и скарлатине, помимо свойственного этим инфекциям основного капельного механизма распространения, могут иметь значение

Рис. 38. Схема механизма передачи заразного начала при воздушно-капельных инфекциях (по Л. В. Грома- шевскому).

1 — зараженный организм; Ilздоровый организм. / — акт выделения возбудителя; 2 — пребывание возбудителя во внешней среде (в воздухе); 3 —акт введения возбудителя.

и такие добавочные факторы передачи, как инфицированные капельками слюны и слизи игрушки, посуда, карандаши, ручки, с которыми заражен­ные имели неоднократный контакт. Белье и платье больного или носителя имеют более ограниченное значение. Из пищевых продуктов в этом отно­шении может быть опасным особенно молоко — молочные эпидемии дифте­рии и скарлатины.

Игрушки и посуда больного эпидемическим менингитом и коклюшем почти никакого значения не имеют. При эпидемическом паротите, возбу­дитель которого локализуется в околоушной и других слюнных железах, помимо основного воздушно-капельного механизма, возможна также пере­дача инфекции через посредство предметов обихода (посуда, игрушки и др.), но при условии их ослюнения больным незадолго до контакта восприим­чивых лиц с этими предметами.

Продолжительность устойчивости заразного начала капельных инфек­ций вне организма человека зависит не только от специфических, биоло­гических свойств микробов-возбудителей, но и от разнообразных условий

внешней среды. Одни из возбудителей вследствие СВОЄІІ ничтожной устой­чивости вне организма зараженных людей погибают за очень короткое время — возбудители кори, краснухи, гриппа, коклюша, ветряной оспы, эпидемического паротита, эпидемического менингита. Другие — более устой­чивы: заразное начало натуральной оспы, вирус которой стоек к высу­шиванию, сохраняется в высохших чешуйках оспенных пустул больного; возбудитель эпидемического энцефалита, относящийся к категории более устойчивых вирусов, в условиях комнатной температуры может противо­стоять высушиванию в течение нескольких дней. Дифтерийные палочки по сравнению с возбудителями других болезней дыхательных путей вне организма гораздо более устойчивы; в сухом состоянии они сохраняются некоторое время и могут оставаться жизнеспособными на предметах в тече­ние нескольких дней, а в засохших пленках из зева — до 1—2 месяцев. Приблизительно такова же степень устойчивости заразного начала при скарлатине (табл. 8).

Таблица 8

Устойчивость заразного начала болезней дыхательных путей во внешней среде

Для возникновения, развития и прекращения эпидемического про­цесса имеет значение также иммунобиологическое состояние населения.

При инфекциях дыхательных путей естественная восприимчивость бывает выражена неодинаково. В одних случаях естественная восприимчи­вость бывает всеобщей, в других случаях она бывает невелика, а при неко­торых инфекциях дыхательных путей — весьма низкой. Корь, грипп,

- Заказ № 228

оспа натуральная, ветряная оспа характеризуются всеобщей, почти пого­ловной восприимчивостью; высока восприимчивость к коклюшу и эпиде­мическому паротиту. При скарлатине же она составляет около 35—40%, при дифтерии еще меньше (10—20%). Восприимчивость к эпидемическому менингиту составляет около 0,5—1%. Резко отличные друг от друга раз­ные показатели восприимчивости к отдельным инфекциям дыхательных путей указывают на то, что, несмотря на общий характер механизма пере­дачи, заражение ими не всегда бывает выражено только в виде заболева­ния; например, при кори, оспе натуральной во всех случаях заражение сопровождается клиническими проявлениями (без носительства); при других инфекциях, например эпидемическом менингите, эпидемическом энцефа­лите, дифтерии, в результате встречи возбудителей этих болезней с вос­приимчивым организмом, как известно, заражение ими выражается, помимо клинических проявлений, также в виде носительства. Объяснение причины этого явления, по мнению Л. В. Громашевского, надо искать в «индивиду­ально различной способности отдельных лиц реагировать на встречу с воз­будителем (заражение)». Надо полагать, что такое индивидуальное раз­личное отношение отдельных людей к инфекции имеет связь с резистентно­стью макроорганизма, с его устойчивостью к действию патогенных мик­робов.

После перенесения болезней дыхательных путей наступает иммунитет, неодинаково выраженный по своей стойкости и продолжительности. Имму­нитет при некоторых из них бывает стойким и даже пожизненным, при других -— кратковременным и нестойким.

После заболевания корью, оспой натуральной и ветряной оспой, эпи­демическим энцефалитом и коклюшем образуется прочный иммунитет, сохраняющийся на всю жизнь. Лица, перенесшие скарлатину и эпидеми­ческий менингит, также приобретают стойкий иммунитет; повторные забо­левания при этих болезнях встречаются исключительно редко. Образуемый при дифтерии иммунитет не считается абсолютным, тем не менее он лишь в редких случаях перестает служить надежной защитой от заболевания. Неустойчив иммунитет при эпидемическом паротите и вирусном гриппе; при эпидемическом паротите повторные заболевания обычно встречаются спустя несколько лет после перенесения болезни (2—3 года и более), а при гриппе более или менее полноценный иммунитет против инфекции может сохраниться сравнительно непродолжительное время (1—2 года).

Характерный для инфекций дыхательных путей капельный механизм передачи, исключительная легкость их распространения и наличие все­общей естественной восприимчивости к кори, гриппу, оспе натуральной, ветряной оспе, коклюшу и т. д., конечно, являются условиями, способст­вующими широкому их распространению. Но одновременно с этим нель­зя не учесть, что скорость (быстрота) нарастания эпидемии, например при гриппе, может быть связана и с продолжительностью инкубационного периода.

В отличие от этих инфекций такого закономерного явления мы не наблюдаем при эпидемическом менингите и эпидемическом энцефалите, при которых, несмотря на наличие такого же способа передачи и связанной с ним способности к легкому рассеиванию возбудителей в окружающей среде (воздухе), вследствие незначительной естественной восприимчивости к этим инфекциям широкого распространения не бывает. Однако наблюдаемая на низких цифрах заболеваемость эпидемическим менингитом и эпидемиче­ским энцефалитом как бы «компенсируется» широко распространенным носительством этих инфекций.

Дифтерия и скарлатина, естественная восприимчивость к которым соот­ветственно равняется 20 и 40%, в этом отношении занимают среднее поло­жение.

Развитие эпидемического процесса при инфекциях дыхательных путей хотя и не может быть прекращено под влиянием естественного иммунитета, но все же оно может быть в той или иной степени ограничено. Естествен­ный иммунитет при инфекциях дыхательных путей может «играть роль регулятора (тормоза) эпидемического процесса» (Л. В. Громашевскнй).

При кори, скарлатине, коклюше, дифтерии и некоторых других инфек­циях время от времени наблюдаемая смена подъемов и снижений заболе­ваемости повторяется через определенный промежуток времени, обычно через 5—7 лет, а иногда и в более ранние или поздние сроки.

В качестве примера периодичности хода эпидемического процесса с чере­дующимися через определенные промежутки времени подъемами и спада­ми заболеваемости можно привести данные, касающиеся движения заболе­ваемости некоторыми капельными инфекциями в РСФСР за 12 лет (табл. 9).

Таблица 9

Движение заболеваемости корью (1), скарлатиной (2), коклюшем (3) и дифтерией (4) в РСФСР за 1939—1950 гг. (По С. В. Гуслицу, 1962) (1939 г. условно принят за 100)

Заболеваемость капельными инфекциями может быть повсеместной, но степень их распространения в городах и в сельских населенных пунк­тах неодинакова. Более высокую заболеваемость инфекциями дыхательных путей обычно наблюдают в городах. Одной из главных причин неравномер­ного распространения капельных инфекций в городах и сельских мест­ностях является меньшая плотность населения и меньшая вероятность встречи с инфекцией в сельских местностях.

Для дифтерии характерна преимущественная заболеваемость в городах и территориально прилегающих к ним населенных пунктах. Высокую заболеваемость, помимо городов, можно наблюдать также в районных центрах, в находящихся поблизости от них населенных пунктах и других более или менее густо населенных местах.

В малонаселенных и удаленных от крупных центров местах эта инфек­ция (заболеваемость и носительство) встречается редко.

Возможность широкого распространения дифтерии в южных (жарких) районах противоречит мнению ряда авторов, считающих, что дифтерия в южных (жарких) условиях встречается редко. Доказательством могут служить данные по Еревану за 1931 г., когда коэффициент заболеваемости дифтерией был гораздо выше (59,0 на 10 000 населения), чем в средней полосе РСФСР. Решающим фактором в этом вопросе являются не климато-геограФические условия, а плотность населения. Периодичность этой болезни в городах бывает менее выражена, чем в сельских местностях.

Заболеваемость корыо в сельских условиях обычно носит характер вол­нообразного движения, в городах же эта болезнь почти постоянна. Для -ебольших населенных пунктов (сел) характерно наступательное движение

17»

кори с широким, почти исчерпывающим охватом восприимчивых контин­гентов за короткое время. Примерно то же наблюдается при ветряной оспе и коклюше. Что касается гриппа, в городах он почти не прекращает­ся в течение всего года и уровень заболеваемости этой инфекцией бывает более высокий, чем в селах; для последних более характерно кратковре­менное развитие эпидемического процесса. В зависимости от плотности населения и условий общения между детьми периодичность развития эпидемий характерна и для скарлатины. В отличие от всех этих инфекций при эпидемическом паротите не удается обнаружить выраженную перио­дичность.

Эпидемический энцефалит, как и эпидемический менингит, встречает­ся чаще в городах. Наблюдаемый вследствие малой восприимчивости людей к этим болезням низкий уровень заболеваемости менингитом временами может перерастать в значительно выраженную эпидемию. Заболевания этими инфекциями могут принять характер крупной эпидемии под влияни­ем миграционных процессов и особенно напряженных условий военного времени. Благоприятные условия военного времени способствуют «ожив­лению» этих инфекций. Примером могут служитьпервая и вторая мировая война, когда в армиях различных стран была отмечена необычная для этих инфекций высокая заболеваемость.

Теми же причинами вызвано было широкое распространение неко­торых капельных инфекций в ряде стран во время второй мировой войны.

В 1913 г. заболеваемость скарлатиной была в Бельгии и Дании в 5 раз, а в Герма­нии почти в 3¹∕'₂раза больше, чем за Il довоенных лет (1928—1938).

По сравнению с довоенными годами (1929—1938) в 1943 г.* значительно возрос уровень заболеваемости и дифтерией: в Норвегии — в 25 раз, в Голландии — в 16 раз, в Финляндии и Бельгии — почти в 8 раз, в Германии — в 3 раза. Повышение заболе­ваемости дифтерией в 2, 3 раза и более было отмечено в 194.3 г. в большинстве европей­ских стран.

Некоторые считают, что эпидемии капельных инфекций возникают после накопления восприимчивых контингентов и максимально поражают восприимчивые группы детского населения в пределах тех или иных терри­ториальных единиц, затем временно исчезают, вернее, стихают в данной мест­ности с тем, чтобы после этой передышки повторно вызвать эпидемию, длящуюся обычно несколько, иногда много лет. К сожалению, такое одно­стороннее толкование этого сложного явления не дает нам ясного и пол­ного представления об истинных причинах периодического появления и рас­пространения капельных инфекций.

Наряду с этим встречаются другие объяснения периодичности эпидемии, также не располагающие сколько-нибудь научно обоснованными доводами или фактами. Так. например, по мнению де Руддера, периодичность эпидемии зависит главным обра­зом от вирулентных свойств микроба-возбудителя, причем эпидемическая волна совпа­дает с усилением вирулентных свойств возбудителя, который, по выражению де Рудде­ра. становится временами диким (Wild). Автор утверждает, что только свойства микро­бов определяют в одни периоды высокую заболеваемость с высокой летальностью («истинные эпидемия»), а в другие — только высокую заболеваемость («ложные эпиде­мии»).

В частности, относительногриппозной инфекции имеется мнение некоторых авто­ров, утверждающих, что этой инфекции свойственны пандемии, периодически по­являющиеся через каждые 20—30 лет; такая «закономерность» ими приписывается возбудителю этой болезни, иначе говоря, игнорируется значение ряда эпидемиологи­ческих факторов и особенно влияния социального фактора на распространение этой инфекции.

C точки зрения современного состояния эпидемиологии и профилакти­ки капельных инфекций теорию де Руддера и некоторых других, не учитыва-

ющих роли механизма передачи и значения социально-экономических усло­вий, следует считать абсолютно неприемлемой.

«Законы» периодичности эпидемий капельных инфекций говорят (и то неполно) лишь о динамике заболеваемости в естественных условиях, наблю­даемой при отсутствии надлежащих мер борьбы с этими инфекциями.

Эти «законы», поскольку они полностью не вскрывают истинных при­чин периодичности эпидемий, не помогают ни в правильном представлении вопросов о периодичности эпидемий, ни в организации противоэпидеми­ческих мероприятий. Для подтверждения этого можно привести мнение Готтштейна, который утверждает, что «в незапамятные времена, когда чело­веческий род впервые соприкасался с палочкой дифтерии, существовали люди с самыми различными степенями восприимчивости. От этого допущения нам не следует отказываться уже потому, что в наши дни мы встречаемся при дифтерии с совершенно такими же явленнями. Но в дальнейшем... особенно восприимчивые индивидуумы постепенно исчезали, умирая от диф­терии». Готтштейн пытается убедить, что продолжается уничтожение лиц с наиболее высокой восприимчивостью и, в конце концов, должно насту­пить «постепенное возрастание числа невосприимчивых субъектов». Такое толкование этого важного в эпидемиологии капельных инфекций вопроса может повести нас к тому, что при пассивном отношении к проблеме тех или других инфекций дыхательных путей мы всегда будем стоять перед фактором периодичности и цикличности эпидемий в роли регистратора этого явления.

Одной из эпидемиологических особенностей, свойственных инфекциям дыхательных путей, является также вопрос о причинах сезонных изме­нений заболеваемости этими инфекциями на протяжении года, выражающих­ся в повышении уровня заболеваемости в определенные месяцы года. Мак­симум заболеваемости инфекциями этой группы при отсутствии эффективных мероприятий обычно приходится на холодные месяцы года; минимум же — на летний период, при этом максимум может превысить минимум в 3—4 раза. Особенно ярко это бывает выражено при широком распространении забо­леваний. Разница между высоким и низким уровнем заболеваемости замет­но снижается и даже совсем стирается между ними грань в результате осуществления эффективных профилактическх мер борьбы, что в свою очередь может служить одним из показателей эффективности проводимых противоэпидемических !Мероприятий.

Сезонные колебания заболеваемости в течение года наиболее законо­мерно можно наблюдать при дифтерии и скарлатине, максимум заболева­емости которыми падает на осенние месяцы. Заболеваемость корью можно встретить в любое время года, но чаще в зимние месяцы. Согласно литера­турным данным, соотношение заболеваемости корью в летние и зимние месяцы можно выразить как 1 к 2—4.

Заболеваемость эпидемическим менингитом и эпидемическим пароти­том чаще во второй половине зимы и в начале весны. На вторую половину зимы приходится максимальный подъем и при эпидемическом энцефалите. Оспе натуральной и ветряной оспе присуща осенне-зимняя сезонность. При гриппе отмечена менее постоянная сезонность, тем не менее в осенне­зимние месяцы он встречается несколько больше, чем в остальное время года. Такой сезонный характер распространения гриппа может резко ме­няться во время интенсивной эпидемии (пандемии), обычно возникающей вне зависимости от времени (месяца) года.

Что касается коклюша, то максимум заболеваемости этой инфекцией можно наблюдать как в зимние, так и в летние месяцы. Многочисленны приме-

ры, указывающие на сравнительно меньшее распространение коклюша в одних случаях в холодное время года, в других же—в летние месяцы; объяснение этого явления надо искать в конкретных условиях эпидемиоло­гической обстановки. Частота заболеваний коклюшем в летнее время в основ­ном связана с частным общением детей в эти месяцы года — ежедневным и длительным пребыванием больных коклюшем на свежем воздухе и в широ­ком общении детей между собой в условиях большей близости.

Данные о сезонном движении заболеваемости инфекциями дыхательных путей говорят о присущей большинству этих заболеваний осенне-зимней

Рис. 39. Помесячная заболеваемость дифтерией (/), скарлатиной (2), корью (3) и коклюшем (√) в РСФСР за 1939—1950 гг. в процентах к годовому итогу (Из «Курса эпидемиологии», под ред. И. И. Елкина, 1958).

сезонности (рис. 39). Сезонные колебания в распространении этих заболе­ваний объясняются преимущественно изменением образа жизни детей с наступлением осени, способствующей усилению механизма передачи капельных инфекций в связи с началом занятий в школах и вообще с рас­ширением деятельности детских коллективов; в эго время усиливается кон­такт между детьми, в результате чего создается больше возможности для заражения здоровых от больных или носителей. Следовательно, условиям социального характера принадлежит первенствующая роль в этом вопросе.

Но нельзя недооценивать значение и возможность влияния метеороло­гических факторов на возникновение сезонных колебаний заболеваемости, если, конечно, исходить из того, что слизистая оболочка зева, глотки и дру­гих отделов дыхательных путей при заболеваниях капельными инфекциями является входными воротами и местом первичного поражения инфекциями данной группы; следует признать возможность влияния (с наступлением осени) температурных колебаний воздуха и повышающейся его относитель-

ной влажности на состояние слизистой оболочки зева и других отделов дыхательных путей, где вследствие возникновения воспалительных явле­ний слизистая оболочка становится более доступной для проникновения (понижение сопротивляемости).

Для рациональной организации борьбы и профилактики инфекций дыхательных путей, для активного и эффективного воздействия на движу­щие силы эпидемического процесса необходимо учесть и целенаправленно использовать наблюдаемые при этих инфекциях эпидемиологические осо­бенности и закономерности, которые дают нам возможность более или менее представить не только эпидемиологию этих инфекций, но и служат обос­нованием для того, в какую именно сторону наиболее эффективно можно направить противоэпидемические мероприятия — в сторону обезврежива­ния источника инфекции, преграждения капельного механизма передачи или в сторону создания путем прививок невосприимчивости к отдельным инфекциям дыхательных путей.

Поэтому с целью выяснения в этом отношении значения проводимого в настоящее время комплекса противоэпидемических мероприятий целе­сообразно условно распределить их на три группы соответственно трем основным звеньям эпидемического процесса, а именно на мероприятия, рекомендованные в отношении а) источника инфекции, б) механизма ее передачи и в) лиц, восприимчивых к инфекциям.

Подавление воздушно-капельного способа передачи инфекций дыхатель­ных путей практически считают неосуществимой задачей. Нет никаких дейст­венных мер, способных обеззаразить зараженный воздух. Если к этому добавить, что заражение людей капельными инфекциями в подавляющем большинстве случаев происходит от больных, находящихся в начальной стадии болезни, то станет ясным, насколько ничтожны наши возможности по разрыву механизма передачи заразного начала. Имеющиеся отдельные предложения по перерыву воздушно-капельных путей передачи инфекций, например ношение респираторов (марлевых масок), дезинфекция заражен­ного воздуха и некоторые другие, не получили практического применения. Ношение респираторов больными капельными инфекциями, носителями инфекций и соприкасающимися с ними лицами практически почти невыпол­нимая задача, не говоря уже о том, что оно связано с определенными неу­добствами. Но для медицинского персонала, обслуживающего больных капельными инфекциями, это мероприятие, конечно, должно быть призна­но необходимым.

Для преграждения капельного механизма передачи инфекций дыха­тельных путей, в частности, предложено было пользоваться лучистой энер­гией в виде так называемого «ультрафиолетового занавеса» — зоны возду­ха, освобождаемого от зараженных капелек под влиянием бактерицидных свойств ультрафиолетовых лучей. Но и это средство практически не могло себя оправдать ввиду невозможности массового его применения в прак­тике.

В некоторой степени дезинфекционные мероприятия оправдывают себя при обработке предметов обихода, например, при дифтерии; но и в этом случае они играют второстепенную (вспомогательную) роль.

Ввиду невозможности воздействия на механизм передачи инфекций противоэпидемические мероприятия направлены на обезвреживание источ­никовинфекций и влияние на восприимчивость населения к этим инфек­циям.

В широких масштабах проводят мероприятия по обезвреживанию источ­ников — больных и носителей инфекций дыхательных путей.

В борьбе с инфекциями дыхательных путей при появлении последних ранняя диагностика и выявление больных несомненно имеют важное значение. Благодаря раннему выявлению больных достигается двоякая цель: с одной стороны, сильно ограничивается время активности источника инфекции — в отношении больного своевременно принимаются необходимые меры по пре­дотвращению распространения инфекций; с другой — раннее выявление боль­ных влияет на успешность борьбы с осложнениями болезни и даже с леталь­ностью благодаря надлежащей организации лечебных мероприятий с пер­вых дней болезни.

Но выявление больных с атипично протекающими, стертыми формами заболевания не всегда бывает возможно. Вследствие этого многие из них остаются нераспознанными, в частности, при дифтерии, скарлатине, эпи­демическом менингите, эпидемическом энцефалите и др. В таких случаях целесообразно прибегать к помощи метода активного выявления (организа­ция систематических медицинских осмотров в детских коллективах и др.), а также к методам лабораторных исследований и эпидемиологического диагноза. Надо стремиться возможно шире выявлять и изолировать боль­ных в самой начальной стадии болезни, что при инфекциях дыхательных путей имеет важное эпидемиологическое значение. Так, например, выяв­ление и удаление кашлявшего ребенка из группы за 7 дней до наступления у него судорожного кашля оказалось достаточным для ликвидации коклюш­ной инфекции в детском коллективе; при удалении же больного в день появления у него судорожного кашля заболевает до 36% имевших с ним общение детей (Б. Е. Кушанская). Мероприятия, связанные с ранним рас­познаванием и выявлением больного, эффективны и по ряду других инфек­ций — дифтерии, скарлатине, эпидемическому менингиту и т. д.

Помимо раннего выявления больных, на успешность противоэпиде­мических мероприятий в значительной степени влияет и госпитализация больных. Но иногда приходится прибегать к изоляции больных в домаш­них условиях.

Госпитализация достигает своей цели, если она бывает своевременная и исчерпывающая.

Как обязательную меру госпитализацию осуществляют при дифтерии, эпидемическом менингите, эпидемическом энцефалите и при натураль­ной оспе.

Наряду с больными с явно выраженными клиническими формами изо­ляция эффективна и в отношении таких больных, у которых болезнь про­текает атипично, в стертой форме и даже в весьма легкой форме. Оставление этих больных вне стационара (без изоляции) обычно влечет за собой бес­препятственное распространение инфекций среди окружающих больных лиц.

При эпидемии кори госпитализация больных практически трудно осу­ществимая мера, но она абсолютно необходима для больных до 2 лет из семей, проживающих в неблагоприятных санитарно-бытовых условиях, а также больных с осложненными формами заболевания (борьба с летальностью). То же следует сказать и о больных коклюшем.

При некоторых инфекциях, особенно при дифтерии, заболеваемость которой в нашей стране в настоящее время доведена до единичных случаев и которая в ближайшие 2—3 года может быть ликвидирована, провизорная госпитализация больных детей с подозрением на дифтерию считается оправ­данной.

Исчерпывающую госпитализацию скарлатинозных больных долгие годы считали необходимой противоэпидемической мерой. Опыт в Советском Союзе и в ряде зарубежных

стран показал, что На снижение заболеваемости скарлатиной это мероприятие почти никакого влияния не оказывает. Обязательная госпитализация больных скарлатиной, эмпирически принятая ранее в течение 6 недель со дня Начала болезни, в настоящее время отменена; проводится она по клиническим и эпидемиологическим показаниям, при этом изоляцию больных на дому или в стационаре считают достаточной в течение 10 дней, и лишь для детей, посещающих детские учреждения и первые два класса школы, установлено дополнительное разобщение с коллективом в течение 12 дней после изоляции на дому или выписки из больницы. Наблюдения последних лет пока­зывают, что после отмены обязательной госпитализации не отмечено повышения заболе­ваемости скарлатиной. ,

Госпитализацию больных эпидемическим паротитом обычно проводят в закрытых детских учреждениях, где больных подвергают изоляции в имеющихся при них изоляторах сроком на 3 недели от начала болезни три условии исчезновения к этому сроку клинических проявлений).

Больных эпидемическим менингитом в заразный период этой болезни, обычно продолжающейся в течение 30 дней со дня заболевания, госпита­лизируют в инфекционных стационарах, из которых их выписывают только после двукратного отрицательного результата бактериологического иссле­дования отделяемого носоглотки.

Обязательна госпитализация больных и при натуральной оспе, изо­ляцию их прекращают только после отпадения корок. Больных ветряной оспой также считают безопасными лишь после отпадения у них корок; изоляцию больных ветряной оспой как обязательную меру проводят во всех детских учреждениях.

Что касается эпидемического гриппа, то при этой инфекции, как и при кори и коклюше, изоляцию больных в стационарных условиях обычно не проводят, но зато возможно широко госпитализируют больных с ослож­ненным гриппом, особенно в отношении детей младшего возраста (борьба с летальностью).

Таким образом,, при одних инфекциях — дифтерии, оспе натуральной, эпидемическом менингите, эпидемическом энцефалите — госпитализация изоляция) является обязательной мерой для всех случаев заболевания эти- ■и инфекциями. При остальных же капельных инфекциях — кори, грип­пе, коклюше, ветряной оспе, скарлатине, эпидемическом паротите — гос­питализация применяется частично, преимущественно при осложнениях болезни.

Помимо госпитализации, допускается возможность изоляции больных в домашних условиях, но такая изоляция имеет ограниченное значение то сравнению с инфекционными больными, госпитализированными в усло­виях благоустроенного стационара (боксовая система) с установленными для него правилами режима по содержанию и уходу за больными, лабора­торному и прочему контролю перед выпиской больных из больницы и пр.

Госпитализация (изоляция) больных несомненно является необходи­мым мероприятием. Но одной этой мерой вряд ли возможно добиться.эффек­тивных результатов, так как одно только изъятие больных из коллектива не решает еще вопроса о ликвидации очагов инфекций, в которых могут •статься лица, находящиеся в инкубационном периоде в результате обще­ния с больными до их госпитализации. Оставление контактировавших с боль­ным лиц без мероприятий может повлечь за собой повторные заболевания в окружении очага.

Поэтому в борьбе с инфекциями дыхательных путей определенное значение приобретают и карантинные мероприятия (врачебное наблюде­ние! в отношении лиц, приходивших в контакт с источниками заразного начала. При определении продолжительности срока разобщения этих лиц

принимается во внимание максимальный срок инкубационного периода. Срок разобщения контактировавших лиц зависит от инфекционной формы заболевания, он обычно длится от 1 до 3 недель: при эпидемическом менин­гите, дифтерии и скарлатине 1 неделю, при оспе натуральной 2 недели, при эпидемическом паротите, оспе ветряной, кори, коклюше и эпидемическом энцефалите 3 недели (и даже несколько дольше); самый короткий срок инкубационного периода бывает при гриппе — 3 дня, что, кстати сказать, является одним из существенных моментов, влияющих на быстроту разви­тия эпидемии при гриппе.

Придавая большое значение раннему выявлению больных, своевре­менной их госпитализации и карантинным мероприятиям, успешно влия­ющим на борьбу с инфекционными болезнями дыхательных путей, тем не менее мы должны признать, что получаемые от этих мероприятий резуль­таты весьма относительны.

Уничтожение заразного начала дифтерии, скарлатины, эпидемического менингита и эпидемического энцефалита в организме носителей является одной из труднейших задач современной эпидемиологии. Борьба с носи­тельством этих инфекций сопряжена с большими трудностями, связанными с механизмом передачи и исключительной легкостью их распространения.

Многочисленные средства (физические, химические, биологические и др.), предложенные для борьбы с носительством, практикой не оправданы.

Попытки лечения (санации) носителей дифтерийных бактерий антибиотиками не привели к убедительным результатам. Из широко проверенных антибиотиков — био­мицин, хлортетрациклин, террамицин (окситетрациклин), тетрациклин с экмолином и др.— более обнадеживающие результаты получены в результате применения окси- тетрацнклина. Однако устойчивые формы микробов не поддаются влиянию ни одного из антибиотиков тетрациклинового ряда.

Отсутствие радикального способа борьбы с носительством — мер актив­ного и непосредственного воздействия на зараженный организм — не долж­но привести к недооценке таких мер борьбы с носительством, которые в той или иной степени помогают организму носителя в освобождении его от заразного начала.

При инфекционных болезнях небезуспешно применяются антибиотики и химиопрепараты, значение которых, помимо их клинической эффектив­ности, выражается в том, что болезнь протекает сравнительно легко, сни­жается летальность, укорачивается заразный период болезни, а при инфек­циях, которым свойственно носительство, организм освобождается от воз­будителей раньше обычного срока, преимущественно до периода выздоров­ления. Даже частичное освобождение организма больного от возбудителя с эпидемиологической точки зрения должно быть расценено положительно.

Раннее выявление больных, их своевременная госпитализация и раци­ональная организация лечения антибиотиками и химиопрепаратами силь­но ограничивают условия формирования носительства от больных дифте­рией, скарлатиной, эпидемическим менингитом и эпидемическим энцефали­том (табл. 10).

Другой путь воздействия на носительство — это мероприятия, направ­ленные на снижение и ликвидацию заболеваемости, являющейся основным и главным источником формирования носительства. Динамика носительст­ва инфекций обычно находится в причинной зависимости от заболевае­мости: вслед за ростом заболеваемости усиливается носительство и наобо­рот. При отсутствии заболеваемости носительство возбудителя инфекции может оставаться лишь некоторое время, так как в период ликвидации заболеваемости будут отсутствовать носители-реконвалесценты, а менее

Таблица 10

Эффективность некоторых антибиотиков и химиопрепаратов

Условные обозначения: + ÷÷ действует хоро­шо; -t∙+ действует удовлетворительно; + действует слабо.

опасные формы носительства — здоровое и иммунное, при которых выде­ление возбудителя бывает кратковременным, с течением непродолжитель­ного времени совсем перестанут существовать.

Примером может служить дифтерия, против которой мы располагаем эффектив­ным профилактическим средством, ведущим к ликвидации не только заболевания, но и резко влияющим на уровень носительства. Пока этого нельзя сказать в отношении эпидемического менингита, эпидемического энцефалита и скарлатины, снижение заболеваемости которыми или снижение носительства их возбудителей пока находится в зависимости только от общих противоэпидемических мероприятий. C разрешением проблемы специфической профилактики эпидемического менингита, эпидемического энцефалита и скарлатины станет более реальной борьба с носительством этих инфекций.

Такое направление мероприятий в сторону специфической профилак­тики, под влиянием которой может быть достигнуто не только максималь­ное снижение, но даже ликвидация заболеваемости, а вслед за этим и носи­тельства инфекций, совершенно не исключает необходимость поисковых работ по изысканию новых, активно действующих антибиотиков и химио­препаратов, широкое применение которых, параллельно с прививочными мероприятиями, может ускорить разрешение вопроса ликвидации носитель­ства инфекций.

Третий путь борьбы с носительством вытекает из факта, что в иммунном коллективе эпидемиологическое значение носителей инфекций резко сни­жается, вследствие чего эти носители перестают быть опасными. Примером может служить дифтерия.

Носительство возбудителей дифтерии в период выздоровления боль­ного, а в некоторой степени здоровое и иммунное носительство, как извест­но, является фактором, вызывающим заболеваемость дифтерией; но этот же фактор, опасный для восприимчивых групп детей, становится полезным для вакцинированных детей. На фактор широко распространенного виру­лентного носительства, очевидно, пагубно влияет искусственно созданный массовый антибиотический иммунитет.

Защитное состояние организма в течение времени должно прогрессивно усиливаться при встрече с дифтерийной инфекцией. В результате такой встречи иммунного организма с малыми дозами вирулентного возбудителя дифтерии, лишенного возможности проявить свои «агрессивные» свойства в условиях искусственно созданного иммунитета, микроорганизм, проду­цируя токсин, не только прогрессивно повышает уровень интенсивности и напряженности искусственно полученного антитоксического иммуните­та, но и способствует созданию антимикробного иммунитета. Иначе говоря, микроб вынужден служить организму привитого.

В борьбе с инфекциями дыхательных путей наиболее обоснованными и перспективными следует считать профилактические мероприятия, направ­ленные на создание невосприимчивости к данной инфекции. Созданный искусственным путем специфический иммунитет среди широких масс насе­ления является ведущим фактором, могущим служить надежной преградой не только для возникновеиия периодически повторяемых подъемов и сни­жений заболеваний и сезонного движения заболеваемости в течение дан­ного года, но и повести к максимальному снижению заболеваемости и даже к ее ликвидации. Поэтому с точки зрения построения системы профилак­тических мероприятий, направленных на ликвидацию болезней дыхательных путей, путь специфической профилактики (прививочные мероприятия) сле­дует считать наиболее реальным и оправданным.

Яркий пример реальности и эффективности этого пути — опыт ликвида­ции натуральной оспы в нашей стране и в ряде зарубежных стран, достиг­нутый путем поголовной активной иммунизации населения. Благодаря планомерной и широкой организации осуществления прививок (вакцина­ций и ревакцинаций) натуральная оспа, господствовавшая в нашей стра­не мпого веков, была полностью ликвидирована в течение всего лишь двух десятилетий. Этому безусловно способствовала обязательность этого меро­приятия, впервые в СССР установленная декретом в 1919 г. за подписью В. И. Ленина.

Ликвидацию оспенных заболеваний в нашей стране надо рассматривать не только как ликвидацию заболеваемости, но и как искоренение оспенной инфекции, так как оспенный вирус после уничтожения болезни и при отсутствии носительства при этой инфекции не мог сохранить свою жизнеспособность вне организма человека более 30— 40 дней после последнего больного оспой. Надо полагать, что возбудитель натуральной оспы как биологический вид исчез — в условиях широкой иммунизации он коренным образом видоизменился, окончательно превратившись в апатогенного для человека микроба. При этом следует считать процесс такой изменчивости вируса оспы необра­тимым.

Об исчезновении возбудителя оспы в нашей стране говорит и тот факт, что в ряде населенных мест нашей обширной страны все еще встречаются дети, несвоевременно вакцинированные и ревакцинированные. Однако при наличии исключительной легко­сти осуществления капельного механизма передачи оспенной инфекции и высокой восприимчивости к ней люден за прошедшие почти тридцать лет после последнего слу­чая оспы в Советском Союзе ни одного оспенного больного не было зарегистрировано. Отдельные случаи заболевания оспой, возникшие во время вспышкп 1959 г., были связаны исключительно с заносом этой инфекции из зарубежной страны. Следо­вательно, угроза появления оспы у нас находится не внутри, а вне нашей страны. Но это, конечно, нисколько не снимает с нас ответственности за систематическое пре­творение в жизнь профилактических (прививочных) мероприятий против этой инфек­ции. В этом отношении постоянно следует помнить, что у частично иммунных людей, успешно вакцинированных, но оставшихся без последующей ревакцинации, может встречаться оспа в виде варнолоида, известного своим легким клиническим течением. Вариолоид иногда трудно бывает отличить от ветряной оспы одним клиническим мето­дом распознавания, без специальных лабораторных методов исследования и эпидеми­ологического диагноза

В случае появления заболевания оспой, в форме ли варнолоида или в иной клинической форме, в отношении контактировавших с очагом инфек­ции (с больным) одни карантинные мероприятия бывают недостаточными; контактировавших необходимо привить всех в первые же сутки после кон­такта, с последующим установлением над ними врачебного наблюдения в течение 2 недель.

Прививочные мероприятия против натуральной оспы (variola major) с успехом применяются и против другого типа оспы, нередко встречаемого в США, Англии и других местах, — алястрима (variola minor). Правда, эти два типа оспы отличаются друг от друга длительностью инкубационного

периода (при алястриме он более продолжителен — 2—3 недели), легким клиническим течением алястрима и редко встречаемой при нем летальностью (0,5—1%). Однако натуральная оспа и алястрпм имеют ряд таких важных сходных черт, которые позволяют отождествлять их под общим названием оспы; к сходным чертам относятся близкое генетическое родство и нали­чие перекрестного иммунитета, а главное одинаковая степень эффективно­сти вакцины, применяемой против этих двух типов оспы.

Другим доказательным примером того, что разрешение проблемы инфек­ции дыхательных путей возможно путем вакцинопрофилактики, может служить дифтерия. В области активной иммунизации против дифтерии к настоящему времени накоплен в нашей стране и за рубежом огромный опыт, говорящий о высокой эпидемиологической ценности прививочных мероприятий против дифтерии.

Из профилактических препаратов, предложенных для предупреждения дифтерийных заболеваний, наиболее эффективным следует считать дифте­рийный анатоксин (очищенный адсорбированный анатоксин), обеспечива­ющий антитоксический иммунитет.

Имеет большое эпидемиологическое значение длительность иммуни­тета, приобретаемого под влиянием иммунизации. Кратковременный имму­нитет детских коллективов в последующем снова может поставить нас перед фактом неустойчивости детских контингентов против дифтерийной инфекции.

Проверка иммунитета у привитых в оценке контрольної! реакции Шика показала, что длительность невосприимчивости бывает более сильно выра­жена после вакцинации с последующими ревакцинациями. После активної! иммунизации, т. е. после подготовки и перестройки организма, иммунитет в последующем усиливается при встрече с дифтерийным возбудителем в окружающей среде. Наиболее восприимчивые к дифтерии младшие кон- тигенты детей с возрастом, через несколько лет после приобретенного искус­ственным путем иммунитета, становятся сравнительно более устойчивыми к данному заболеванию. Кроме того, дифтерийный микроб в условиях иммун­ного организма лишается своих вирулентных свойств и вследствие этого становится безвредным не только для иммунизированного, но и для окру­жающих.

О высокой эффективности прививочных мероприятий против дифтерии свидетельствуют сравнительные данные о состоянии иммунитета среди детей в допрививочный период спустя несколько десятилетий в оценке реакции Шика (рис. 40).

В результате планомерной организации противодифтерийных приви­вок с почти исчерпывающим охватом детского населения в возрасте от 6—7 месяцев до 12 лет заболеваемость дифтерией в нашей стране доведена до спорадических случаев, а местами и совершенно ликвидирована (Ленинград ■' др.). Вполне обосновано мнение о возможности полной ликвидации дифте- HiiHbix заболеваний в СССР в ближайшие 2—3 года путем активной имму­низации высококачественным очищенным адсорбированным анатоксином.

Успешно разрешена задача и по специфической профилактике коклюша, прививки против которого дают нам возможность максимально снизить заболеваемость этой инфекцией среди детей в возрасте от 6—7 месяцев до 5 лет. Одновременная иммунизация против коклюша и дифтерии путем применения комбинированной вакцины не только облегчает практическую работу; благодаря комбинированной иммунизации дети, подвергавшиеся раньше прививкам отдельно против дифтерии и отдельно против коклюша, освобождаются от частых инъекций.

Достигнутые в последнее время успехи в области изучения ряда вирус­ных заболеваний указывают на возможность осуществления специфиче­ской профилактики также эпидемического паротита и кори.

Предпринятые в течение последних лет исследовательские работы по изысканию практического метода активной иммунизации против эпи­демического паротита увенчались успехом, выразившимся в том, что были получены

два препарата — живая вакцина из аттенуированного вируса, предложенная в СССР, и инактивированная вакци­на, изученная и испытан­ная за рубежом.

Опытом на животных (обезьянах) и наблюдениями над привитыми людьми была показана профилактическая ценность как инактивирован­ной, так ц аттенуированной вакцины. В результате приме­нения живой и неживой вак­цины достигается прочный им­мунитет, ненарушаемый при его проверке высоковирулент' ным вирусом паротита. Сле­дует отметить некоторое преи­мущество аттенуированной вак­цины перед инактивирован­ной — резистентность организ­ма, вызванную вакцинацией аттенуированным вирусом, счи­тают более эффективной и про­должительной, чем резистент­ность при прививках инакти­вированной вакциной. Предло­женные против эпидемического паротита вакцины, рекомендо­

Рис. 40. Состояние массового иммунитета к дифте­рии в оценке положительных реакций Шика (в про­центах).

J — в допри в и вечном периоде (1924). По данным С. В. Кор­шуна н А. А. Спириной (Москва); 2 — спустя 22 — 24 го­да (1946—1946). По данным Ю. А, Дубовнковой’ (Москва); £ — в допривиночном периоде (1929—1931); 4 — спустя 30 — 32 года (1962—1063). По данным А. Б. Алексаняна (Ереван).

ванные пока для применения по эпидемиологическим показаниям, в последующем с изучением вопросов стабильности штамма вируса изготовляемых вакцинных пре­паратов, иммунологической и эпидемиологической эффективности войдут в число эф­фективных профилактических препаратов.

Проблема кори не может быть эффективно разрешена без ее специфи­ческой профилактики. Медицинская наука и практика по настоящее вре­мя не располагают эпидемиологически эффективными средствами воздей­ствия ни в отношении источника инфекции, ни в отношении легко соверша­емого при этой инфекции капельного способа передачи. Единственный путь, куда должны быть направлены мероприятия, могущие защитить детей и взрослых от заболевания этой инфекцией и в конечном итоге привести к ликвидации заболеваемости, это воздействие на восприимчивых лиц актив­ной иммунизацией.

Препятствием для широкого внедрения полученных против кори живых атте­нуированных вакцин является высокая их реактогенность, местами достигающая 30— 40% . C другой стороны, диктуемая практикой необходимость снижения реактогенности с помощью комбинированных вакцин, например вакцины с глобулином, не получила своего разрешения ввиду технической сложности организации комбинированных при­вивок (применение вакцины с глобулином).

В борьбе с корью за неимением метода активной иммунизации большое значение приобретает серопрофилактика. Само собой разумеется, что серо­профилактика и активная иммунизация против кори в эпидемиологическом отношении не равнозначащие мероприятия.

Пассивный иммунитет, получаемый в результате применения противокоревой сыворотки, обычно длится 3 недели, во всяком случае не более 4 недель. Несмотря на это, серопрофилактика кори имеет все же большое значение в связи с тем, что при­менением этой меры приобретается защита детей от заболевания корью в возрасте до 4 лет — наиболее уязвимых и подвергаемых опасности возрастных групп детей. Боль­шое значение применения антикоревой сыворотки (гамма-глобулин) заключается преж­де всего в борьбе с летальностью. Обеспечение своевременным введением гамма-глобу­лина на 4—5-й день инкубации детей, контактировавших с бальными корью, несом­ненно предохраняет их от заболевания; лишь изредка у привитых может наблюдаться митнгированная корь (легкое течение болезни). Высоко значение серопрофилактики кори в детских яслях и других детских учреждениях, обслуживающих детей младшего возраста.

Современная живая вакцина против гриппа, по данным А. А. Сморо- динцева и др., способна обеспечить развитие иммунитета у привитых при­мерно на половину срока, создаваемого естественным заражением патоген­ными штаммами гриппозного вируса (1—1⅛ года).

К сожалению, существующую живую вакцину используют только для иммунизации населения старше 16 лет; ее считают непригодной для школь­ных и дошкольных контингентов ввиду «возрастания ее реактогенности с понижением возраста».

Несмотря на то что специфическая профилактика гриппа научно обо­снована и в принципе она признана целенаправленным методом борьбы с этой инфекцией, проблему профилактики гриппа все же нельзя считать окончательно решенной по ряду причин, к числу которых надо отнести -еобходимость стандартизации препаратов, выпускаемых разными инсти­тутами, необходимость изучения и разработки более удачных схем приме­нения противогриппозных препаратов, дальнейшего изучения и разработ­ки методики прививок, доступных практике в отношении возможности широкого их применения с охватом детского населения, а также выясне­ния причин, вызывающих различные антигенные особенности вирусов грип­па даже внутри одного и того же серологического типа и др.

Одновременно с поисками новых вакцин с высокими иммунизирующими свойствами и рациональной методикой их применения целесообразно было 'ы направить поиски и в сторону получения эффективных антибиоти­ков, способных оказать подавляющее действие на размножение вируса гриппа.

Помимо эпидемического гриппа, вызываемого специфическими возбудителями гдпа А, В и др., в практике нередко встречаются многие, еще недостаточно изученные стрые вирусные инфекции дыхательных путей, вызываемые аденовирусами, включаю- _имн в себя 28 серологических типов, а также парагриппозными вирусами, ринови- : усами и др. Все это безусловно осложняет проблему борьбы с гриппом и другими заболеваниями дыхательных путей вирусной этиологии, различными по этиатогии, в основном сходными по своим клиническим проявлениям. Наряду с вирусным гриппом и гриппоподобными заболеваниями вирусной природы в практике часто встре- =аются так называемые острые катары верхних дыхательных путей, обычно вызывае­мые условно патогенной микрофлорой носоглотки — пневмококками, стрептококками, -алочками Афанасьева — Пфейффера и др. Острые катары верхних дыхательных гутей в практике не всегда бывает возможно отличить от гриппа, несмотря на наличие ряда отличительных признаков — клинических и эпидемиологических.

Таким образом, несмотря на распространенность гриппоподобных забо­леваний вирусной этиологии и особенно острых катаров верхних дыхатель­ных путей, инфекции эти остаются вне сферы нашего активного воздейст­вия вследствие отсутствия разработанных мер специфической профи­лактики.

Активная иммунизация должна найти свое место и в борьбе со скарла­тиной и другими инфекциями дыхательных путей.

Целесообразность и правильность направления профилактических меро­приятий в сторону воздействия на восприимчивость населения продикто­ваны, с одной стороны, характером свойственного капельным инфекциям механизма передачи и чрезмерной легкостью их распространения, с дру­гой — «тормозящим действием» фактора иммунитета, образуемого под влиянием специфической профилактики.

Комплекс противоэпидемических мероприятий, проводимых при появ­лении болезней дыхательных путей, включает также вопросы организаци­онного характера.

Инфекционные заболевания дыхательных путей подлежат обязатель­ной регистрации и учету; необходимость этого диктуют задачи оперативной противоэпидемической работы. Для срочной организации противоэпиде­мических мероприятий на медицинского работника, обнаружившего боль­ного, возложена обязанность заполнить и отослать в санитарно-эпидемиоло­гическую станцию карту экстренного извещения (учетная форма № 58) в течение 12 часов после выявления больного и установления диаг­ноза.

Кроме этой формы, во всех лечебно-профилактических учреждениях ведется «Журнал регистрации инфекционных заболеваний» (учетная форма № 60), куда заносится каждый выявленный инфекционный больной капельной инфекцией.

Для правильной организации противоэпидемических мероприятий важная роль принадлежит эпидемиологическому обследованию очагов инфекций, как правило, производимому врачом. Меру эту проводят с уче­том характера заболевания и она помогает выявить причины (источники) возникновения и распространения инфекций, одновременно указывая возможные пути и методы организации противоэпидемических меропри­ятий.

В борьбе с инфекциями дыхательных путей существенное значение имеет систематически проводимый клинико-эпидемиологический анализ забо­леваемости; он помогает изучить в территориальном разрезе (по отдель­ным населенным пунктам, поликлиникам, врачебным и фельдшерским участ­кам) показатели заболеваемости, смертности и летальности, возрастную структуру заболевших, данные об источниках инфекции и факторах пере­дачи инфекции и многие другие важные стороны эпидемиологии капельных инфекций.

Из других мероприятий против капельных инфекций, являющихся преимущественно «детскими», следует отметить необходимость постоянной работы в детских коллективах в направлении систематической организации мероприятий, относящихся к организации прививок, выявлению носителей, санитарной пропаганде, а также установлению постоянной связи между медицинскими учреждениями — между лечебно-профилактическими, детски­ми учреждениями и санитарно-эпидемиологической станцией.

Эпидемиолог санитарно-эпидемиологической станции (совместно с педи­атром) не только оперативно помогает, организует и руководит работой педиатрических и лечебно-профилактических учреждений по своевремен­ному проведению прививок с надлежащим охватом детей, планированию мероприятий, основанных на анализе заболеваемости и летальности, и осу­ществлению мероприятий по предупреждению возможности возникновения эпидемических вспышек, но и проверяет (контролирует) и несет ответствен­ность за успешное выполнение всего комплекса противоэпидемических меро­приятий на территории, обслуживаемой санитарно-эпидемиологической станцией.