Основные рекомендации для определения достоверности клинических исследований

Все исследования

1. Какой клинический вопрос поставлен в исследовании?

- Методика исследования должна соответствовать этому кли­ническому вопросу (см. табл. 12.1).

2. Какие пациенты, переменные и исходы изучались?

- Эти категории определяют обобщаемость результатов.

3. Насколько вероятно наличие систематической ошибки?

- Систематические различия между сравниваемыми группами (например, по характеристикам больных, вмешательствам или факторам риска; по типам исходов; по методам измерений) снижают достоверность исследований.

4. Насколько значителен эффект?

- Клинические решения зависят от величины эффекта, а не просто от его наличия.

5. Какова вероятность того, что результаты обусловлены случай­ностью?

- Врач должен знать, в каком диапазоне (доверительный ин­тервал) с заданной вероятностью находятся истинные значе­ния или (что менее полезно) насколько вероятно, что наблюда­емый эффект имел место вследствие случайности (значение р д,л.я"положительных" результатов и статистическая мощность для "отрицательных" результатов).

Исследования методов диагностики

1. Имеется ли четкое описание теста (включая точку разделения нормы и патологии)?

- Если результат теста может быть представлен диапазоном значений, то заключение зависит от выбора точки разделения.

2. Установлено ли для всех больных истинное наличие или отсут­ствие заболевания (с помощью метода, являющегося “золотым стандартом”)?

- Установить все важные характеристики теста возможно, только если имеются данные для всех клеток четырехпольной таблицы.

3. Соответствуют ли характеристики группы, на которой изучал­ся тест, характеристикам тех пациентов, у которых тест будет использоваться на практике?

- Чувствительность теста часто зависит от степени тяжести бо­лезни, а специфичность - от доли обследованных лиц без забо­левания.

4. Исключена ли систематическая ошибка при оценке теста и за­болевания?

- Систематическая ошибка может возникнуть, если оценка ре­зультатов теста проводится при наличии сведений о болезни и наоборот.

5. Приведены ли данные об эффективности теста - чувстви­тельность, специфичность или отношение правдоподобия?

- Эта информация нужна, чтобы решить, использовать ли тест в клинической практике.

6. Для тестов с диапазоном значений: как влияет на эффектив­ность теста выбор точки разделения?

- Информация, которую обеспечивает тест, зависит от степени отклонения от нормы.

7. Если сообщается прогностическая ценность результатов теста, соотносится ли она с распространенностью заболевания на практике?

- Прогностическая ценность результата теста зависит от рас­пространенности заболевания (а также от чувствительности и специфичности теста). Если группы лиц с заболеванием и без него набираются отдельно, без учета реальной распространен­ности, то получаемая прогностическая ценность не имеет кли­нического смысла.

Одномоментные исследования

1. Каковы критерии выявления случая?

- Распространенность зависит от того, какой смысл вкладыва­ется в понятие случая.

2. В какой популяции выявлены случаи?

- Распространенность зависит от характеристик группы лиц, в которой она оценивается.

3. Изучается ли распространенность в несмещенной выборке из популяции?

- Распространенность для выборки отражает распространен­ность в популяции с точностью, соответствующей репрезента­тивности выборки.

Когортные исследования

1. Все ли члены когорты:

а) включены в начале исследования (исходная когорта)?

- В противном случае не будут учтены пациенты, у которых заболевание протекает слишком легко или слишком тяжело;

б) имеют риск развития исхода?

- Нет смысла описывать развитие исходов у лиц, которые уже заболели или не могут заболеть;

в) находятся в одинаковой точке отсчета (по времени) в тече­нии заболевания?

- Прогноз зависит от того, с какого момента в процессе забо­левания начинается отсчет исходов.

2.

- Выбывание членов когорты из исследования может привес­ти к появлению систематической ошибки, если у выбывших в среднем болезнь протекает тяжелее или, наоборот, легче, чем у завершивших исследование.

3. У всех ли членов когорты выявление исходов проводилось C одинаковой тщательностью?

- В противном случае различия в частоте исходов могут не от­ражать истинные различия, а быть обусловлены систематичес­кой ошибкой при измерении.

4. Исключена ли систематическая ошибка при сравнении? (Были ли члены сопоставляемых когорт одинаковыми по всем при­знакам, кроме изучаемого?)

- Для того чтобы приписать исход изучаемому фактору, другие влияющие на исход факторы должны быть представлены в сравниваемых группах в равной мере.

Рандомизированные испытания

1. Соблюдены ли основные требования к когортным исследова­ниям?

- Клинические испытания - разновидность когортных иссле­дований.

2. Случайным ли образом больные разделены на опытную и кон­трольную группы?

- Это единственный способ сделать сравнение методов лече­ния полностью свободным от систематической ошибки.

3. Проводилось ли исследование слепым методом, т.е. знали ли больные, клинический персонал и исследователи к какой груп­пе принадлежал каждый испытуемый?

- Неосведомленность участников испытания позволяет полу­чить несмещенную оценку

4. Обеспечивались ли в обеих группах одинаковые методы всех вмешательств, кроме изучаемого?

- Различия условий для двух групп могут нарушить сопоста­вимость, которая была достигнута путем рандомизации.

5. Какой подход анализа данных применялся: исходя из допуще­ния, что все больные получили лечение, предписанное при рандо­мизации, или исходя из фактически полученного лечения?

- Если не все больные получали предписанное лечение, то су­ществует два вида анализа данных, с разной задачей и разной научной силой. Анализ с учетом назначенного вмешательства важен для принятия клинических решений и проводится на группах, сформированных случайным образом.

Исследование случай-контроль

1. Производилось ли включение пациентов в начале заболева­ния?

- Факторы риска для распространенных заболеваний могут быть связаны с началом или с длительностью заболевания.

2. Одинаковы ли основная и контрольная группы по всем призна­кам, кроме изучаемого фактора?

- Для обоснованной оценки относительного риска необходима сопоставимость сравниваемых групп.

3. Применялись ли в основной и контрольной группах одинако­вые и не подверженные систематической ошибке методы вы­явления воздействия изучаемого фактора?

- Систематическая ошибка при оценке воздействия может уве­личить или уменьшить величину относительного риска.

Мета-анализ

1. Все ли исследования (опубликованные и неопубликованные) по изучаемому вопросу выявлены?

- Задача состоит в обобщении результатов всех завершенных исследований, а не смещенной выборки из них.

2. Включает ли мета-анализ только строгие научно обоснован­ные исследования (с низкой вероятностью систематической ошибки)?

- Задача состоит в обобщении наиболее надежных резуль­татов.

3. Если в мета-анализе оценивается суммарный эффект:

а) однородны ли включенные в мета-анализ исследования (с точки зрения характеристик больных, типов вмешательств и

исходов)?

- Неправомочно выводить единую общую меру эффекта на основе разных по сути исследований.

б) взвешены ли включаемые исследования по размеру выборки (числу наблюдений)?

- Более крупные (более точные) исследования получают больший вес, чем небольшие (менее точные) исследования.

4. Учитывается ли качество включаемого исследования при оценке его результата?

- Результаты хорошо спланированных и проведенных иссле­дований заслуживают большего доверия.