Шигеллезы

Группа антропонозных бактериальных инфекционных бо­лезней с фекально-оральным механизмом передачи возбуди­теля. Занимает первое место в структуре ОКИ с установлен­ной этиологией.

Основные вопросы темы

1. Этиологическая структура шигеллезов.

2. Источник инфекции.

3. Пути передачи возбудителя, их особенности при разных этиологических формах шигеллеза.

4. Направленность и содержание профилактической работы.

5. Противоэпидемическая работа в очагах шигеллеза.

Возбудитель — группа микроорганизмов семейства Entero- bacteriaceae рода Shigella. Это грамотрицательные неподвиж­ные бактерии, включающие 4 вида: 1) группа А — Sh. dysente- riae (12 сероваров), в том числе Sh. dysenteriae 1 — Григорье- ва—Шиги, Sh. dysenteriae 2 — Штуцера—Щмитца и Sh. dys­enteriae 3—7 — Лардж—Сакса; 2) группа В — Sh. flexneri (8 се­роваров) с подвидом Sh. flexneri 6 — Ньюкастл; 3) группа С — Sh. boydii (18 сероваров); 4) группа D — Sh. sonnei.

Шигеллы отличаются неодинаковой ферментативной ак­тивностью, патогенностью и вирулентностью.

Шигеллы Григорьева—Шиги (Sh. dysenteriae 1) отличаются высокой вирулентностью, содержат эндотоксин и продуциру­ют экзотоксин (энтеротоксин). У шигелл Флекснера, особен­но у серовара 2а, вирулентность довольно высока. Шигеллы Зонне отличаются большой ферментативной активностью, они интенсивно размножаются в молоке и молочных продук­тах, при этом время их сохранения оказывается даже боль­шим, чем сроки реализации продуктов. Вне организма устой­чивость шигелл разных видов неодинакова: наименее устой­чивы шигеллы Григорьева — Шиги, наиболее — Зонне, Бой­да. При нагревании шигеллы быстро погибают: при темпера­туре 60 °С в течение 10 мин, при кипячении — мгновенно.

Источник инфекции — зараженный человек (больной ост­рой или хронической формой дизентерии, а также носитель — реконвалесцент или транзиторный). Выделение шигелл начи­нается при первых проявлениях болезни, продолжается в те­чение 7—10 дней болезни и в стадии реконвалесценции. В среднем зараженный человек может быть источником инфек­ции 2—3 нед. В редких случаях при хронических формах бо­лезни бактериовыделение затягивается до нескольких недель или месяцев. В спектре многообразных клинических форм бо­лезни, включающем типичные, атипичные формы и транзи- торное носительство, наибольшую эпидемиологическую опас­ность представляют больные стертыми, трудно диагностируе­мыми формами. В этих случаях пациенты поздно обращаются или не обращаются за медицинской помощью.

Фекально-оральный механизм передачи шигелл реализуется водным, пищевым или контактно-бытовым путями. Теорию об этиологической избирательности главных путей передачи для разных этиологических форм дизентерии разработали В. И. Покровский и Ю. П. Солодовников. Главным путем пе­редачи считают тот, который обеспечивает сохранение шигелл данного вида и интенсивное их распространение. Дополни­тельные пути передачи в большей или меньшей степени спо­собствуют циркуляции шигелл, находясь в зависимости от ак­тивности главного пути. При дизентерии Григорьева — Шиги

главным является бытовой путь передачи, достаточный для распространения высоковирулентных штаммов шигелл. При дизентерии Флекснера главный путь передачи — водный, а при дизентерии Зонне — пищевой. Бактерии Зонне имеют биологические преимущества перед другими шигеллами. Ус­тупая по вирулентности шигеллам Григорьева — Шиги и Флекснера, они отличаются большей устойчивостью во внеш­ней среде, а при благоприятных условиях могут размножаться и накапливаться в молоке и молочных продуктах, что значи­тельно повышает их опасность как факторов передачи. Пре­имущественное действие тех или иных факторов и путей пе­редачи определяет этиологическую структуру шигеллезов.

Восприимчивость к дизентерии высокая. При этом функ­циональное состояние желудочно-кишечного тракта и доза возбудителя определяют форму и клинический вариант тече­ния болезни или бактерионосительства. Иммунитет после пе­ренесенной инфекции — видо- и типоспецифический, не­стойкий, возможна реинфекция.

Эпидемический процесс. Дизентерия — повсеместно рас­пространенная болезнь. Зависимость заболеваемости от сани­тарно-коммунального благоустройства сделала эту инфекцию более частой среди городского населения, особенно в дошко­льных детских учреждениях и коллективах, объединенных об­щим источником питания. Высокая заболеваемость детей в сравнении со взрослыми отражает их высокую восприимчи­вость, ббльшие возможности заражения при нарушениях пи­тания и режима в детских яслях и садах, а также лучшую об­ращаемость за медицинской помощью и более полное выяв­ление болезни в сравнении с взрослыми. Таким образом, дети в известной степени являются своеобразной индикаторной группой населения, отражающей уровень заболеваемости ди­зентерией на конкретной территории. Заболеваемость дизен­терией регистрируется в течение всего года, сезонный рост в летне-осеннее время связан с активизацией пищевого пути — главного в передаче шигелл Зонне.

Неодинаковая устойчивость возбудителя во внешней среде в сочетании с высокой восприимчивостью людей и полимор­физмом клинических форм определила своеобразные клини­ко-эпидемиологические черты шигеллезов.

Этиологическая структура дизентерии и ее изменение яв­ляются предметом изучения. Согласно имеющимся статисти­ческим данным, в нашей стране начала XX в., в годы граж­данской войны и интервенции, голода и плохой санитарно­бытовой обстановки, высокая заболеваемость, тяжелые фор­мы и летальность были связаны с распространением дизенте­рии Григорьева — Шиги, передаваемой бытовым путем с реа-

лизацией мушиного фактора. С конца 30-х годов роль этих шигелл снижается, а в 40—50-е годы до 90 % заболеваний бы­ли вызваны шигеллами Флекснера ("водная дизентерия").

В конце XX столетия внимание эпидемиологов и инфек­ционистов вновь привлекла дизентерия Григорьева — Шиги. В мире сформировалось три крупных эндемичных очага этой инфекции (Центральная Америка, Юго-Восточная Азия и Центральная Африка) и возросла вероятность завоза ее в Ев­ропу. Болезнь отличается высокой летальностью, возбудитель имеет множественную лекарственную устойчивость. Вследст­вие высокой вирулентности шигелл Григорьева — Шиги их заражающая доза низкая; распространение инфекции проис­ходит бытовым путем, а при неудовлетворительном водоснаб­жении — водным.

Многолетняя динамика заболеваемости дизентерией на территории РФ приведена на рис. 6.2.

Рис. 6.2. Многолетняя динамика заболеваемости дизентерией на тер­ритории Российской Федерации.

Рис. 6.3. Продукты как фак­тор передачи инфекции при вспышках дизентерии Зонне (по В. И. Покровскому и др.).

Противоэпидемическая работа при шигеллезах, как и дру­гих антропонозных кишечных инфекциях, имеет главной за­дачей устранение путей и факторов передачи возбудителя (схема 6.11).

пунктов, обеспечении населения доброкачественной водой, канализации и очистке территории; на соблюдении санитар­но-гигиенического режима предприятиями общественного питания, улучшении качества и безопасности пищевых про­дуктов, повышении санитарной культуры населения.

При шигеллезах, как и других инфекционных (паразитар­ных) болезнях, проявляется "феномен айсберга", т. е. соотно­шение официально зарегистрированных заболеваний к воз­можномучислу неучтенных форм болезни. Этот феномен не­одинаково выражен при разных этиологических формах ши­геллеза, что в свою очередь определяет эффективность воз­действия на источник инфекции. Так, при манифестных фор­мах дизентерии Григорьева — Шиги с преобладанием бытово­го пути передачи меры в отношении источника инфекции (выявление и госпитализация) могут быть действенными, в то время как при дизентерии Флекснера и особенно дизентерии Зонне эффективность этой меры не так существенна. Высокая устойчивость шигелл Зонне во внешней среде, способность к интенсивному размножению в молочных продуктах (напри­мер, сметане) сделали пищевой путь главным в распростране­нии этой инфекции (рис. 6.3). В связи с этим тактика профи­лактических и противоэпидемических мероприятий при ши­геллезе Зонне направлена на разрыв главного пути передачи возбудителя.

Семейные очаги дизентерии характеризуются, как правило, единичными заболеваниями. Объем работы в очаге зависит от этиологии шигеллеза. Особо выделяют комплекс противоэпи­демических мероприятий при выявлении больного дизентери­ей Григорьева—Шиги. Эпидемиологическое обследование очага проводит врач-эпидемиолог и обращает внимание на

Схема 6.11-РАБОТА В ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ ДИЗЕНТЕРИИ

Схема 6.12. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПЕРЕБОЛЕВШИХ

ДИЗЕНТЕРИЕЙ

выявление среди больных и общавшихся с ними по месту жи­тельства и работы лиц, недавно прибывших из-за рубежа (страны Центральной Америки, Юго-Восточной Азии, Афри­ки и др.).

Переболевшие дизентерией подлежат диспансерному на­блюдению.

Перечень контингентов и сроки диспансеризации даны в схеме 6.12.