ШИГЕЛЛЕЗ (ДИЗЕНТЕРИЯ) ЗОННЕ

Шигеллез Зоине — острое кишечное диарейное заболевание, вызываемое возбудителем, который впервые был выделен и описан в 1907 г. W. Kruse, а в 1915 г,—К. Sonne. Заболевание характеризуется полиморфизмом клиниче­ских проявлений от относительно тяжелых (с интоксикацией и кровавым по­носом) до легких и бессимптомных форм.

Механизм развития эпидемического процесса. Представления на механизм развития эпидемического процесса дизентерии Зонне менялись. В 60-е годы обосновывались инфекционно-иммунологические регуляторные механизмы развития эпидемического процесса, затем укоренилось представление о том, что развитие эпидемического процесса дизентерии Зонне всецело регулируется активностью фекально-орального механизма передачи. В последнее время придается значение и инфекционно-иммунологическим регуляторным меха­низмам, но на новой теоретической основе. Выяснилось, что коллективный иммунитет не вытесняет возбудитель из коллектива, как предполагалось, а стимулирует качественные его преобразования. В то же время коллективный иммунитет в цепи циркуляции возбудителя зависит и от активности механиз­ма передачи.

Популяции S. sonnei не подразделяются на серовары, но разли­чаются по ферментативной (биовары) и колициногенной характеристике. На­иболее важным в эпидемиологическом отношении признаком S. sonnei являет­ся высокая частота диссоциативного процесса, в результате чего происходит переход бактерий из I фазы (S-формы) во II и R-форму. Активность диссоциа­ции зависит от условий существования возбудителя. Установлено возрастание доли выделяемых шероховатых форм по мере развития инфекционного про­цесса. Среди шероховатых форм выявлены варианты, способные к переходу в S-формы.

Степень диссоциации популяций возбудителя коррелирует с вирулент­ностью, а вирулентность отдельных биоваров шигелл определяет и их иммуногенность.

В настоящее время установлено, что вирулентность шигелл Зонне опреде­ляется наличием плазмиды молекулярной массы порядка 120 МД (pSS120), которая не выявляется у шероховатых форм.

Степень восприимчивости людей к инфекции определяется со­стоянием систем местной и общей защиты, определяемой факторами рези­стентности и иммунитета. Важнейшее значение в формировании местного им­мунитета придается продукции секреторных IgA-антител (IgA_s). К специфиче­ским факторам общей защиты организма относятся сывороточные антитела A-, M- и G-классов. Решающая роль в защите организма от инфекции принад­лежит факторам местного иммунитета. Установлено, что местный иммунитет к дизентерии Зонне относительно кратковременный. IgAs-антитела в копро-

фильтратах и слюне сохраняются у переболевших 4—4,5 мес. На основе эпи­демиологических наблюдений выявлено, что иммунитет после перенесенной инфекции защищает от повторного инфицирования в пределах 2 — 3 мес. Од­нако имеются данные, свидетельствующие о весьма продолжительной имму­нологической памяти в системе местного иммунитета. Характерна выражен­ная неоднородность людей по показателям антиинфекционной резистентно­сти, определяемая генотипическими и возрастными особенностями, а также условиями инфицирования.

Взаимодействие популяций определяется кишечной локализа­цией возбудителя и фекально-оральным механизмом его передачи. В условиях крупных городов всегда имеются условия для реализации фекально-орального механизма передачи бактерий Зонне бытовым путем, особенно в дошкольных детских коллективах. В структуре взаимодействующих популяций паразита и специфического хозяина происходят взаимообусловненные и синхронизиро­ванные изменения. Смена среды обитания возбудителя в организме восприим­чивых и иммунных людей приводит к качественным преобразованиям в попу­ляции возбудителя, что находит отражение на активности механизма передачи. И, наоборот, первичные изменения в активности механизма переда­чи сопровождаются изменением среды обитания возбудителя и качественны­ми сдвигами в структуре его популяций.

Механизмы внутренней регуляции эпидемического процесса наиболее отчетливо проанализированы в Ленинграде. Наимень­шие показатели заболеваемости и высеваемости шигелл Зонне приходятся на май. В этот период циркулирует относительно ограниченное число биоколи- циногеноваров. В это же время нарастает число неиммунных к дизентерии людей вследствие кратковременности местного иммунитета и предшествовав­шей сниженной циркуляции возбудителя. Содержание IgAs-антител в слюне детей, не болевших дизентерией, в мае по сравнению с октябрем предыдущего года снижается в 9 раз. Возможно, играет роль и весеннее снижение рези­стентности организма людей к инфекции. Имеет значение естественный при­рост населения. Основная часть детей младшего дошкольного возраста в этот период неиммунна. Накопление достаточной плотности восприимчивых — ос­новное условие активизации эпидемического процесса. Каких-либо дополни­тельных путей передачи возбудителя в это время не появляется.

В конце мая начале июня за 2,5 — 3 нед до начала роста заболеваемости обнаруживается достоверный рост показателей высеваемости возбудителя, в том числе и в вирулентной S-форме. На старте сезонного подъема возра­стает сначала неоднородность популяции возбудителя, а затем нарастает вы- севаемость отдельных вариантов, среди них — биоколициногеновары ІІ5 и I₆, возрастает частота выделения шигелл в S-форме.

Таким образом, летний (июнь, июль, август) сезонный подъем заболевае­мости дизентерией Зонне начинается без подключения факторов, активизи­рующих механизм передачи возбудителя. Однако эти факторы могут влиять на интенсивность заболеваемости в этот период. Так, летняя сезонная заболе­ваемость систематически регистрируется среди организованных детей в зонах отдыха и она выше в тех коллективах, где имеются условия для подключения мух к фекально-оральной передаче возбудителя.

Эпидемический процесс развивается относительно автономно в от­дельных социально-возрастных группах населения. МанифестностЬ инфекции, неодинаковая в разных социально-возрастных группах населения, имеет осо­бенности на отдельных этапах развития эпидемического процесса в каждой из этих групп (табл.

Таблица 62. Маиифестность (% клинических проявленій) шигеллеза ІІ5 в разных социально-возрастных группах населения г. Ленинграда в летне-осенний период (М. И. Ша­пиро, А. А. Дегтярев)

детских учреждениях в сентябре взрывообразно увеличивается в 2,5 —5,2 раза по сравнению с августом.

Второй (осенне-зимний) сезонный подъем заболеваемости в дошкольных детских учреждениях связан с их осенним формированием и доукомплектова­нием. В это время младшие группы детей ясельного и садикового возраста обновляются практически полностью (на 80—100%), состав старших групп об­новляется по-разному (от 20 до 100%). Традиционно этот подъем заболевае­мости связывали с заносом инфекции в коллективы вновь принимаемыми детьми или возвращающимися после временного (2 — 3 месяца) отсутствия ле­том.

Роль факторов фекально-оральной передачи S. sonnei в различных условиях неодинакова. Подключение других, помимо бытового, путей передачи возбудителя происходит в период сезонных эпидемий. Важ­нейшее место среди дополнительных факторов передачи дизентерии Зонне придается молочному фактору. Именно с ним чаще всего связаны экспло­зивные эпидемии этой инфекции. Это обстоятельство послужило аргументом для отнесения дизентерии Зонне к инфекции, которой соответствует специфи­ческий пищевой путь передачи возбудителя.

К распространению эпидемических вариантов возбудителя в тех или иных условиях подключаются и другие факторы фекально-оральной передачи воз­будителя. Конечным фактором передачи могут быть овощи, фрукты, ягоду, вода, а промежуточным фактором передачи возбудителя на пищу — мухи и вода. Однако крупномасштабные вспышки чаще всего связаны с молоком и молочными продуктами, что объясняется способностью шигелл Зонне ак­тивно в них размножаться, не теряя вирулентности.

Проявления эпидемического процесса. Многолетняя и годовая динамика. Заболеваемость совокупного населения характеризуется ци­кличностью в многолетней динамике (рис. 96) и сезонностью в годовой дина­мике (рис.

Рис. 96. Многолетняя ди­намика заболеваемости дизентерией Зонне сово­купного населения г. Ле­нинграда (по М. И. Ша­пиро, А. А. Дегтяреву). На оси абсцисс — годы, на оси ординат — показатели заболеваемости (линия тен­денции рассчитана по мето­ду наименьших квадратов).

Рис. 97. Годовая динамика заболеваемости дизентерией Зонне городского населения разных территорий РСФСР в 1980 г. (по М. И. Шапиро, А. А. Дегтяреву).

1 — Северо-Западный, 2 — Центральный, 3 — Волго-Вятский, 4 — Центрально-Черноземный, 5 — Поволжский,¹ 6 — Северо-Кавказский, 7 — Уральский, 8 — Западно-Сибирский, 9 — Восточно-Сибирский, 10 — Дальневосточ­ный.

На оси абсцисс — месяцы, на оси ординат — % к годовому итогу.

Рис. 98. Годовая динами­ка заболеваемости дизен­терией Зонне у детей до­школьного возраста в г. Ленинграде по данным 1975-1983 гг. (по М. И. Шапиро, А. А. Дегтяреву), а - дети 1 -2 лет; б - дети 3 — 6 лет. Красной линией обозначено количество неор­ганизованных детей, пункти­ром — организованных.

следует, что сезонность дизентерии Зонне одинакова на южных и северных территориях Европейской части РСФСР, а также в районах Сибири и Дальне­го Востока.

Структура заболеваемости по социально-воз­растным группам населения. Дизентерией Зонне болеют преиму­щественно дети. Наиболее поражаемой группой населения являются дошколь­ники. На 9 — 10% этой социально-возрастной группы населения приходится около 50% всей годовой заболеваемости. Самые высокие показатели заболе­ваемости наблюдаются среди организованных детей ясельного возраста, на втором месте — организованные дети дошкольного возраста. Далее следуют неорганизованные дошкольники, школьники и взрослые (см. табл. 40).

Эпидемический процесс в отдельных социально-возрастных группах раз­личается не только по показателям заболеваемости, но и по его динамике. Так, из данных рис. 98 следует, что сезонность дизентерии Зонне неорганизо­ванных детей преимущественно летняя, а организованных — осенне-зимняя. Существенные различия в сезонных проявлениях отмечаются также среди де­тей ясельного возраста в детских яслях и ясельных группах яслей-садов (рис. 99). Это объясняется особенностями инфекционно-иммунологических взаи­моотношений, которые складываются в конкретных условиях. Факты показы­вают,

что детские учреждения являются фактором формирования и выноса эпидемического варианта возбудителя. Об этом особенно отчетливо свидетель­ствует то, что персонал дошкольных учреждений болеет дизентерией Зонне чаще, чем остальное взрослое насе­ление, в 5 раз в межсезонный период и в 11 раз на пике сезонной эпидемии (рис. 100).

Типы эпидемий. В соответ­ствии с особенностями механизма раз­вития эпидемического процесса для ди­зентерии Зонне наиболее типичными

Рис. 99. Годовая динамика заболеваемости ди­зентерией Зонне детей ясельного возраста в яс­лях (обозначено пунктиром) и ясельных груп­пах яслей-садов (обозначено красной линией) (по М. И. Шапиро, А. А. Дегтяреву).

Рис. 100. Заболеваемость персонала дошкольных уч­реждений (обозначено красным) и остального взрос­лого населения (обозначено черным) в г. Ленинграде (по М. И. Шапиро, А. А. Дегтяреву).

а — общий уровень заболеваемости, б — динамика заболевае­мости по периодам года.

являются сезонные контактно-бытовые эпидемии в организованных детских учреждениях. В результате выноса из этих коллективов сформировавшегося эпидемического варианта возбудителя могут развиваться пищевые (алимен­тарные) и водные вспышки.

Выделяют два основных типа пищевых вспышек. Первый тип развивается в результате заражения продуктов на одном из этапов их продвижения к по­требителю: на молочной ферме, молокоперерабатывающем заводе, продо­вольственной базе, предприятиях общественного питания открытого типа, мо­лочной кухне, торговых предприятиях. Второй тип возникает при локальном инфицировании продуктов питания: на пищеблоке детского дошкольного уч­реждения, школы, предприятий общественного питания закрытого типа, ле­чебно-оздоровительного учреждения, а также в домашних условиях. Вспышки первого типа охватывают больший круг заболевших, дольше протекают, по­ражают более разнообразные группы населения.

Пищевые вспышки чаще связаны с молоком и молочными продуктами. Зарегистрированы практически все варианты заражения этих продуктов при­менительно к вспышкам первого и второго типа. Вспышки, при которых фак­тором передачи возбудителя являются мясопродукты, встречаются реже. Они зарегистрированы в семейных очагах или относятся к локальным вспышкам, связанным с одним пищеблоком. Описаны в качестве факторов передачи паш­теты, колбасы, зельц, подливы, бульоны, мясные пироги. Заражения, свя­занные с инфицированием овощей, ягод и фруктов, чаще дают спорадические случаи. Однако описаны и вспышки, связанные с салатами и винегретами. Имеются лишь отдельные описания связи заболеваний дизентерией Зонне с хлебобулочными, макаронными и крупяными изделиями. Характерно почти полное отсутствие сообщений о передаче дизентерии Зонне посредством таких продуктов, как пирожные и торты.

Противоэпидемические мероприятия. В течение длительного времени реко­мендуемые противоэпидемические мероприятия не дифференцировались для отдельных нозологических форм, объединяемых термином «дизентерия». Большое значение придавалось массовым бактериологическим исследованиям для выявления больных и носителей и их изоляции, а также ряду режимно­ограничительных мероприятий (например, выписка больных из стационара после трехкратного отрицательного бактериологического исследования). Сей­час установлена недостаточная эффективность этих мероприятий.

За последние годы сформулировано положение о том, что ведущими ме­роприятиями в профилактике инфекций с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя являются санитарно-гигиенические (социальные) меро­приятия, обеспечивающие доброкачественное питание и водоснабжение насе­ления. Однако, так же как при полиомиелите и вирусном гепатите А, потен­циальная эффективность этих мероприятий в отношении дизентерии Зонне оказалась ограниченной.

Трудности практической реализации ряда санитарно-гигиенических меро­приятий, а также недостаточная их эффективность в ряде случаев стимулиро­вали разработку поливалентных вакцин против шигеллезов. Разрабатываются вакцины нового качества, однако уровень разработок не доведен до практиче­ского применения.

Имеется большой опыт применения бактериофагов как средства экстрен­ной профилактики дизентерии Зонне, результаты потенциальной эффективно­сти которого неоднозначны. Показана выраженная потенциальная эффектив­ность следующих мероприятий по предупреждению осеннего сезонного подъема заболеваемости в детских дошкольных учреждениях:

— перенос на первую половину года приема новых детей и комплектова­ния учреждений, вводимых вновь и после ремонта;

— сокращение летних каникул дошкольников, посещающих учреждения, до 1,5—2 месяцев;

— запрещение закрытия учреждений на лето по причине неукомплекто­ванности детьми, а также запрещение выделения дежурных учреждений;

— открытие на летний период дополнительных учреждений и групп с кру­глосуточным пребыванием детей на оздоровительном режиме;

— первоочередное комплектование персоналом младших групп до­школьных учреждений до полного штата на период сезонного подъема заболеваемости;

— фагопрофилактика в период осеннего доукомплектования учреждений (по 2 таблетки в неделю 7—10 нед).

Проведение этих мероприятий обеспечивало снижение заболеваемости по сравнению с предыдущим периодом в 3 раза.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за дизентерией Зонне в современных условиях является снижение показателей за­болеваемости отдельных социально-возрастных групп и совокупного населе­ния Для достижения этой цели профильный эпидемиолог решает те же зада­чи, что при ГА. В процессе ретроспективного эпидемиологического анализа выявляет контингенты и коллективы' риска, а также время и факторы риска. На основе полученных данных профильный эпидемиолог планирует проведе­ние целенаправленных мероприятий с последующей оценкой их эффективно­сти. Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа используют­ся при проведении оперативного эпидемиологического анализа, в ходе которого в зависимости от обстановки профильный эпидемиолог принимает те или иные управленческие решения. Основные усилия концентрируются на обеспечении надзора за комплектуемыми дошкольными учреждениями и при­менении по показаниям бактериофага. Проводится усиленный санитарный надзор за качеством производства и потребления молока и молочных продуктов.