Глава IV О ПРОБЛЕМЕ СОЧЕТАННЫХ ФОРМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ГЕПАТИТОВ В И С

Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция как самостоятельные забо­левания имеют глобальное распространение и большое социальное значение. Этому способствует единый для них гемоконтактный меха­низм передачи, который активно реализуется парентеральным, поло­вым и вертикальным путями, особенно в группах с высоким риском заражения этими инфекциями [136, 142, 145, 165].

Кроме того, увеличивается риск передачи инфекций HBV, HCV и HDV вертикальным и половым путями при наличии сочетанной ин­фекции с вирусом иммунодефицита человека. В частности, передача HCV от матери плоду наблюдается в 15-36% случаев при одновремен­ном инфицировании ВИЧ и не более чем в 5% случаев моноинфекции HCV, что может быть связано с повышенной чувствительностью ор­ганизма к гепатотропным вирусам при иммуносупрессивных состо­яниях [133].

Если ГВ у больных ВИЧ-инфекцией считается лидирующей при­чиной заболеваний печени, то ВИЧ-инфекция после заражения виру­сом ГВ обусловливает высокий риск развития хронического гепатита В [63]. Среди 15728 ВИЧ-инфицированных лиц у 498 (8,7%) выявлен НВзАд и 3,6-кратное увеличение смертельных исходов по сравнению с НВзАд-негативными пациентами [142].

Поскольку ГС и ГВ, как и ВИЧ-инфекция, имеют общие пути передачи, то сочетанная инфекция возникает довольно часто и ста­новится серьезной проблемой органов здравоохранения всех стран

мира [102, 122, 141, 152]. В последнее десятилетие микст-инфекции (ВИЧ и парентеральные гепатиты) приобрели широкое распро­странение и в нашей стране как результат появления дополнитель­ных факторов риска социального и поведенческого характера [63].

Важно подчеркнуть, что жизненной стратегией вирусов служит стремление к выживанию и репликации, что обеспечивается модифи­кацией иммунной системы человека, высоким уровнем мутаций (по­явление квазивидов). Возможно, комбинация вирусов в одном орга­низме способствует реализации этих процессов [116].

Следует заметить, что возможно взаимное влияние как ГВ и ГС на течение и исходы ВИЧ-инфекции, так и последней - на развитие парентеральных гепатитов. В частности, для смешанной ВГВ/ВИЧ- инфекции характерны быстрое снижение анти-НВs и прогрессирова­ние в цирроз печени [157, 169]. Гепатоцеллюлярная карцинома в этой популяции начинает развиваться в молодом возрасте и становится более агрессивной [144]. Причины прогрессирования заболеваний печени у сочетанной ВИЧ/ВГВ-инфекции остаются неясными. Хотя иммунный ответ хозяина - важный пусковой механизм заболевания печени у больных ГВ, он не всегда может объяснить агрессивное те­чение заболевания.

ние количества CD4+T-лимфоцитов особенно выражено у больных хроническим активным гепатитом. ВИЧ-инфекция снижает клиренс HBsAg и HBeAg и стимулирует увеличение ДНК вируса ГВ у ВИЧ- инфицированных лиц [158, 170]. Иммуносупрессия, обусловленная ВИЧ, может понижать уровень АлАт. У пациентов с микст-формой ВИЧ/ВГВ увеличивалась репликация вируса ГВ и наблюдалась низкая частота сероконверсии к НВеАд. При этом подчеркивается роль ВИЧ- индуцированной инфекции и вирусной интерференции в поврежде­нии паренхимы печени [63,150].

Результаты клинических исследований о влиянии ГС на ВИЧ- инфекцию несколько противоречивы. С одной стороны, по мнению некоторых исследователей, хроническая НСУ-инфекция является причиной смерти ко-инфицированных лиц [146]. Имеются доказа­тельства, что ВИЧ-инфекция клинически в 2-5 раз быстрее прогрес­сирует в стадию СПИДа в присутствии вируса ГС [147]. Это действие проявляется в высоком риске развития цирроза печени, в более час­той превалентности цирроза у этой категории пациентов, быстрой декомпенсации заболеваний печени, завершающихся смертью боль­ных [63, 148, 155]. Присутствие вируса ГС в крови, как и РНК ВИЧ увеличивает риск смерти от СПИД [162]. Неясно значение вирус­ной нагрузки и ее влияние на летальность от сочетанной инфекции. С другой стороны, результаты исследований ряда авторов показали, что высокий уровень РНК вируса ГС крови не только стимулирует прогрессирование ВИЧ-инфекции, но и ухудшает ответ на лечение активной антиретровирусной терапией и гистологическую картину печени [63, 166].

ВИЧ-инфекция существенно модифицирует естественное тече­ние НСУ-инфекции увеличивая уровни НСУ-вирусемии [147]. Она влияет на все стадии инфекционного процесса ГС, при этом снижая частоту спонтанного выздоровления от НСУ-инфекции [138, 171].

Степень воздействия ГС на течение и исходы ВИЧ-инфекции за­висят от пути заражения этими вирусами.

ством клеток СD4. При высоком уровне РНК наблюдается сниженное количество СD4, при низком - увеличенное [140, 172]. У 87,3% боль­ных ГС при наличии ВИЧ обнаружен повышенный уровень активно­сти АлАТ и у 72,8% - фиброз печени различной стадии. В то же время у пациентов с нормальным уровнем трансаминаз фиброз встречался только в 38,5%. Кроме того, у лиц с сочетанной инфекцией в 2,5 раза чаще отмечен 3-й генотип ГС [63].

Влияние ГС на прогрессирование ВИЧ-инфекции менее опре­деленно. По-видимому, факторами риска прогрессирования ВИЧ- инфекции может быть недостаточная антиретровирусная терапия. Вместе с тем, НегзЬо» R.O et all. [143] при длительном наблюдении за большой группой ВИЧ-инфицированных женщин не выявили влия­ния І ІСУ-ипфекции на прогрессирование процесса. Более того, есть сообщения о том, что у ВИЧ-ко-инфицированных ГС пациентов на­блюдается спонтанный клиренс вируса ГС [168], причем его частота зависит от пути заражения [167].

Таким образом, как показывает анализ литературных публика­ций, приоритет в изучении проблемы сочетанных инфекций при­надлежит клиническим, иммунологическим и вирусологическим исследованиям, тогда как эпидемиологические - весьма немного­численны [52, 63]. В определенной степени это обусловлено отсут­ствием официальной регистрации микст-форм вирусных гепатитов с ВИЧ-инфекцией. К тому же углубленное изучение сочетанных ин­фекций только начинается. Несомненно, важное значение имеет ис­следование клеточного уровня взаимодействия паразита и хозяина, так как единственным местом обитания многих патогенных микро­организмов является клетка хозяина (начиная от прокариотов и кон­чая человеком).

рентеральных вирусных гепатитов требует проведения целенаправ­ленных исследований на всех иерархических уровнях эпидемическо­го процесса (суборганизменном, организменном, популяционном) в целях разработки как клинико-диагностических подходов и лече­ния этих заболеваний, так и совершенствования системы эпидемио­логического надзора за ними.

Важно подчеркнуть, что проблему смешанных инфекций следует рассматривать в русле разработанной еще в 30-х годах прошлого века теории паразитоценозов Павловского Е.Н., согласно которой в инфек- тологии необходимо учитывать, что в организме больного паразиты находятся в сложных и многообразных взаимоотношениях, как между собой, так и организмом хозяина [66].