ВРЕМЕННОЕ УКОРЕНЕНИЕ ХОЛЕРЫ ЭЛЬ-ТОР И СОХРАНЕНИЕ ЕЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ В МЕЖЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЕЗОН

Как свидетельствуют данные, представленные в предыду­щем разделе, с 1965 по 1990 г. эпидемические осложнения по холере (наличие больных и вибриононосителей) были отме­чены на 102 административных территориях СССР —в 140 городах и в сотнях сельских населенных пунктах.

Столь длительное время, на протяжении которого регист­рировались случаи инфицирования холерой, явилось своеоб­разным поводом для утверждения, что на некоторых админи­стративных территориях СССР сформировались эндемичные очаги холеры Эль-Тор. Однако следует отметить, что даже само понятие «эндемичность холеры» и ее критерии еще не получили однозначного толкования. Так, например, эндемич­ность холеры устанавливали по выявлению больных на протя­жении не менее 5 лет подряд, обнаружению 5,0% инфициро­ванных лиц среди контактировавших с семьями заболевших и не менее 1,0% инфицированного населения на пораженной 8-3193 ИЗ

территории [Witjansono et al., 1979]. А.С.Марамович и А.Ф. Пи­нигин (1992) очагом, эндемическим по холере, считают оп­ределенную часть селитебной территории, к которой постоян­но приурочены заболевания людей.

Существенные коррективы в приведенные высказывания внесли Э.А. Москвитина, Ю.М. Ломов, Э.Г. Усенко и др. (1992), утверждающие, что для того, «чтобы территория стала энде­мичной, холерный вибрион должен приобрести признаки, свойственные биологическому статусу эндемика». Это положе­ние подтверждено Л.С.Подосинниковой (1993), установившей, что даже локальные вспышки холеры связаны с реализацией патогенных свойств возбудителя, характеризующегося нали­чием гена, контролирующего токсинообразование, и отсут­ствием гемолитической активности.

Характеризуя эндемичность холеры Эль-Тор и условия, необходимые для формирования эндемических очагов, нельзя не остановиться и на таких вопросах, как экология вибрионов Эль-Тор, климатогеографическая характеристика и социаль­но-экономические условия. Говоря об экологии вибрионов, мы имеем в виду изменение их свойств, в том числе утрату вирулентности и гена, контролирующего синтез холерного токсина, при попадании в воду поверхностных водоемов под воздействием различных экологических факторов. Такие изме­нения могут происходить вне эпидемических вспышек холеры и, следовательно, постоянной интенсивной контаминации вирулентными, токсигенными холерными вибрионами водо­емов, что отмечается именно на эндемичных территориях или при возникновении вспышек холеры. Не случайно атоксиген- ные вибрионы Эль-Тор обнаруживали, как правило, при спорадических случаях заболевания холерой или вибриононо- сительства. Случаи инфицирования людей атоксигенными вибрионами Эль-Тор имели место в регионах с широкой циркуляцией таких вибрионов в объектах окружающей среды. Эпидемического распространения заболеваний холерой, выз­ванных vct'-штаммами вибрионов Эль-Тор, не зарегистриро­вано [Подосинникова Л.C., 1993].

Климатогеографические условия могут влиять на длитель­ность эпидемического сезона, а также на сохранение холер­ных вибрионов в воде поверхностных водоемов.

Наконец, социально-экономические условия жизни насе­ления являются определяющими в плане оказания влияния на циркуляцию токсигенных вирулентных штаммов вибрионов Эль-Тор путем пассирования через организм людей, на за­

грязнение хозяйственно-бытовыми стоками поверхностных водоемов, на подключение всех возможных факторов переда­чи возбудителя.

Если с перечисленных позиций рассматривать эндемич- ность территорий по холере Эль-Тор, то к таким территориям можно отнести Индонезию, где в период с 1961 по 1990 г. только в 1965 г. не было зарегистрировано заболеваний холе­рой, а в общей сложности за 29 лет было сообщено о 353 006 больных холерой в этой стране. Во Вьетнаме насчиты­вается 23 года, неблагополучных по холере Эль-Тор (42 921 больной), в Таиланде — также 23 года (31 992 больных), на Филиппинах за 23 года сообщено о 62 470 больных. А.Ю. Пар­фенов, Э.А. Москвитина и Н.Г. Иванова (1992) к эндемичным по холере странам Азии, помимо перечисленных, причисля­ют также Бангладеш, Непал, Шри-Ланку, Бирму, Малайзию, Сингапур. По их данным, на эндемичные территории, вместе с Индией, приходится 95,1% всех случаев заболевания холе­рой в азиатском регионе. После 1970 г. вторичные эндемичес­кие очаги холеры Эль-Тор сформировались на африканском континенте — в Бурунди, Кении, Мозамбике и Танзании [Киреев Ю.Г., Москвитина Э.А., Иванова Н.Г., 1992].

Если учесть, что в публикуемых сводках ВОЗ учитываются лишь случаи заболевания холерой, подтвержденные бактери­ологически, и совершенно не принимаются в расчет случаи вибриононосительства, то, следует полагать, фактическое распространение холеры на азиатском и африканском конти­нентах на самом деле значительно масштабнее, чем это сле­дует из сводок ВОЗ.

В эндемичных странах холера регистрируется практически ежегодно, правда, не всегда непрерывно, с характерными сезонными подъемами.

холерными вибрионами, низкая санитарная культура, а зача­стую религиозные предрассудки и местные обычаи значитель­но осложняют борьбу с холерой [Козлов И.M., 1976; Velimorovic В. et al., 1975; Kumasawa N.H., Takai R., 1985; Nazir М. et al., 1985, и др.]. К этому следует добавить, что в постоянно загрязняемых, сильно заиленных реках с постоян­ной температурой воды выше 20 ^oC создаются исключительно благоприятные условия для длительной персистенции холер­ных вибрионов.

В Таиланде в описанных выше условиях, а они в основном идентичны для всех эндемичных по холере стран, циркуляция холерных вибрионов среди населения может продолжаться длительное время [Samahan A. et al., 1978]. Анализ данных, приводимых в публикациях, посвященных этому вопросу, дает основание полагать, что фактически такая циркуляция в эн­демичных зонах происходит непрерывно.

Рассмотрим сложившуюся эпидемическую обстановку по холере Эль-Тор после 1965 г. в СССР с указанных позиций и подходов к определению и характеристике эндемичности хо­леры.

Наибольшая продолжительность эпидемических вспышек отмечалась в Узбекской ССР. Инфицирование людей холерой было выявлено на 47 административных территориях Узбек­ской CCP (1 автономной республике, 10 областях, 14 городах и 22 сельских районах), при этом вновь возникавшие очаги с единичными случаями обнаружения больных или вибрионо- носителей зачастую были связаны с новыми завозами инфек­ции из-за пределов республики. За 21 год были зарегистриро­ваны 661 случай заболевания холерой и 189 случаев вибрио- ноносительства; 76,8% всех инфицированных приходилось на вспышку 1965 г., при этом больные и вибриононосители, помимо 2 основных очагов в Каракалпакской ACCP и Хорез­мской области, были выявлены еще в 3 областях республики (Сырдарьинской, Ташкентской и Бухарской). В последующие годы по 10—14 случаев заболевания холерой было зарегистри­ровано только в 1982, 1988, 1989 гг. В отдельные годы (1972, 1976, 1977, 1981) было выявлено от 1 до 3 вибриононосите- лей, а в 1971, 1973, 1974, 1978, 1980 гг. вообще не было зарегистрировано ни одного случая инфицирования.

Все возникшие после 1965 г. локальные очаги холеры бла­годаря принятым противоэпидемическим мерам, как прави­ло, ликвидировались в считанные дни, инфекция не получала дальнейшего распространения и, за редким исключением, повторных эпидемических осложнений на данной территории не возникало.

Относительное количество vcC-штаммов вибриона Эль-Тор, выделенных от людей на территории Узбекской CCP (за ис­ключением 1965 г.), колебалось в пределах 10,0—25,0% от

₀6ι∏ero количества штаммов вибриона Эль-Тор, а среди штам- _мов вибриона Эль-Тор, изолированных из объектов окружа­ющей среды, относительное количество VCt⁺-LlJTaMMOB не пре­вышало 1,0%, за исключением 1988 и 1989 гг., когда на фоне обострившейся эпидемической обстановки по холере оно достигло 16,0%. Вообще VCt⁺-IJJTaMMbi вибриона Эль-Тор как от людей, так и из объектов окружающей среды выделяли только в годы возникновения заметных эпидемических ослож­нений по холере (1965, 1968, 1979, 1982, 1984—1988), когда в республике было зарегистрировано соответственно 653, 47, 5_j 22, 29, 11, 6, 7 и 17 случаев инфицирования людей [По- досинникова Л.C., 1993].

Приведенные данные по интенсивности эпидемических осложнений, кратковременности существования небольших очагов холеры и их территориальная разобщенность, нако­нец, циркуляция среди людей и объектов окружающей среды «неэндемичных» штаммов вибрионов Эль-Тор являются дос­таточным основанием для отрицания эндемичности холеры в Узбекской ССР.

На втором месте после Узбекской CCP по количеству лет, в течение которых имели место случаи заболевания холерой или вибриононосительства, находятся Туркменская CCP и Ростовская область.

В Туркменской CCP инфицирование людей, зарегистриро­ванное на различных административных территориях, отмеча­лось в течение 8 лет ежегодно —с 1969 по 1976 г. За этот период возникла лишь 1 локальная завозная вспышка холеры (6 больных и 10 вибриононосителей) в 1969 г., по 1 больному было выявлено в 1965, 1970, 1986 и 1987 гг., по 4 случая заболевания — в 1972 и 1976 гг. В остальные годы выявляли только вибриононосителей. В 1967—1968, 1977—1980, 1983, 1985 и 1990 гг. не было зарегистрировано ни одного случая инфи­цирования. Иными словами, никакого эпидемического рас­пространения холеры и на данной территории не было, не говоря уже об эндемичности. Весомым аргументом в пользу такого утверждения является циркуляция в объектах окружа­ющей среды на территории Туркменской CCP преимуществен­но атоксигенных штаммов вибрионов Эль-Тор. Здесь vcC-штам- мы вибрионов Эль-Тор от людей выделяли только в 1972, 1973 и 1976 гг., а из объектов окружающей среды — в 1972, 1976 и 1977 гг. Именно в 1972 и 1976 гг. в республике было выявлено максимальное количество инфицированных — 68 и 19 человек соответственно [Подосинникова Л.C., 1993].

Более сложная эпидемическая обстановка по холере сло­жилась в Ростовской области, где с 1970 по 1990 г. только в 1985 и 1989 гг. не было зарегистрировано случаев холерной инфекции. За 18 лет было установлено 303 случая заболевания холерой и 461 случай вибриононосительства в 11 городах и в

более чем в 20 населенных пунктах 5 сельских районов. Haid большее число случаев инфицирования приходится на Pocl тов-на-Дону и Таганрог — 73,5% всех случаев заболевания ц 54,0% вибриононосительства. Основное количество инфицц* рованных как в этих городах, так и в других населенных пун* ктах (85,6%) было зарегистрировано на протяжении 3 лет-, с 1973 по 1975 г. В остальные годы возникали разрозненные очаги холеры с единичными случаями инфицирования. Уста­новлено, что ряд очагов были так называемого завозного ха­рактера — из Батуми, Волгограда, Мариуполя, Керчи и из других местностей, неблагополучных по холере [Мединский Г.М. и др,₅ 1992]. Основную же роль в распространении инфекции после ее завоза здесь сыграл водный фактор в связи с интенсивным загрязнением неочищенными хозяйственно-бытовыми стока­ми таких широко используемых населением области водоемов, как реки Дон и Темерник, проток Мертвый Донец и Таган­рогский залив Азовского моря. Из воды этих водоемов на протяжении 15 лет выделяли вибрионы Эль-Тор, а из сточных вод 8 городов Ростовской области эти микроорганизмы выде­ляли в течение 9 лет. В обшей сложности из воды поверхно­стных водоемов Ростовской области за все годы исследования было выделено 309 штаммов вибриона Эль-Тор, а из сточных вод — 189 штаммов, при этом на наиболее неблагополучные по холере годы (1973—1974) приходится соответственно 58,2% и 86,8% общего числа выделенных штаммов. Необходимо от­метить, что токсигенные штаммы вибриона Эль-Тор цирку­лировали в объектах окружающей среды в основном во время наиболее крупных вспышек холеры. Такие штаммы от общего числа штаммов, выделенных из воды поверхностных водоемов и сточных вод, в 70-е годы составили 40,0—65,7%. В годы, когда случаев инфицирования людей в области не было за­регистрировано вообще (1985, 1988, 1989), ни одного токси- генного штамма вибриона Эль-Тор из объектов окружающей среды выделено не было. Практически, начиная с 1978 г., эпидемическая обстановка по холере существенно улучши­лась, а в 80-е годы в Ростовской области регистрировались лишь единичные случаи инфицирования людей, в основном завозного происхождения и не ежегодно. Следует также от­метить, что, помимо исследования на наличие гена, контро­лирующего токсигенность, штаммы вибриона Эль-Тор, вы­деленные из объектов окружающей среды на территории Ро­стовской области, изучались по признакам вирулентности (на крольчатах и по фаговому тесту) и гемолитической ак­тивности. При этом установлено, что во время вспышки за­болеваемости холерой удельный вес вирулентных штаммов составил 90,0%, а штаммов, не вызывающих гемолиз,— 97,0%; при спорадических случаях инфицирования людей — соответ­ственно 82,7 и 83,1%, а при отсутствии больных и вибри-

ононосителей — О и 15,8% соответственно [Мединский Г.М. и ДР-, 1991].

Следовательно, и Ростовская область не стала эндемичной ∏o холере зоной, о чем свидетельствует весьма ограниченный и быстротекущий характер имевших место вспышек заболева­ния, а также лишь периодическая циркуляция в объектах окружающей среды вирулентных, токсигенных штаммов виб­риона Эль-Тор (именно в те годы и на тех ограниченных территориях, где возникали относительно интенсивные ВСПЫШ­КИ холеры).

Это положение в равной степени относится к Астраханс­кой области, где из 7 лет, на протяжении которых в области отмечались эпидемические осложнения по холере, только на 3 года (1970—1972) приходилось 98,7% больных холерой и 97,0% вибриононосителей от общего числа больных и вибри- ононосителей, установленных за 7 лет, а также к некоторым другим административным территориям СССР.

Имеющийся фактический материал свидетельствует лишь о временном укоренении холеры на таких административных территориях, как, г.Чардара Чимкентской области Казах­ской ССР, Астраханская, Волгоградская и Ростовская обла­сти РСФСР, Дагестанская АССР, Туркменская ССР, Узбек­ская ССР, г. Керчь Крымской области Украинской ССР. При­чиной временного укоренения холеры на перечисленных тер­риториях в основном явились недостатки в водоснабжении и водопользовании, по мере устранения которых, наряду с при­нятыми противоэпидемическими мерами, инфицирование лю­дей или вообще прекращалось, или выявлялись единичные случаи заболеваний холерой, а чаще — случаи вибриононоси- тельства (не считая вспышек, связанных с новыми завозами инфекции).

На отдельных территориях, где произошло временное уко­ренение инфекции, в предэпидемический период из объектов окружающей среды выделяли как авирулентные, так и виру­лентные штаммы вибриона Эль-Тор. Затем — во время вспы­шек — практически ни один авирулентный штамм выделен не был, а в постэпидемический период количество таких штам­мов составило 14,3%. Прямая зависимость интенсивности эпи­демического процесса от частоты выявления вирулентных штаммов вибриона Эль-Тор показана также на территориях, где регистрировали единичные случаи заболевания холерой или вибриононосительства. Здесь вирулентные штаммы, выде­ленные из объектов окружающей среды, составили всего 1,0%, и инфицирование людей наблюдали только при появлении вирулентных штаммов [Мединский Г.М. и др., 1989].

Факторами, способствующими временному укоренению инфекции, могут быть либо циркуляция возбудителя в меж­эпидемический сезон среди людей (в виде стертых форм за­

болевания или бессимптомного вибриононосительства), либо сохранение его в различных объектах окружающей среды. Отсюда возникают естественные вопросы: среди каких кон- тингентов населения может находиться возбудитель холеры в межэпидемический сезон, какие конкретно условия способ­ствуют его переживанию в окружающей среде и в какой форме оно осуществляется? Только ответы на эти вопросы могут помочь установить причину столь длительного межэпидеми­ческого сезона при временном укоренении холеры Эль-Тор, во время которого (в отличие от эндемичных по холере тер­риторий) очень редко удается выделить возбудителя как от людей, так и из различных объектов окружающей среды.

Как известно, выявление бессимптомного вибриононоси- тельства в межэпидемический сезон весьма затруднительно, что связано с его относительной кратковременностью. По наблюдениям Г.М. Мединского и Э.А. Москвитиной (1974), вибриононосители освобождались от возбудителя, как прави­ло, на 7—10-й день. Не исключается также вероятность еще более кратковременного — транзиторного — вибриононоситель- ства [Краминский В.А., 1972].

Проведенный анализ результатов бактериологических об­следований населения на различных административных терри­ториях СССР за ряд лет свидетельствует о том, что частота выявления вибриононосителей находится в зависимости от сроков проведения такого обследования по отношению ко времени окончания вспышек холеры. Уже в первые 2—3 мес после ликвидации вспышки результативность бактериологи­ческого обследования населения резко снижается. Так, при обследовании в указанные сроки 1 750 368 человек на 13 адми­нистративных территориях СССР было выявлено всего 16 виб­риононосителей, т.е. 0,09 на 10 000 обследованных. Следова­тельно, для выявления 1 вибриононосителя необходимо было обследовать 109 398 человек. При этом следует отметить, что все вибриононосители были выявлены в сентябре, т.е. факти­чески в конце вспышек, а не в межэпидемический сезон [Зайденов А.М. и др., 1977].

Массовое бактериологическое обследование населения, проведенное в СССР после крупных вспышек холеры, имев­ших место летом 1970 г., в предэпидемический сезон —в марте — мае 1971 г.— вообще оказалось неэффективным. Толь­ко по РСФСР было обследовано 925 000 человек, а по всей стране — 3 800 000 человек и ни одного вибриононосителя при этом не было выявлено [Бургасов П.Н., 1976]. Практически такие же результаты были получены при обследовании в межэпидемический сезон декретированных групп населения: из 784 189 человек в течение 1970—1974 гг. был выявлен толь­ко I вибриононоситель.

В Керчи с 1 апреля по 6 июня 1971 г. на вибриононоситель-

_ctboбыло обследовано 148 035 человек. Результаты во всех случаях оказались отрицательными. Таким образом, затрачен­ные при массовых бактериологических обследованиях населе­ния в межэпидемический сезон силы и средства оказались явно неадекватными их эпидемиологической эффективности, так как при этом не были выявлены фактически существовав­шие источники инфекции. Подтверждением этому служит обнаружение холерных вибрионов в содержимом канализации Керчи через 10 дней после окончания массового обследова­ния населения [Москвитина Э.А., 1974].

Причин неэффективности массовых бактериологических обследований населения может быть несколько: кратковре­менность бессимптомного вибриононосительства, недостатки в самих методах обследования (зачастую групповой забор материала для исследования, однократное обследование без применения солевого слабительного), растянутость во време­ни бактериологического обследования (до 3 мес и более) и, что особенно важно, отсутствие целенаправленного выбора контингентов, представляющих наибольшую эпидемическую опасность. В частности, такую опасность могут представлять лица без определенных занятий, ведущие беспорядочный образ жизни. Л.М.Марчук и соавт. (1973) отмечают, что такие лица в 1970—1971 гг. в различных очагах составляли до 10,0% от общего числа инфицированных холерой. Во время вспышки холеры в Самаре в 1972 г. к подобным контингентам относи­лись практически все инфицированные лица. В ряде очагов холеры, возникших в 1970—1984 гг. (в Керчи, Ростове-на- Дону, Саратове, Таганроге, Херсоне) первых больных и виб- риононосителей обнаруживали именно среди лиц без опреде­ленного места жительства. Вопрос о хроническом вибрионо- носительстве издавна привлекал внимание исследователей, занимавшихся поиском и объяснением причин внезапного появления холеры без заноса ее извне.

В межэпидемический сезон в психоневрологических стаци­онарах в силу специфики этих учреждений также могут созда­ваться особо благоприятные условия для скрытой циркуляции холерных вибрионов среди находящихся на излечении лиц. Об этом свидетельствуют результаты бактериологических иссле­дований, проведенных в таких стационарах в постэпидемиче­ский период. При этом на 10 000 обследованных было выявлено 0,25% бессимптомных вибриононосителей [Мединский Г.М. и др., 1977]. Некоторые исследователи склонны считать, что хранителями возбудителя холеры в межэпидемический сезон могут быть хронические вибриононосители, ставшие таковы­ми после перенесенного заболевания.

Работами как отечественных, так и зарубежных исследова­телей во время вспышек холеры Эль-Тор установлены в абсо­лютном большинстве сравнительно непродолжительные сроки

выделения возбудителя — от 7—14 до 19—21 дня [Адамов А.К. и др., 1969; Лобан К.M., 1972; Мединский Г.М., Москвити- на Э.А., 1974; Москвитина Э.А., 1975; Woodward W. et al., 1972]. Вместе с тем описаны случаи освобождения организма реконвалесцентов от холерных вибрионов через 47—174 дня [Wallace С. et al., 1968], 50—331 день [Pierce N. et al., 1970], 47—225 дней [Москвитина Э.А. и др., 1977]. Судя по публика­циям ВОЗ, случаи хронического вибриононосительства при холере Эль-Тор единичны и составляют 0,001% от общего числа лиц, перенесших заболевание холерой. Тем не менее даже единичные случаи хронического вибриононосительства представляют несомненный интерес как с точки зрения уста­новления причин их появления, так и с точки зрения воз­можного сохранения возбудителя инфекции в межэпидеми­ческий сезон.

C учетом всего изложенного выше с целью выявления путей возможной циркуляции возбудителя холеры при ее времен­ном укоренении в межэпидемический сезон особое внимание эпидемиологов было обращено на целенаправленное обследо­вание контингентов населения, представляющих наибольшую эпидемическую опасность.

Во время вспышек холеры в Ростовской области в 1971 — 1976 гг. лица без определенного места жительства, а также лица, ведущие беспорядочный образ жизни и злоупотребля­ющие алкоголем, составили до 18,3% от общего числа инфи­цированных. В 1974 г. в Ростове-на-Дону и Таганроге из 10 пер­вых больных холерой и вибриононосителей по 4 случая в каждом из этих городов приходились на лиц, ведущих беспо­рядочный образ жизни. О скрытой циркуляции возбудителя холеры среди подобных контингентов в постэпидемический период свидетельствует тот факт, что на некоторых админи­стративных территориях среди лиц без определенного места жительства на 10 000 обследованных выявлено 0,15 вибрионо- носителя. В Таганроге на фоне эпидемического благополучия по холере в первой декаде октября 1972 г. было зарегистриро­вано 2 случая заболевания холерой у бродяг.

В Ростовской области среди поступивших в психоневроло­гические стационары в 1974—1976 гг. вибриононосители со­ставили 2,3% от общего числа всех инфицированных холерой, выявленных за указанный период по области. Только благода­ря своевременному установлению этих вибриононосителей и проведению соответствующих противоэпидемических мероп­риятий были предотвращены эпидемические осложнения в таких учреждениях Ростовской области в 1974—1976 гг.

В 1974—1977 гг. в Ростове-на-Дону в межэпидемический сезон обследовались все лица, поступавшие в следственные и исправительно-трудовые учреждения МВД, Результаты одно­кратных бактериологических исследований оказались отрица­

тельными, однако выделение вибрионов Эль-Тор из воды р.Дон _βместе сброса необеззараженных канализационных стоков одной из исправительно-трудовых колоний в 1974—1976 гг. (за 5—7 дней до появления в городе первых случаев холеры) является косвенным свидетельством наличия невыявленных источников инфекции в межэпидемический сезон среди этих так называемых спецконтингентов.

Во время вспышек холеры в СССР среди лиц, госпитали­зированных по поводу острых желудочно-кишечных заболева­ний, выявляли от 31,8 до 79% (в среднем 50,5%) больных холерой (от общего числа зарегистрированных). Естественно, что при изучении циркуляции холерных вибрионов в межэпи­демический сезон лицам с острыми желудочно-кишечными заболеваниями уделяли большое внимание независимо от клинической формы и тяжести заболевания. C этой целью в Ростове-на-Дону в период между вспышками холеры с 1974 по 1977 г. было госпитализировано и обследовано на холеру 13 285 больных острыми желудочно-кишечными заболевания­ми различной этиологии. Бактериологические исследования де­лали до начала лечения антибиотиками троекратно на протя­жении суток: ни в одном случае возбудитель холеры выделен не был.

В 1974—1976 гг. в Ростове-на-Дону тщательному клинико­эпидемиологическому наблюдению с обязательным бактерио­логическим исследованием на протяжении 1 года подверга­лись 83 человека, перенесших заболевание холерой, и 84 виб- риононосителя. Перед выпиской из стационара 3—5-кратному бактериологическому исследованию подвергались испражне­ния наблюдаемых, а у 86 однократно была исследована желчь. Результаты во всех случаях оказались отрицательными. Затем в 1-й месяц диспансерного наблюдения 1 раз в 10 дней иссле­довали испражнения, а у 60 реконвалесцентов однократно исследовали желчь. В дальнейшем у каждого перенесшего ин­фицирование холерой 7—8 раз в течение 1 года бактериоло­гически исследовали испражнения. В результате было выявле­но 2 вибриононосителя среди реконвалесцентов; у них про­должали выделять вибрионы Эль-Тор в течение 47 и 52 дней соответственно после выписки из стационара. Один из них перенес алгид (наиболее тяжелая форма болезни, обезвожи­вание IV степени, снижение температуры тела), другой пере­болел холерой в среднетяжелой форме. В анамнезе у одного из этих лиц имелась язвенная болезнь двенадцатиперстной киш­ки и болезнь оперированного желудка, а у другого — алкого­лизм и хронический гепатохолецистит. Вибрионы Эль-Тор у обоих реконвалесцентов были выделены из испражнений, а у одного —также и из желчи.

В Ростове-на-Дону был выявлен еще 1 случай вибриононо- сительства, более длительного по времени.

Больная П. поступила в стационар 31 мая 1975 г. по поводу гастроэнтеритической формы холеры средней тяжести. В первые ⅛ дней пребывания в стационаре больной провели курс лечения тет­рациклином (по 300 000 ЕД 4 раза в сутки), однако из испражнений продолжали выделять вибрионы Эль-Тор. В связи с обострением хро­нического холецистита больной с 9 по 11 июня был проведен курс лечения пенициллином и стрептомицином, а с 11 по 16 июня—с целью освобождения от возбудителя холеры — курс лечения левоми­цетином (по 500 000 ЕД 4 раза в сутки). После окончания этиотроп­ной терапии и 5-кратного бактериологического исследования ис­пражнений с отрицательным результатом больная была выписана из стационара. В период диспансерного наблюдения — с июня по но­ябрь — холерные вибрионы из испражнений также не выделялись. В связи с обострением хронического холецистита 15 декабря П. была госпитализирована, и при бактериологическом исследовании ее ис­пражнений вновь был выделен вибрион Эль-Тор. В общей сложности на протяжении 23 дней было выделено 27 культур вибрионов Эль- Тор: 18 —из испражнений и 9 — из желчи. После проведения курса этиотропной терапии выделение возбудителя холеры прекратилось и при дальнейшем диспансерном наблюдении больше не было выяв­лено. Тщательное эпидемиологическое обследование позволило ис­ключить реинфицирование П. после перенесенного заболевания хо­лерой. Таким образом, в данном случае имело место хроническое вибриононосительство, продолжавшееся 225 дней, в том числе и в межэпидемический сезон.

Длительное реконвалесцентное вибриононосительство в Ростовской области (3 случая) не является исключением. За время VII пандемии холеры на различных административных территориях СССР было выявлено в общей сложности 10 таких вибриононосителей.

Приведенные материалы по результатам бактериологиче­ского обследования лиц, перенесших холерную инфекцию, свидетельствуют об относительно редко встречающемся среди них формировании хронического вибриононосительства, что совпадает с имеющимися по данному вопросу результатами наблюдений отечественных и зарубежных авторов. Однако это не снижает эпидемиологического значения хронического виб­риононосительства в сохранении возбудителя холеры в меж­эпидемический сезон.

Обращает на себя внимание такой немаловажный факт, как формирование длительного вибриононосительства у реконва­лесцентов с сопутствующими заболеваниями печени, желчных путей и желчного пузыря, которые имели место практически у всех выявленных реконвалесцентов-вибриононосителей [Ме­динский Г.М., Москвитина Э.А., Зайденов А.М., 1977].

Не меньший интерес представляет циркуляция холерных вибрионов в межэпидемический сезон в объектах окружаю­щей среды. В Ростове-на-Дону с ноября 1975 г. по апрель 1977 г. было исследовано 272 пробы речной воды и 46 проб речного ила на содержание холерного вибриона. Ни в одном случае

обнаружить вибрионы Эль-Тор в неизмененной форме не удалось. В то же время немаловажным фактом являлось выде­ление этих микроорганизмов из воды тех же рек в предэпи- демический сезон—-за 5—10 дней до выявления первых ин­фицированных холерой лиц, а также спустя 4—7 дней после регистрации последнего случая заболевания холерой. Более убедительным аргументом возможности циркуляции холерных вибрионов в межэпидемический сезон в воде поверхностных водоемов является факт выделения из воды реки Дон в 1976 г.— через 1 мес после выделения последней типичной культуры вибрионов — 3 штаммов вибрионов Эль-Тор, находившихся в нестабильной L-форме [Смоликова Л.М. и др., 1977]. В еше более поздние сроки из воды этой же реки при понижении температуры воды до 12 ^oC был выделен 31 штамм вибрионов в L-форме. Один из них идентифицирован как вибрион Эль- Тор, остальные — как холерные вибрионы, не относящиеся к серогруппе Ol [Ломов Ю.М., 1987]. Таким образом, показа­на возможность L-трансформации холерных вибрионов в воде поверхностных водоемов при понижении температуры воды в осенне-зимний период, т.е. в межэпидемический сезон. Не исключено, что наряду с L-формами для холерных вибрионов в межэпидемический сезон в воде поверхностных водоемов могут быть характерны и другие формы изменчивости, в ча­стности, они могут сохраняться в виде О^-мутантов или жизнеспособных некультивируемых форм, вследствие чего обнаруживать холерные вибрионы обычными бактериологи­ческими методами не удается.

Наряду с пробами воды поверхностных водоемов в те же годы и сезоны была исследована 881 проба содержимого ка­нализации Ростова-на-Дону. На фоне полного эпидемическо­го благополучия 10 и 28 февраля 1975 г. из сточных вод ка­нализационного коллектора, куда сбрасываются сточные воды из центральных районов города, было выделено 2 штамма вибриона Эль-Тор. Наряду с вибрионами из сточных вод этого канализационного коллектора с 18 февраля по 10 марта 1975 г. было выделено 5 культур бактериофага к V и VIII сероварам. Бактериофаг в стоках этого коллектора обнаруживался также в 1976 г. как в межэпидемический сезон (с 24 февраля по 24 апреля), так и во время вспышки холеры — в июле [Хари­тонова Т.Н., 1977].

Присутствие вибрионов Эль-Тор в содержимом канализа­ции в межэпидемический сезон может быть обусловлено или наличием в городе невыявленных вибриононосителей, или способностью вибрионов Эль-Тор длительно сохраняться в канализационной системе. В пользу последнего свидетельству­ет то обстоятельство, что канализационный коллектор цент­ральной части Ростова-на-Дону является одним из наиболее неблагополучных контролируемых объектов: во время вспы­

шек холеры в 1975—1976 гг. из его содержимого был выделен 41 штамм вибриона Эль-Тор.

C целью обнаружения в межэпидемический сезон бессим­птомных вибриононосителей и лиц со стертыми формами холеры исследованию подверглось содержимое неканализован- ных туалетов. Это оказалось весьма эффективным для оценки эпидемической обстановки во время эпидемического сезона. Так, во время вспышки холеры в Таганроге в 1975 г. вибрионы Эль-Тор были обнаружены в 15 из 77 обследованных некана- лизованных туалетов в очагах холеры. В марте 1975 г. было проведено бактериологическое исследование содержимого 305 неканализованных туалетов в Ростове-на-Дону и в марте 1976 г.— 203 туалета в Таганроге, Пробы отбирали из туалетов в наиболее неблагополучных по холере районах городов. Ре­зультаты бактериологических исследований оказались отрица­тельными. В 3,5 и 4,0% всех исследованных туалетов соответ­ственно были обнаружены фаги к вибрионам V и VIII серо- варов, что явилось основанием для обследования на наличие возбудителя холеры и холерных фагов 36 лиц, пользовавших­ся этими неканализованными туалетами в Ростове-на-Дону. Вибрионы Эль-Тор при этом выделены не были, а холерные фаги обнаружены в испражнениях 7 человек. Сохранение фага в организме обследованных наблюдалось на протяжении 2— 21 дня (срок наблюдения). В Таганроге холерные фаги в 1976 г. были обнаружены у 27 человек (11 штаммов были выделены из желчи и 18 —из испражнений).

Известно, что в объектах окружающей среды холерные фаги без холерного вибриона-хозяина могут сохраняться до 30— 40 сут. Если учесть, что фаги в таких объектах обнаруживали спустя 5 мес после ликвидации вспышек холеры, то можно предположить, что в межэпидемический сезон фактически имела место более выраженная циркуляция вибрионов Эль- Тор, чем это было выявлено бактериологическими исследова­ниями. Это же положение в определенной степени относится к результатам обследования людей, в организме которых при отсутствии возбудителя холеры фаги могут сохраняться в те­чение 7 дней.

Следует отметить, что при проведении в 1976 г. контрольных исследований на благополучной по холере территории (Воро­неж) холерные фаги не были обнаружены ни в содержимом 104 неканализованных туалетов, ни в испражнениях 92 лиц с острыми желудочно-кишечными расстройствами [Харитоно­ва Т.И., 1977].

Приведенные факты дают основание рассматривать иссле­дования на наличие холерного бактериофага в качестве вспо­могательного метода при изучении циркуляции холерных вибрионов на конкретной территории.

В качестве вспомогательных тестов, как показали специаль­

_ные исследования, могут быть использованы результаты и других методов, позволяющих выявить в исследуемых объектах холерный антиген при отрицательных результатах обычных бактериологических исследований. Так, при использовании ре­акции ингибиции II холерного фага Мухерджи в 2 из 26 ис­следованных в межэпидемический сезон проб воды из повер­хностных водоемов и канализационных стоков удалось устано­вить наличие вибрионов Эль-Тор [Бичуль К.Г., 1977]. Пер­спективным представляется также использование РИГА (реакции непрямой гемагглютинации) с предварительным кон­центрированием исследуемых объектов на иммуносорбентах и последующей элюминацией растворимых антигенов. В Росто­ве-на-Дону в 1976—1977 гг. в межэпидемический сезон при помощи этого метода было исследовано 60 проб речной воды и канализационных стоков. В результате в 6 пробах было вы­явлено наличие холерного антигена. Исследование тех же проб без предварительного концентрирования, так же как и обыч­ными методами бактериологических исследований, дали от­рицательные результаты [Поляков И.И., 1977].

Представленные материалы свидетельствуют о том, что после ликвидации вспышек холеры — в межэпидемический сезон — циркуляция вибрионов Эль-Тор может осуществлять­ся как среди людей, перенесших холерную инфекцию, так и среди объектов окружающей среды — в типичной и атипич­ной форме. Для выявления последних требуются специальные методы лабораторных исследований. Циркуляция вибрионов Эль-Тор в межэпидемический период является одной из при­чин временного укоренения холеры на той или иной терри­тории. В отличие от эндемичных очагов, при временном уко­ренении холеры циркуляция возбудителя носит более крат­ковременный и не столь интенсивный характер.