Особенности противоэпидемических мероприятий при пневмо­кокковой инфекции

В широкой сфере общественного здравоохранения эпидемиология находит самое разнообразное применение. Ранние эпидемиологические ис­следования были посвящены причинам возникновения (этиологии) инфекци­онных болезней, и это направление остается актуальным по сей день, так как дает возможность изыскивать методы их профилактики.

Эпидемиологический надзор (мониторинг) - это система динамическо­го и комплексного слежения за эпидемическим процессом конкретной болез­ни или эпидемиологической ситуацией в целом на определённой территории в целях рационализации и повышения эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий (рисунок 4) [104]. Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора— это изучение этиоло­гической структуры, динамическое слежение за распространением и цирку­ляцией возбудителей.

Рисунок 4 - Дифференциация информационных потоков (мониторин­гов) в соответствии со структурой эпидемического процесса

Примечание. Иерархия эпидемического процесса: 1-4 - надорганиз­менные уровни: 1 - соцэкосистемный, 2 - экосистемный, 3 - паразитарной системы, 4 - популяционный.

Иерархия инфекционного процесса: 5 - организменный уровень, 6 -8 суборганизменные уровни: 6 - тканево-органный, 7- клеточный, 8 - субклеточный (молекулярный)

Эпидемиологический надзор за инвазивными пневмококковыми ин­фекциями можно представить как комплексное слежение за эпидемическим процессом на определенной территории и в конкретный период времени. На практике в эту работу вовлечены клиницисты, врачи-бактериологи, специа­

листы, обеспечивающие сбор и анализ медико-статистических данных. Об­щее руководство и координацию этой работы осуществляют эпидемиологи и организаторы здравоохранения.

Основными задачами эпидемиологического надзора за инвазивными пневмококковыми инфекциями являются формирования прогноза интенси­фикации и направлении эпидпроцесса в ближайший и отдаленный период времени. Применяя ретроспективный эпидемиологический анализ заболева­емости инвазивными пневмококковыми инфекциями можно выявить особен­ности формирования и протекания эпидемической ситуации в конкретном регионе. Это позволяет определить основные «критические точки» наиболее существенно влияющие на заболеваемость пневмококковыми инфекциями и в последующем позволят выработать рациональные и эффективные рекомен­дации для борьбы с ИПИ.

Многие исследователи отмечают, что ведущей мерой профилактики пневмококковых инфекций, в силу особенностей их эпидемического процес­са, является использование вакцин, а эффективность данной меры напрямую зависит от качества проводимого мониторинга.

ВОЗ рассматривает вакцинопрофилактику как величайшее достижение современной медицины и одной из самых экономически выгодных мер об­щественного здравоохранения во всем мире.

Из стран СНГ Казахстан является первой страной, которая в 2010 году ввела вакцинацию против пневмококковой инфекции в свой Национальный календарь профилактических прививок.

Высокая эпидемиологическая эффективность внедрения специфиче­ской вакцинопрофилактики среди детей до 5 лет отмечена многими автора­ми, при этом снижение показателей заболеваемости, по данным отдельных исследователей, колеблется от 50% до 100% [5 с.140, 11 с.95].

В США по результатам эпидемиологических исследований установле­но, что через год после внедрения вакцинации против пневмококковой ин­фекции, заболеваемость пневмониями в целом снизилась на 32%, в том числе пневмококковой этиологии - на 68% (аналогичные результаты были получе­ны в Турции, Франции и др. странах).

Внедрение в Республике Казахстан плановой вакцинации против пневмококковой инфекции с 2011 г. привело к развитию коллективного им­мунитета среди детей до 5 лет, что способствовало более значительному снижению уровня смертности [28с.

По мнению Morton N. Swartz (2004), будущий прогресс в снижении по­казателей заболеваемости и смертности в отношении пневмококковой ин­фекции может быть больше связан с профилактическими, нежели чем с тера­певтическими мерами [47 с.1826]. Поэтому планирование и проведение вак- цинопрофилактики, выбора места, времени и порядка ее проведения является одной из главных задач эпидемиологического надзора.

Оценка эффективности вакцинопрофилактики должна позволить кон­статировать динамику эпидемиологической ситуации по изменению заболе­

ваемости инвазивными и неинвазивными формами инфекции и высеваемости пневмококков у носителей.

При организации системы эпидемиологического надзора за инвазив­ными пневмококковыми инфекциями должна быть выстроена система сбора базы данных об актуальности пневмококковых инфекций для соответствую­щего региона, клинических и эпидемиологических особенностей. Большую помощь в этом вопросе могут дать внедряемые в последнее время передовые методы диагностики пневмококковой инфекции у детей, в том числе за счет внедрения некультуральных методов.

Система эпидемического надзора за пневмококковыми инфекциями со­стоит из [95]:

- статистического мониторинга (сбор данных о проявлениях эпиде­мического процесса на определенной территории, среди отдельных групп населения, в определенный период наблюдения (заболеваемость, смертность, носительство);

- мониторинга качества и эффективности профилактических и про­тивоэпидемических мероприятий (оценка масштабов, проводимых среди населения, мероприятий по борьбе с пневмококковым и инфекциями с опре­делением их эпидемиологической эффективности и экономической целесо­образности);

- социально-гигиенического мониторинга (выявления социальных факторов, способствующих поддержанию эпидемического процесса);

- иммунологического мониторинга (определения иммунной прослой­ки среди отдельных групп населения);

- клинического мониторинга (выявления преобладающих клинических форм, тяжести течения заболеваний и их исходов);

- микробиологического мониторинга (изучения динамики биологиче­ских свойств возбудителя, в т.ч.

- молекулярно-генетического мониторинга (характеристики циркули­рующих штаммов возбудителя и их изменчивости; определения генетических детерминант иммунологического статуса населения).

Согласно данным многочисленных исследований, эпидемиологиче­скими предпосылками возникновения случаев пневмококковой инфекции являются:

- повсеместное распространение возбудителя и наличие обширного круга «здоровых» носителей S. pneumoniae;

- осенне-зимняя сезонность;

- природно-климатические условия;

- социально-экономические особенности региона;

- загрязнение окружающей среды, особенно воздуха;

- длительность пребывания в закрытых учреждениях (детские учрежде­ния, интернаты, пеницитарные учреждения, воинские части и т.д.);

- деятельность учреждений здравоохранения в плане доступности, обеспеченности квалифицированными кадрами и лечебно-диагностическим оборудованием и т.д.;

- наличие возможностей проведения микробиологического обследова­ния лиц с признаками пневмококковой инфекции. Если есть бактериологиче­ские лаборатории, то способны ли они к реализации полной индикации и идентификации S. pneumonia, включая серотипирование и определение чув­ствительности к антибиотикам [12 с.128,18 с.450, 24 с.137, 27 с. 25,32 с.84, 33 с.133].

Источником и резервуаром инфекции являются больные различными клиническими формами острых и хронических форм стрептококковых ин­фекций и носители S. pneumonia, что это наиболее опасно при величине мик­робного очага более 10⁵ КОЕ на тампон. Наличие носительства S. pneumoniae среди здорового населения составляет от 30% до 50%, что может способ­ствовать распространению данной инфекции, особенно среди недостаточно охваченных вакцинацией групп населения. Механизмы и пути передачи: аэрогенный - воздушно-капельный, но и возможно аутоинфицирование.

«Золотым стандартом» диагноза пневмококковой инфекции считается выделение и серотипирование возбудителей.

В этой связи в Казахстане и ряде других стран придерживаются рент­генологического подтверждения диагноза, а микробиологическая диагности­ка вследствие длительности проведения анализов используется для оконча­тельной установки диагноза и корректировки лечения [107].

Основными задачами эпидемиологического надзора за инвазивными пневмококковыми инфекциями являются оценка эпидемической ситуации, ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ИПИ, созда­ние условий для адекватного проспективного слежения за заболеваемостью пневмококковым менингитом и другими формами ИПИ; выработка рекомен­даций для проведения наиболее рациональных мер борьбы с ИПИ [108].

Разработанные ВОЗ (2012) рекомендации предлагают внедрять в си­стему эпидемиологического надзора за пневмококковыми инфекциями сле­дующие меры [2.133]:

- разработать единые критерии для постановки клинического диа­гноза инвазивных пневмококковых инфекций,

- обучить соответствующий медицинский персонал технике отбора клинического материала,

- провести стандартизацию методов выделения пневмококков и их идентификации,

- внедрить определение чувствительности к антибиотикам, моле­кулярно-биологических характеристик возбудителей,

- внедрить международную систему интерпретации полученных лабораторных результатов,

- провести аттестацию лабораторий на соответствие единым стан­дартам качества выполняемых исследований,

- создать региональные и республиканские лабораторные центры для внутривидового типирования возбудителей и динамического слежения за циркулирующими сероварами, а также слежение за резистентностью пнев­мококков к антимикробным препаратам (определение уровня, спектра и ме­ханизмов формирования устойчивости),

- в данных центрах внедрить молекулярно- биологические методы исследования (пульс-электрофорез, сиквенс- типирования и др.),

- все бактериологические лаборатории, в которых проводятся ис­следования по индикации и идентификации пневмококков, должны быть го­товы к выявлению эпидемических клонов возбудителя, которые могут иметь локальное, региональное и даже глобальное распространение.

Таким образом, с целью слежение за циркулирующими сероварами возбудителя рекомендованы следующие эпидемиологические мероприятия:

• прогнозирование дальнейшего развития эпидемиологической си­туации на основе выявления инвазивного потенциала возбудителя. К группе с высоким инвазивным потенциалом отнесены серотипы 1, 5, 7F, с низким - 3, 6А, 6В, 8, 19F, 23F [107],

• оценка эпидемиологической эффективности вакцинопрофилакти- ки;

• применение вакцин, включающих ведущие серологические вари­анты возбудителя, циркулирующие на данной территории;

• слежение за резистентностью пневмококков к антимикробным препаратам;

• разработка прогноза вероятности возникновения и распростране­ния резистентности пневмококков к антибиотикам;

• информирование органов здравоохранения соответствующего уровня о сложившейся ситуации с целью разработки стратегии и тактики сдерживания распространения устойчивости;

• внедрение в работу микробиологических лабораторий соответ­ствующих процедур и методов для своевременного и достоверного выявле­ния резистентных вариантов пневмококков;

• обновление руководств по эмпирической антибактериальной те­рапии пневмококковых инфекций, изменения формуляров антимикробных препаратов.

Резюме. Необходимо проведение специальных эпидемиологических и бактериологических исследований в каждом отдельном регионе с обобщени­ем и анализом полученных данных с целью разработки региональных про­грамм профилактики и снижения заболеваемости и смертности от ИПИ, т.к. чрезвычайное разнообразие экологических условий, уровня социально­экономического развития в разных регионах, на территориях с разными при-

родно-климатическими условиями не допускает механического перенесения результатов и выводов, полученных на одних территориях на другие.