Эндоскопия верхних дыхательных путей

Новообразования верхних дыхательных путей у детей являются недо­статочно изученными заболеваниями, у большинства из них лечение начи­нается на III-IV стадиях заболевания. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей являются высокочувствительными к лекарственному, лучевому и химиолучевому методам лечения, основной причиной неудов­летворительных результатов является их поздняя диагностика.

Показания к эндоскопическому исследованию верхних дыхательных путей

• При подозрении на опухоль верхних дыхательных путей.

• Для дифференциальной диагностики предопухолевой и опухолевой па­тологии.

• При наличии метастазов в лимфатических узлах шеи из невыявленного первичного очага.

• При наличии опухоли для уточнения границ распространения процесса и взятия материала для морфологического исследования.

• При подозрении на лимфому периферических лимфатических узлов и/ или ЖКТ для выявления поражения лимфосаркомой глоточного кольца Вальдейера.

• Для оценки эффективности в процессе лучевого или химиолучевого ле­чения.

• Для оценки результатов по окончанию лечения больного.

• В процессе эндоскопического мониторинга после излечения больного.

• Противопоказаний к выполнению эндоскопического исследования вер­хних дыхательных путей практически не существует.

Новообразования полости носа. Симптомы заболевания зависят от локализации опухоли в полости носа, формы роста, распространенности процесса и сопутствующего реактивного воспаления окружающих тканей. Новообразования, расположенные на нижней и средней носовых раковинах, обычно довольно рано вызывают нарушения носового дыхания и дренажной функции в отличие от опухоли, локализующейся в верхних отделах.

Клиническая картина злокачественных опухолей полости носа у детей от­личается от таковой у взрослых более ранним появлением местных первич­ных признаков, что обусловлено более узкими по сравнению со взрослыми носовыми ходами.

При опухолях придаточных пазух носа и верхней челюсти течение забо­левания длительное время проходит под маской синуситов, в связи с чем про­

водится противовоспалительная терапия с включением физиотерапевтиче­ских процедур.

Болевой синдром встречается при поражении верхней челюсти, клеток ре­шетчатого лабиринта и, особенно, распространении опухоли на основную пазу­ху и орбиту. Отмечаются боли различной интенсивности, иногда наблюдаются головные боли, гипертензионный синдром и черепно-мозговые расстройства.

Рост опухоли полости носа, клеток решетчатого лабиринта в сторону ор­биты у детей довольно быстро вызывает офтальмологические расстройст­ва, к которым относятся слезотечение, светобоязнь, ограничение подвижно­сти и смещение глазного яблока. У детей злокачественные опухоли, особенно саркомы, в полости носа, придаточных пазухах и костей лицевого скеле­та, довольно быстро распространяются на соседние области, вызывают де­формацию лица, альвеолярного отростка верхней челюсти, что приводит к расшатыванию зубов, деструкции твердого неба, орбиты.

При распространении опухоли в носо- или ротоглотку может появиться гнусавость, снижение слуха.

Осмотр полости носа начинается с передней риноскопии. Преддверие по­лости носа — это наиболее широкая часть. В этой области кожа переходит в слизистую оболочку. В норме слизистая оболочка полости носа гладкая, бле­стящая, плотная, розового цвета. Особое значение следует уделять осмотру среднего носового хода и полулунной щели при подозрении на воспалитель­ный или опухолевый процесс придаточных пазух носа. При этих заболевани­ях определяются патологическое отделяемое, опухолевые разрастания или инфильтрация слизистой оболочки.

При задней риноскопии осмотр производится через хоаны. В просвете хо­рошо видны задние концы носовых раковин. В норме они покрыты блестя­щей гладкой оболочкой розового цвета.

Доброкачественные опухоли полости носа. К наиболее часто встре­чаемым доброкачественным новообразованиям относятся сосудистые опу­холи, полипы и папилломы.

Ангиома (гемангиома) — сосудистая опухоль, чаще всего располагается на носовой перегородке или на нижних носовых раковинах, служит источ­ником частых носовых кровотечений. Встречающийся в передней части но­совой перегородки так называемый кровоточащий полип является большей частью не чистой ангиомой, а ангиофибромой. Кровоточащие полипы хря­щевого отдела носовой перегородки имеют красный цвет, округлую форму, гладкую поверхность. Этот вид ангиомы подлежит внутриносовому ради­кальному удалению путем резекции соответствующего участка носовой пе­регородки или путем электрокоагуляции.

Ангиофиброма в полости носа встречается значительно реже, чем в носо­глотке, локализуется в задних отделах и, достигая значительных размеров, пролабирует в просвет носоглотки. Имеет характерную эндоскопическую картину: экзофитное бугристое образование насыщенного красного цвета с участками сероватого и багрового цвета, покрытое слизистой оболочкой с

выраженными расширенными сосудами. При взятии биопсии отмечается по­вышенная кровоточивость. Опухоль обладает деструирующим ростом и мо­жет прорастать в придаточные пазухи, глазницу и полость черепа.

Полипы полости носа — доброкачественные новообразования, которые возникают в результате отека и разрастания ограниченных участков слизи­стой оболочки полости носа и придаточных пазух.

Однажды образовавшись, полипы начинают расти, и через определенное время грозди полипов приводят к затруднению носового дыхания и наруше­нию обоняния. Полипы полости носа представляют собой полупрозрачные экзофитные образования, мягкой консистенции, покрытые слизистой обо­лочкой розового или розово-красного цвета (рис. 4.1).

Основной локализацией полипов является верхний и средний (рис. 4.2) носовые ходы.

Хоанальный полип является особой клинической формой полипов поло­сти носа и проявлением полипозно-кистозного гайморита.

Папиллома чаще всего локализуется на нижних носовых раковинах или носовой перегородке. Небольшие папилломы полости носа могут быть слу­чайной находкой при передней риноскопии. Это образования округлой формы, розового, белесо-розового или розово-серого цвета, размерами от нескольких миллиметров до 1 см, легко кровоточат при контакте. Встреча­ются в виде множественных разрастаний, которые заполняют просвет но­сового хода. Окружающая слизистая оболочка не изменена. Поверхность па­пилломы может быть покрыта роговым налетом белесого цвета. Папиллома растет относительно медленно, часто рецидивирует после удаления. Упор­ное рецидивирование, появление инфильтрации окружающей слизистой оболочки и/или костной деструкции свидетельствует о малигнизации па­пилломы. Несмотря на характерную эндоскопическую картину, окончатель­ный диагноз устанавливается только после гистологического исследования.

Злокачественные опухоли полости носа. Среди опухолей полости носа основную группу составляют больные эстезионейробластомой.

Эстезионейробластома — злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток обонятельного нейроэпителия; локализуется в стенках полости носа, носовой части глотки и в решетчатом лабиринте (рис. 4.3,4.4).

Визуальная эндоскопическая картина характеризуется наличием округло­го или вытянутого образования с гладкой поверхностью, расположенного в верхнем отделе полости носа. Цвет опухоли варьирует от бледно-розового до синевато-серого, иногда багрового. В половине случаев отмечается нали­чие эрозированного участка с плотным белым налетом. Консистенция опу­холи при инструментальной пальпации тугоэластическая. Опухоль обладает деструирующим ростом. Окружающая слизистая оболочка гиперемирована, пастозна, инфильтрирована. Риноскопия позволяет не только распознать на­личие опухоли в полости носа, но и определить границы распространения и переход на носоглотку.

ки состояния придаточных пазух носа и костей лицевого скелета необходи­мо рентгенологическое исследование.

Рабдомиосаркома полости носа встречается преимущественно в детском или юношеском возрасте и является второй по частоте злокачественной опу­холью данной локализации у детей. При этом наблюдается деформация носа, сужение просвета преддверия и полости носа. Со стороны преддверия по­лости носа определяется выбухание тугоэластической консистенции, без четких границ. Поверхность опухоли бугристая, цвет белесовато-серый, ту­склый, может быть изъязвление опухоли с некротическим налетом, харак­терны плотная или плотноэластическая консистенция. При биопсии крово­точивость отсутствует.

По макроскопической картине PMC отличается от рака, который по срав­нению со взрослыми у детей встречается редко. К отличительным призна­кам PMC относятся белесовато-серый цвет, плотная консистенция, отсутст­вие кровоточивости при биопсии, большая вероятность поражения мягкого неба. У детей встречается преимущественно эмбриональная PMC.

Рак слизистой оболочки полости носа встречается редко. Опухоль имеет вид бугристых опухолевых разрастаний насыщенного красного цвета с ин­фильтрацией окружающих тканей. На поверхности опухоли определяются серозные или гнойно-серозные корочки. Поверхность опухоли может быть изъязвлена и частично прикрыта некротическим налетом.

Новообразования носоглотки. Носоглотка занимает первое место по числу поражения злокачественными новообразованиями среди всех локали­заций ЛОР-органов и составляет 25-30% солидных опухолей верхних дыха­тельных путей.

Носоглотка у детей занимает особое положение, как по частоте и разноо­бразию злокачественных опухолей, так и по труднодоступности для прове­дения обычной зеркальной фарингоскопии. Другой важной особенностью этого отдела верхних дыхательных путей у детей является выраженная ги­пертрофия глоточной миндалины — аденоиды, которую необходимо диффе­ренцировать с опухолевой патологией, особенно с лимфомой.

Основная патология, выявленная в носоглотке у детей, — лимфома. Среди солидных опухолей преобладает рак носоглотки.

Рак носоглотки чаще всего характеризуется экзофитной формой роста. Реже встречаются опухоли с эндофитной и смешанной формами роста. По­верхность экзофитной опухоли всегда бугристая, цвет розовый с различной степенью интенсивности, иногда подчеркнут сосудистый рисунок (рис. 4.5). При изъязвлении поверхности опухоли дно язвы бугристое, темно-красно­го цвета, местами покрыто серым некротическим не снимающимся налетом (рис. 4.6). Края язвы подрыты и окружены бугристыми разрастаниями. Кон­систенция раковой опухоли может быть различной, характерным признаком является кровоточивость при биопсии.

Основной локализацией опухоли в полости носоглотки является свод с распространением на одну из боковых стенок. При далеко зашедших процес-

сах опухоль может поражать все стенки носоглотки, распространяться на по­лость носа и ротоглотку.

Эндофитные формы роста рака носоглотки особенно трудны для диагно­стики. Для эндофитных форм рака носоглотки характерна локализация в об­ласти боковых стенок, в передней трети свода носоглотки и в месте соедине­ния сошника и свода носоглотки.

Эндофитные формы обычно представлены в виде плоского несколько вы­бухающего инфильтрата небольших размеров без нарушения целостности слизистой оболочки (рис. 4.7-4∙9)∙ По окраске плоский инфильтрирующий рак почти не отличается от окружающей слизистой оболочки. Плоские эндо­фитные формы крайне трудны для диагностики даже с помощью эндоскопи­ческого осмотра, поэтому для морфологического исследования необходимо брать материал из каждого подозрительного участка.

Смешанные формы роста рака носоглотки чаще исходят из задней стен­ки или свода (рис. 4.10). В опухолевый процесс обычно вовлекаются несколь­ко стенок, т. е. границы распространенности значительно больше, чем в двух предыдущих формах роста. Эти опухоли имеют более интенсивную окраску или представлены язвой с мелкобугристым дном и крупными бугристыми разрастаниями по краям.

Рабдомиосаркома носоглотки является наиболее часто встречаемой опу­холью среди всех отделов верхних дыхательных путей. Пик заболеваемости приходится на 4-7 и 11-15 лет.

Рабдомиосаркома имеет вид экзофитной опухоли с крупнобугристой по­верхностью, белесовато-розового цвета. Консистенция опухоли плотная, при инструментальной пальпации не кровоточит. Наиболее частой локали­зацией PMC в носоглотке является область мягкого неба с распространением на прилегающие стенки, главным образом, одну из боковых. Рабдомиосарко­ма может распространяться на полость носа и ротоглотку. Крайне редко от­мечается изъязвление на отдельном участке. При биопсии опухоли кровото­чивости практически не отмечается.

Эстезионейробластома —опухоль, не характерная для носоглотки, в основ­ном встречается в полости носа. При локализации в носоглотке поражает пе­редний отдел, локализуется в прехоанальной области или передней трети свода. Визуальная картина такая же, как и при локализации в полости носа.

Доброкачественные опухоли носоглотки. Доброкачественные опу­холи носоглотки у детей довольно однородны по своей патогенетической принадлежности. Юношеская ангиофиброма является самой распространен­ной доброкачественной опухолью этой локализации. Опухоль построена из плотной соединительной ткани, содержит большое количество эластиче­ских волокон и кровеносных сосудов (рис. 4.11). Встречается обычно у юно­шей в период полового созревания.

Как правило, ангиофиброма диагностируется при достижении больших размеров, когда опухоль выполняет большую часть или весь просвет носо­глотки, распространяясь в полость носа или ротоглотку. Опухоль исходит из

свода носоглотки, имеет вид экзофитного образования, покрытого гладкой и блестящей слизистой оболочкой розового цвета с выраженным сосудистым рисунком. При взятии биопсии отмечается значительное и продолжительное кровотечение из опухоли.

Фиброма и хондрома имеют схожую между собой картину. Преимущест­венная локализация — задний угол и задняя стенка, имеют вид эндофитно­го образования, покрытого блестящей, гладкой слизистой оболочкой. После взятия биопсии отмечается незначительная кровоточивость.

Из неопухолевой патологии в основном приходится встречаться с адено­идными вегетациями, представляющими собой гипертрофию глоточной миндалины.

По визуальной эндоскопической картине выделяют четыре макроскопи­ческих типа.

I тип. Характерны утолщенные складки глоточной миндалины, располо­женные симметрично в области свода носоглотки или в области свода и зад­ней стенки, складки могут прикрывать хоаны на ¹∕₃, реже на²∕₃просвета. Осо­бенностью этого типа аденоидов является то, что они никогда не занимают весь объем полости носоглотки и не закрывают хоаны полностью.

IIтип. Складки миндалины расположены на подушкообразном утолщении мягких тканей. Складки всегда симметричные, поверхность гладкая, цвет ро­зовый или бледно-розовый, консистенция мягко эластическая. Такие аденои­ды прикрывают хоаны на ¾ или закрывают полностью.

III тип. Характерно диффузное утолщение мягких тканей свода и задней стенки носоглотки с бугристой поверхностью, цвет бледно-розовый, конси­стенция мягкая или мягко эластическая, полностью закрывают просвет хоан.

IV тип. Представлен одиночными или множественными узлами с гладкой поверхностью, прикрывающими хоаны на ¹∕₃или ²∕₃просвета.

Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике по макроско­пической картине представляют аденоиды последних трех типов. Диффе­ренциально-диагностические критерии аденоидов и лимфомы носоглотки представлены ниже.

Новообразования ротоглотки. Область ротоглотки у детей считает­ся наиболее доступным для визуального осмотра отделом верхних дыхатель­ных путей. Опухолевое поражение ротоглотки встречается реже, чем ново­образования носоглотки.

Крупные скопления лимфоидной ткани в ротоглотке обусловливают раз­нообразие гистологических структур новообразований ротоглотки и созда­ют значительные трудности для морфологической дифференцировки гисто- генетической принадлежности недифференцированных опухолей.

Наиболее частой патологией среди злокачественных опухолей рото­глотки является лимфома небных миндалин. Рабдомиосаркома — вторая по частоте поражения злокачественная опухоль ротоглотки у детей. Пик заболева­емости приходится на 4-7 и 11-15 лет. Основной локализацией является боко­вая стенка ротоглотки. Экзофитная форма роста характерна для PMC в детском

возрасте. Поверхность опухоли крупнобугристая, тусклая. Цвет опухоли варьи­рует от ярко-красного до белесовато-серого. Сосудистый рисунок не выражен. При пальпации опухоль имеет плотную или тугоэластическую консистенцию.

Из доброкачественных новообразований в ротоглотке встреча­ются: папиллома, папилломатоз, гемангиома, ангиома, лимфангиома и опу­холи парафарингеальной локализации, вызывающие вторичные изменения со стороны ротоглотки.

Из неопухолевой патологии наиболее часто встречается гипертрофия не­бных миндалин.

Для гипертрофии характерно диффузное, равномерное увеличение мин­далины. Консистенция миндалин мягкая или эластическая. В трети наблю­дений отмечается изолированная гипертрофия небных миндалин. В осталь­ных случаях встречается гипертрофия нескольких миндалин глоточного кольца. Наиболее часто имеет место сочетание гипертрофии небных и гло­точной миндалин.

Одиночная гипертрофия язычной миндалины в детском возрасте в отли­чие от взрослых не наблюдается.

Сходство визуальных картин при лимфоме и гипертрофии миндалин гло­точного кольца не позволяет быть абсолютно уверенным в постановке диаг­ноза только на основании осмотра. Поэтому во всех случаях производится биопсия миндалин.

Опухолевое поражение гортани в детском возрасте встречается крайне редко. Из злокачественных опухолей наблюдается PMC вестибулярного отде­ла гортани.

Рабдомиосаркома встречается в возрасте 7-9 лет, локализуется в области черпалонадгортанных складок. Эндоскопическая картина характеризуется наличием бугристого подслизистого образования. Слизистая оболочка бле­стящая, насыщенного красноватого цвета. Движения в области пораженной черпалонадгортанной складки ограничены. Для верификации диагноза вы­полняется лестничная биопсия или пункция.

Папиллома — наиболее часто наблюдаемая доброкачественная эпители­альная опухоль гортани. Клинически выделяют два основных типа плоско­клеточной папилломы: ювенильный тип, обычно в виде множественных образований (папилломатоз), и плоскоклеточные папилломы у взрослых, чаще одиночные.

Папилломы у детей располагаются чаще всего в области голосовых скла­док (рис. 4.12). При прогрессировании заболевания папилломы распростра­няются за пределы голосовых складок, поражая вестибулярный, подскладоч­ный отделы гортани и трахею (рис. 4.13-4.15). После удаления папилломы склонны к частому рецидивированию. В некоторых случаях с наступлением половой зрелости может наступить спонтанное самоизлечение.

Папилломы гортани появляются в любом возрасте, но чаще всего первые признаки опухоли возникают в возрасте моложе 5 лет, обычно па 2-м году жизни. Начальным симптомом является охриплость, которая постепенно пе-

реходит в афонию. По мере сужения просвета гортани возникают явления прогрессирующего стеноза дыхательных путей.

При эндоскопическом осмотре папилломы гортани имеют характерный внешний вид. Определяется неровная мелкозернистая или мелкодольчатая поверхность опухоли. Папилломатозные разрастания внешне напоминают цветную капусту. Цвет их бледно-розовый с сероватым оттенком. Ювениль­ные папилломы обычно очень рыхлые и легко кровоточат при контакте.

Ларингоскопия позволяет выявить функциональные нарушения гортани в детской практике.

Парезы и параличи периферического происхождения могут быть выз­ваны разнообразными факторами. В детской онкологии они обусловлены в первую очередь РЩЖ, лимфомами средостения, метастазами и солидными опухолями средостения, метастазами в лимфатические узлы шеи. Парезы и параличи возвратного нерва могут возникнуть после хирургических вмеша­тельств на шее, органах грудной полости, трахее и пищеводе. При этом парез может наступить в результате нарушения питания нерва во время хирурги­ческого вмешательства, что нередко наблюдается при операциях на щито­видной железе. Парез гортани может быть временным, при сохранении воз­вратного нерва, но при его пересечении наступает стойкий паралич. В связи с этим все дети перед и после хирургического вмешательства на щитовидной железе обязательно должны быть осмотрены эндоскопически. Хорошая пе­реносимость эндоскопического исследования служит основанием для ре­комендации его применения при динамическом контроле эффективности логовосстановительной терапии, обеспечивающей восстановление дыха­тельной и голосовой функции в послеоперационном периоде.

Высокая разрешающая способность эндоскопического метода в детской онкологии может использоваться, также как и у взрослых, с целью оценки эф­фективности проводимой терапии, а также для выявления реактивных изме­нений верхних дыхательных путей при использовании ЛТ на область голо­вы и шеи.

Лимфаденоидное глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера. Кольцо Пи­рогова- -Вальдейера образовано подслизистыми скоплениями лимфоид­ной ткани глотки. Крупные скопления образуют миндалины. Наиболее круп­ные — небные миндалины (I и II) — располагаются между небными дужками. По своей форме они похожи на миндаль, что и послужило их названию. В сво­де носоглотки находится глоточная (III) миндалина, на корне языка — языч­ная (IV) миндалина. Скопления лимфоидной ткани вблизи устьев слуховых труб называются трубными миндалинами (V и VI). В области вестибулярного отдела гортани подслизисто расположены скопления лимфоидной ткани, ко­торые образуют гортанную (VII) миндалину.

Мелкие подслизистые скопления лимфоидной ткани, разбросанные па задней стенке ротоглотки, носят название фолликул, более крупные — гра­нул. На боковых стенках ротоглотки иногда выделяются валикообразные вы­ступы лимфоидной ткани, называемые боковыми валиками.

Все эти скопления образуют глоточное кольцо Пирогова—Вальдейера, ко­торое является частью единой периферической лимфаденоидной системы.

Наиболее частой онкологической патологией, первично поражающей гло­точное кольцо, является НХЛ, которая рассматривается как самостоятельная клинико-морфологическая форма.

Выделяют следующие макроскопические формы НХЛ глоточного кольца.

I. Энфитная форма роста.

Плоская.

Выбухающая:

а) без изъязвления;

б) с изъязвлением.

II. Экзофтная форма роста:

а) без изъязвления;

б) с изъязвлением.

Лимфома глоточной миндалины встречается чаще, чем в других миндали­нах глоточного кольца. Макроскопически лимфомы глоточной миндалины у детей отличаются большим разнообразием (рис. 4.16-4.18).

Эндофитная форма роста лимфомы — наиболее распространенный ва­риант, что связано с генезом развития лимфомы из подслизистого скопле­ния лимфоидной ткани. Во всех случаях это увеличенная носоглоточная миндалина. Из-за подслизистого роста опухоли лимфома по внешним при­знакам напоминает аденоиды у детей. Чаще наблюдается опухоль в виде утолщения мягких тканей свода носоглотки со складчатой, дольчатой по­верхностью. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, приобретает се­ровато-розовый оттенок, рыхлая, блестящая. Поражение слизистой обо­лочки является следующим этапом развития лимфомы, и тогда появляется шероховатость и тусклость поверхности. Аденоидные складки утолщены, основание их инфильтрировано. При рассмотрении с небольшого расстоя­ния поверхность их слегка бугристая. По консистенции опухоль мягко эла­стическая или эластическая. Особенностью лимфом при биопсии является незначительная кровоточивость, материал получается больше браншей би­опсийных щипцов.

Эрозий и изъязвлений слизистой оболочки у данного вида лимфом не на­блюдается.

При выбухающей форме отмечается увеличение глоточной миндалины (до III-IV ст), которая пролабирует в просвет носоглотки. Складки инфиль­трированы и собраны в виде узла, что иногда бывает при аденоидах носоглот­ки. Поверхность опухоли гладкая или плоскобугристая, имеет бледно-розо­вый цвет с сероватым оттенком. Слизистая оболочка как бы растянута, имеет ячеистый вид, тусклая. При инструментальной пальпации опухоль имеет бо­лее плотную консистенцию, чем эндофитная форма лимфомы носоглотки.

Экзофитная форма роста — редко встречающийся вид лимфом носоглот­ки. Опухоль имеет вид округлого экзофитного единичного образования или состоящего из двух опухолевых образований (рис. 4.19). Слизистая оболочка,

покрывающая опухоль, серо-розового цвета, выглядит гладкой, резко растя­нутой и истонченной.

На поверхности опухоли могут встречаться эрозированные участки сли­зистой оболочки, обычно без налетов или с налетом, который можно снять путем аспирации. При инструментальной пальпации опухоль тугоэластич­ной консистенции. Эту форму роста лимфомы, особенно при наличии изъ­язвленных участков слизистой оболочки (рис. 4.20), по визуальной картине сложно отличить от рака носоглотки.

Лимфома трубной миндалины у детей во всех наблюдениях сочетает­ся с лимфомой глоточной миндалины и во всех случаях имеет эндофитную форму роста без изъязвления. При эндоскопическом исследовании боковых стенок носоглотки наряду с выявленной патологией в своде определяется подслизистый инфильтрат в розенмюллеровской ямке, который распростра­няется на трубный валик (рис. 4.21). Устье слуховой трубы сужено, что вызы­вает явления евстахеита и жалобы на понижение слуха и заложенность уха. Трубный валик плохо дифференцируется на боковой стенке носоглотки. По­верхность опухолевого инфильтрата выглядит неровной, консистенция ту­гоэластическая. Слизистая оболочка серовато-розового цвета, при плоской форме — блестящая, при выбухающей — тусклая, шероховатая.

Сочетанное поражение трубной миндалины может быть одно- и двусто­ронним и распознается только при эндоскопическом исследовании.

Лимфома небной миндалины является основной опухолевой патологией ротоглотки в детской клинике (рис. 4.22-4.23). Небные миндалины могут быть увеличены незначительно, но чаще наблюдается существенное увеличение миндалин, когда опухоль достигает средней линии глотки и даже переходит за ее пределы. Миндалина диффузно увеличена, поверхность бугристая. Слизи­стая оболочка приобретает серовато-розовый оттенок, шероховатость, отсут­ствует блеск, характерный для нормальной слизистой оболочки. Консистенция тугоэластическая. Иногда миндалина достигает больших размеров и перекры­вает просвет ротоглотки. В этих случаях слизистая оболочка резко истончает­ся. Чередуются участки синего и багрового цвета, что свидетельствует о кро­воизлиянии и некрозе внутри миндалины. При преимущественном поражении нижнего полюса миндалины он спускается и достигает надгортанника.

Поражение небных миндалин наблюдается как одностороннее, так и дву­стороннее. В последнем случае трудно дифференцировать с гипертрофией небных миндалин.

Поражение лимфомой язычной и гортанной миндалин у детей не наблю­дается.

В большинстве наблюдений определяется поражение лимфомой одной из миндалин глоточного кольца. Среди сочетанного поражения нескольких миндалин глоточного кольца чаще всего встречается поражение глоточной и небных миндалин, затем трубной и глоточной. Знание распространенности опухолевого процесса в пределах глоточного кольца необходимо при выборе тактики лечения, оценке эффективности проводимой терапии, так как per-

рессия лимфомы происходит неравномерно в различных миндалинах. Наи­более чувствительными к лечению являются небные миндалины.

Изменения, описанные выше и характерные для лимфом, устанавливаются у детей только при фиброскопическом исследовании. Зеркальным методом распознается только экзофитная форма роста опухоли преимущественно в небных миндалинах.

Дифференциально-диагностические признаки лимфом глоточного коль­ца. В результате анализа эндоскопических проявлений у 117 больных НХЛ с поражением миндалин глоточного кольца и у 85 с гипертрофией миндалин глоточного кольца разработаны дифференциально-диагностические крите­рии, позволяющие врачам-эндоскопистам с большей уверенностью высказы­ваться об истинном характере патологического состояния.

Основными признаками, обнаруживаемыми при эндоскопическом иссле­довании и позволяющими с большей определенностью высказаться о харак­тере патологического процесса при возникновении дифференциально-ди­агностических затруднений между НХЛ и гипертрофией лимфоидной ткани глоточного кольца (табл. 4.3), являются:

• изолированное поражение одной из парных (небной, трубной) минда­лин либо сочетанное поражение одной из них с другими миндалинами глоточного кольца; характерно для НХЛ, нехарактерно для гипертрофии миндалин;

• вовлечение в патологический процесс соседних с миндалиной анатоми­ческих структур (передней и задней дужек, трубного валика и др.); харак­терно для НХЛ, нехарактерно для гипертрофии миндалин;

• наличие изъязвления миндалины; характерно для НХЛ, нехарактерно для гипертрофии миндалин;

• серая или серо-розовая окраска поверхности миндалины характерна для НХЛ, нехарактерна для гипертрофии миндалин;

• ярко-красная окраска поверхности миндалины; характерна для одной из частных форм проявления гипертрофии миндалин — аденоидита, неха­рактерна для НХЛ;

• тусклая поверхность миндалин нередко наблюдается при НХЛ, нехарак­терна для гипертрофии миндалин;

• бугристая поверхность миндалины; характерна для НХЛ, нехарактерна для гипертрофии миндалин;

• гладкая поверхность миндалин более характерна для гипертрофии мин­далин, менее — для НХЛ;

• кровоточивость при инструментальной пальпации нехарактерна для НХЛ, характерна для острых и хронических аденоидитов, как частного проявления гипертрофии миндалин;

• фрагментация ткани миндалины во время эндоскопической биопсии, ха­рактеризующаяся получением фрагмента ткани, превышающего по свое­му объему объем браншей биопсийных щипцов, характерна для НХЛ, не­характерна для гипертрофии миндалин;

• сопутствующая гиперплазия лимфоидных фолликулов слизистой обо­лочки задней стенки глотки характерна для гипертрофии миндалин как частное проявление гипертрофии лимфоидной ткани глоточного кольца, нехарактерна для НХЛ.

Таблица 4.3. Эндоскопические дифференциально-диагностические критерии неходжкинских лимфом и гипертрофии лимфоидной ткани глоточного кольца (1 — характерно; 2 — менее характерно;

3 — нехарактерно)

Тем не менее окончательная идентификация патологического состояния должна основываться на результатах комплексной диагностики, решающее значение в которой имеет морфоиммунологический метод исследования.