Систематическая ошибка

Систематическая ошибка, или смещение(bias) - это "систе­матическое (неслучайное, однонаправленное) отклонение ре­зультатов от истинных значений"[3]. Допустим, обнаружено, что препарат А действует лучше, чем препарат Б.

Наблюдение за больными (при лечении или в исследова­нии) особенно подвержено систематическим ошибкам вследст­вие простой небрежности. Участвуя в исследовании, больные ча­сто продолжают вести себя так, как им хочется, что подчас не от­вечает условиям получения строгих научных результатов. Когда с ними пытаются провести эксперимент наподобие лабораторно­го, из этого часто ничего не получается. Некоторые больные от­казываются участвовать, другие выбывают в процессе исследова­ния или предпочитают сменить метод лечения. Более того, неко­торые самые важные с человеческой точки зрения характеристи­ки - эмоции, ощущение комфорта, поведение - измерить гораз­до труднее, чем физические параметры, такие как артериальное давление или содержание натрия в сыворотке. К тому же клини­цисты сами склонны верить в успех применяемого ими лечения (большинство больных и не захотели бы лечиться у врача, кото­рый думает иначе). Из-за этой установки, которая так важна в медицинской практике, клинические наблюдения особенно под­вержены систематическим ошибкам.

Хотя существуют десятки разновидностей систематических ошибок [4], большинство из них может быть отнесено к одной из трех основных категорий (табл.

Таблица 1.4 Систематические ошибки в клиническом наблюдении

• Систематическая ошибка, обусловленная отбором, возникает когда сравниваемые группы па­циентов различаются не только по изучаемому признаку, но и по другим факторам, влияющим на исход

• Систематическая ошибка, обусловленная измерением возникает, когда в сравниваемых груп­пах больных используются разные методы измерения

• Систематическая ошибка, обусловленная вмешивающимися факторами, возникает, когда один фактор связан с другим, и эффект одного искажает эффект другого

Систематическая ошибка, обусловленная отбором(selection bias), возникает, когда сравниваемые группы пациентов различа­ются не только по главным изучаемым признакам, но и по другим факторам, влияющим на результат исследования. Группы пациен­тов часто различаются по многим параметрам - возрасту, полу, степени тяжести заболевания, сопутствующим заболеваниям, ме­тодам вмешательства. Если мы сравним данные по двум группам, которые различаются не только по специфическим интересую­щим нас факторам (например, метод лечения или предполагаемая причина заболевания), но и по другим признакам, от которых то­же зависит исход, то результат сравнения получится смещенным и не позволит сделать выводы о степени влияния интересующего нас фактора. В примере, приведенном выше, такая ошибка воз­никнет, если у пациентов, получавших препарат А, степень тяже­сти заболевания была меньше, чем у получавших препарат Б.

Систематическая ошибка, обусловленная измерением(mea­surement bias), возникает, когда в сравниваемых группах пациен­тов применяются неодинаковые методы оценки. К такой ошибке могло бы привести использование информации, взятой из историй болезни, для изучения риска развития тромбоэмболии у женщин в связи с приемом пероральных контрацептивов. Предположим, что сравнивалась частота применения пероральных контрацептивов в двух группах женщин, госпитализированных по поводу флебо­тромбоза и по другим причинам. Легко допустить, что женщины с флеботромбозом, которые слышали о возможном влиянии эстро­генов на развитие тромбозов, скорее упомянут о приеме этих средств, чем женщины, не страдающие этим заболеванием.

емом пероральных контрацептивов и развитием флеботромбоза может быть выявлена именно из-за подхода к сбору информации, а вовсе не потому, что такая связь существует в действительности.

Систематическая ошибка, обусловленная вмешивающимися факторами(confounding bias), возникает, когда два фактора взаи­мосвязаны ("ходят парой"), причем один из них искажает эффект другого. Это может произойти из-за систематической ошибки при отборе, под действием случайности или вследствие реально суще­ствующей взаимосвязи между факторами.

Пример, Считать ли инфекцию, вызываемую вирусом герпеса, причиной рака шейки матки? Твердо установлено, что распростра­ненность инфицирования вирусом герпеса выше среди женщин, страдающих раком шейки матки, чем у женщин без данного заболе­вания. Однако и герпес, и другие инфекции, которые тоже могут быть причиной рака шейки матки, передаются половым путем. В ча­стности, доказано, что рак шейки матки вызывается вирусом папил­ломы человека. Не исключено, что большая распространенность ин­фицирования вирусом герпеса среди больных раком шейки матки лишь косвенно связана с истинной причиной, тоже передаваемой половым путем, и является следствием более высокой половой ак­тивности (рис. 1.1). Чтобы показать, что вирус герпеса вызывает рак шейки матки вне зависимости от других факторов, необходимо вы­явить эффект вируса герпеса в отсутствие других факторов, связан­ных с повышенной половой активностью [5].

Рис. 1.1. Систематическая ошибка, обусловленная вмешивающимися факторами может ли вирус герпеса быть причиной развития рака шейки матки⁹ Такой вывод возможен только в том случае, если связь вируса герпеса с развитием рака шейки матки не зависит от инфицирования вирусом папилломы человека, о котором известно, что он способен вызывать это заболевание Инфициро­вание обоими вирусами обусловлено повышенной половой активностью

Систематические ошибки, возникающие при отборе и при воздействии вмешивающихся факторов, не исключают друг друга.

Систематическая ошибка при отборе возникает при формирова­нии групп пациентов для наблюдения, следовательно, об этой опасности следует помнить во время планирования исследования. Ошибка из-за вмешивающихся факторов должна учитываться в процессе анализа данных после окончания исследования.

Часто в одном и том же исследовании обнаруживается не­сколько видов систематических ошибок, как это показано в следу­ющем гипотетическом примере.

Пример. В исследовании была поставлена цель определить, сни­жает ли регулярная физическая тренировка риск развития ишеми­ческой болезни сердца (ИБС). Программа физической тренировки проводилась среди рабочих и служащих завода. Частота клиничес­ких проявлений ИБС^[I] сравнивалась в группе пожелавших участво­вать и в группе отказавшихся от участия в программе. Клинические проявления ИБС выявлялись посредством регулярных доброволь­ных обследований, включавших тщательный сбор анамнеза, регист­рацию электрокардиограммы и общую проверку состояния здоро­вья. В группе лиц, проводивших физические тренировки, отмечено меньшее число клинических проявлений ИБС. Однако и курящих здесь было меньше.

В этом примере систематическая ошибка при отборе может иметь место в том случае, если у лиц, пожелавших участвовать в программе, исходно был меньший риск развития ИБС, например в связи с низким уровнем липидов сыворотки или благодаря неотя- гощенному в отношении ИБС семейному анамнезу. Систематичес­кая ошибка при измерении могла появиться из-за того, что добро­вольцы, регулярно проходя обследование, имели более высокий шанс выявления ИБС. Наконец, вывод о снижении риска развития ИБС под действием физических тренировок мог быть сделан вследствие систематической ошибки из-за вмешивающихся фак­торов: участвовавшие в программе физических тренировок добро­вольцы реже курили, а как известно, курение - фактор риска раз­вития ИБС.

Сама по себе возможность систематической ошибки еще не означает, что она обязательно присутствует в конкретном исследо­вании. Для того чтобы и исследователи, и читатели могли успешно бороться с систематическими ошибками, необходимо прежде всего знать, где и как их искать, и что можно сделать, чтобы нивелиро­вать их влияние. Кроме того, необходимо уметь определять, дейст­вительно ли систематическая ошибка имеет место и настолько ли она велика, чтобы клинически значимым образом повлиять на ре­зультат исследования.