Глава 13 ПЕРСПЕКТИВЫ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

Вопрос о разработке специфических вакцин препаратов для про­филактики заражения ВИЧ-инфекцией заслуживает особого вни­мания [194].

Разработка таких препаратов активно проводится, но одно­значно позитивных результатов на момент написания этой книги опубликовано не было.

Разрабатываются следующие теоретические варианты “струк­турного” подхода к конструированию вакцин: живые аттенуиро­ванные вакцины; цельные инактивированные; вакцины из от­дельных вирусных протеинов, полученные разными путями (раз­рушением вируса, химическим синтезом, генно-инженерной техникой); живые рекомбинантные вирусные или бактериальные векторы (носители), содержащие иммуногенные протеины или ДНК ВИЧ; антиидиотипические вакцины.

Полученные этими путями препараты должны, в частности, преодолеть такую проблему, как антигенная вариабельность ВИЧ, и при этом обладать достаточной иммуногенностью.

Требования к таким препаратам достаточно высоки: они должны вызывать сильный иммуногенный ответ, не вызывая иммунодепрессивного действия, специфичного для прототипа (ВИЧ), не говоря уже о разнообразных побочных действиях.

Не вдаваясь в подробности технической стороны разработки иммунизирующего препарата, мы должны заранее отметить про­блемы, которые могут возникнуть после внедрения такого пре­парата в практику здравоохранения.

Прежде чем такой препарат можно будет назвать вакциной, он должен пройти множество испытаний. Среди них испытания иммуногенности и токсичности, испытания протекгивной актив­ности на животных. При этом ограниченное количество шим­панзе, которые одни могут быть использованы для моделирова­ния ВИЧ-инфекции, может само по себе стать препятствием к испытанию возможных кандидатов на роль вакцин против ВИЧ- 1. Макаки могут использоваться при разработке вакцин к ВИЧ-2. Другие обезьяны могут быть моделью для разработки только вакцин-аналогов против вирусов иммунодефицитов обезьян.

Вопрос о том, можно ли без испытания на животных сразу переходить к испытаниям на людях, определяет законодательства отдельных государств, но, по-видимому, в случае с ВИЧ-инфек­цией возможны “исключения из правил”.

Испытания на людях должны проводиться как минимум в 3 фазы:

1) определение иммуногенности и безопасности на небольшой группе добровольцев;

2) изучение иммуногенности и безопасности с определением влияния дозы и способа введения на большой группе доброволь­цев;

3) широкомасштабные “полевые” испытания для оценки ак­тивности “кандидата в вакцины” в естественных условиях.

Очень неоднозначными могут быть отдаленные последствия иммунизации препаратами, имеющими структуру ВИЧ, которые могут сами по себе в отдаленный период вызывать развитие иммунодефицита, поэтому сроки наблюдения должны быть многолетними. При этом особого внимания заслуживает изуче­ние воздействия таких препаратов на лиц с различными заболе­ваниями, в особенности с нарушениями иммунитета, что застав­ляет расширить опытные коллективы или даже проводить на этой группе лиц специальные испытания. При третьем этапе исследо­вания популяция, подвергшаяся иммунизации, должна быть в достаточной мере поражена ВИЧ для того, чтобы достаточно быстро можно было бы обнаружить разницу в уровне серокон­версий в привитой и непривитой группах.

Так как ВИЧ-инфекция развивается в течение 10 лет и более, то последствия иммунизации необходимо будет наблюдать еще более долгое время.

При получении положительных результатов испытания вак­цины возникнут новые проблемы. Производство достаточного количества вакцины в значительной мере будет лимитироваться технической сложностью ее производства и возникающей из этого ее будущей стоимостью, которая может быть слишком высока. Вопреки встречающемуся мнению, приобретение пре­паратов у компании, производящей большое количество вакци­ны, может оказаться значительно дешевле, чем разработка и производство собственной “отечественной” вакцины, примером чего может служить история вакцины против гепатита В.

Следующая из проблем — определение контингентов, подле­жащих вакцинированию. Целесообразность массового вакцини­рования населения против возбудителей, которые передаются не воздушно-капельным и не трансмиссивным путем, постоянно подвергается сомнению, так как всегда имеются другие пути предохранения от заражения.

Можно предположить, что появление вакцины только предо­ставит новый выбор в практике предохранения от заражения, который не изменит социальной и психологической сути пробле­мы. Можно прививаться, но можно предохраняться давно извест-

ними способами. Можно предвидеть появление даже того мне­ния, что человек, вакцинированный от ВИЧ-инфекции, сделал это с исключительной целью вести неподобающий образ жизни. Более того, наличие вакцины как бы снимет еще один аргумент в пользу соблюдения традиционных правил полового поведения, что может иметь неопределенные социальные последствия.

По-видимому, наиболее реально может осуществляться добровольное прививание лиц из групп, подвергающихся повы­шенному риску заражения: мужчин-гомосексуалистов, проститу­ток, наркоманов; не устоят от этого искушения и медицинские работники, считающие, что подвергаются Серьезному риску за­ражения от своих пациентов. В остальных случаях проблема выбора методов профилактики заражения будет достаточно оче­видной.

Еще одна ожидаемая сложность, связанная с вакцинацией, — возможное появление прослойки иммунизированных, но не за­раженных лиц, имеющих маркеры, указывающие на возможное инфицирование ВИЧ. В связи с этим появится проблема диф­ференцирования зараженных и иммунизированных ВИЧ, что потребует усовершенствования и удорожания процедуры уста­новления диагноза ВИЧ-инфекции.

Таким образом те, кто рассчитывает, что все проблемы, свя­занные с профилактикой ВИЧ-инфекции, будут автоматически решены при скором появлении профилактических вакцин, се­рьезно заблуждаются. Аналогичным образом не смогут сразу ре­шить проблему и эффективные средства терапии при ВИЧ-ин­фекции, как не решили они проблемы сифилиса и туберкулеза.

Более того, распространение мнения о неизбежном появлении лекарственных и профилактических препаратов представляет оп­ределенную опасность, так как внушает населению неоправдан­ный оптимизм, который снижает эффективность обучающих программ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время пандемия ВИЧ-инфекции продолжает свое развитие и неминуемо должна охватить население России. В руках медицинских работников имеется достаточно средств и методов для предотвращения распространения ВИЧ парентеральным путем; необходимо лишь проявить достаточную требовательность к выполнению правил асептики и антисептики и терпение.

Напротив, предотвратить передачу ВИЧ половым путем в со­временных условиях трудно, и это направление противодействия эпидемии требует привлечения больших материальных и челове­ческих ресурсов.

Основным выводом, к которому мы приходим, является то, что по крайней мере в ближайшие годы разнообразные формы обучения населения безопасному половому поведению будут единственным видом деятельности, способным в какой-то мере затормозить развитие эпидемии и избежать максимального ущер­ба для общества.

Профилактика ВИЧ-инфекции сама по себе — не дешевое мероприятие. Так, 1 ч телевизионной передачи в разных странах в зависимости от мощности телекомпании еще в прошлом деся­тилетии мог стоить от 175 до 50 000 долл. США [195].

Как известно, в настоящее время трансляция рекламы на российском телевидении может стоить еще дороже — до 50 000 долл, в 1 мин. Вполне понятно, что во многих странах телепере­дачи, посвященные всиїросам профилактики заболеваний, со­гласно законодательству, транслируются по себестоимости или в счет государственных дотаций телекомпаниям.

Значительные расходы связаны с распространением презер­вативов, так как необходимо обеспечить их доступность для всех социальных групп населения, в том числе для низкообес­печенных, что требует определенных финансовых вложений. Необходимо выделять средства на лечение больных венеричес­кими болезнями и программы по обеспечению наркоманов шприцами.

Довольно большие расходы на профилактику связаны с под­готовкой квалифицированных кадров по проведению профилак­тических мероприятий и с оплатой их труда [195].

По мнению экспертов ВОЗ, рассчитавших необходимые расходы на профилактику для всей бывшей территории СССР, они должны были бы составить более 130 млн. долл. США в год [196]. Следовательно, Россия для эффективного противодей­ствия эпидемии ВИЧ-инфекции должна была бы расходовать в 1996 г. не менее половины этой суммы, т.е. 65 млн. долл., или более 300 млрд. руб. только на профилактические программы.

На самом же деле на 1996 г. было запланировано израсходо­вать из федерального бюджета РФ 20 млрд. руб. на все програм­мы, относящиеся к противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции. Так как только стоимость обследования донорской крови может превысить эту сумму, то вероятную эффективность противодей­ствия распространению ВИЧ-инфекции в России, на всяком уровне оказываемую федеральными органами, можно оценить как весьма низкую.

Поэтому ближайшей задачей в противодействии эпидемии ВИЧ-инфекции в России остается финансирование, организация и внедрение реальной и многоплановой профилактической ра­боты, охватывающей максимально доступные контингенты насе­ления.