Глава 7 МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Не вызывает особых сомнений, что пока единственным извест­ным природным хозяином ВИЧ-инфекции является инфициро­ванный ВИЧ человек. Хотя до известной степени удается вос­произвести инфекцию, вызываемую ВИЧ-1 у шимпанзе, природ-, ных очагов ВИЧ-инфекции у этих обезьян не обнаружено.

Других естественных хозяев ВИЧ-1, кроме человека, до на­стоящего времени не найдено, хотя выделение от каких-либо приматов родственного вируса не исключается. Вопрос о проис­хождении и эволюции ВИЧ слишком спорен, чтобы подробно освещать его в данной книге.

Однако следует заметить, что в результате научных исследо­ваний в области культивирования ВИЧ появился “источник за­ражения”, не совсем вписывающийся в классическую эпидеми­ологическую схему. Культуры (человеческих) клеток, инфициро­ванные ВИЧ, зараженные обезьяны, а также лабораторные животные с подавленным иммунитетом, которым вводят ВИЧ или человеческие клетки, инфицированные вирусом, при опре­деленных обстоятельствах могут рассматриваться и как фактор передачи, и как самостоятельный источник ВИЧ. Эти “продук­ты” научно-исследовательского труда могут создавать угрозу за­ражения для лабораторного персонала.

Для ВИЧ-инфекции, как, впрочем, и для всех болезней, пере­даваемых половым путем, характерно то, что определяющее зна­чение в реализации поведения инфицированного человека в ка­

честве источника инфекции имеет его сознательная активность, ограничиваемая только его социальными или физическими воз­можностями. Чем больше половых партнеров и чем больше по­ловых актов произведено с ними, тем больше вероятность, что зараженный человек станет источником ВИЧ.

В принципе те же социальные факторы определяют желание и возможность ВИЧ-инфицированного быть донором. Поэтому можно утверждать, что сравнительно редко ВИЧ-инфицирован­ный выступает в роли “пассивного” источника ВИЧ. Все это имеет исключительное значение при организации противоэпиде­мических мероприятий.

Мы можем выделить ряд факторов, которые повышают веро­ятность передачи ВИЧ от инфицированного человека неинфи- цированному. Например, вероятность передачи ВИЧ партнеру возрастает, если половое сношение происходит во время мен­струации. К этим факторам, несомненно, относится клиническая стадия ВИЧ-инфекции, общее состояние и ряд сопутствующих заболеваний, наблюдаемых у данного конкретного инфицирован­ного лица.

Вероятно, роль инфицированного человека как источника ин­фекции возрастает в раннюю и позднюю стадии болезни (стадии I, III, IV по классификации В.И.Покровского), когда в крови присутствует ВИЧ, но нет антител. При воспалительных и дис- пластических заболеваниях увеличивается вероятность выхода ВИЧ наружу из внутренних сред организма через поврежденные покровы и ткани половых органов, плаценты, прямой кишки и др.

Причиной повышения интенсивности передачи ВИЧ-инфек­ции во внутрибольничных очагах могло быть то, что у большин­ства источников в момент интенсивного действия факторов пере­дачи как раз отмечался инкубационный период. В одном из наших исследований было установлено, что вероятность зараже­ния полового партнера возрастает при наличии у его зараженной партнерши нелеченой эрозии шейки матки.

Многие* исследователи указывают на связь воспалительных заболеваний половых органов с вероятностью передачи ВИЧ.

Ознакомление с основными пораженными контингентами на­селения и факторами, влияющими на вероятность их участия в передаче ВИЧ, позволяет сделать некоторые обобщающие выво­ды о путях и факторах передачи ВИЧ.

Несомненно, главным путем передачи ВИЧ-инфекции, спо­собным самостоятельно обеспечить его естественное существо­вание, является половой.

Второй естественный путь передачи вируса, вызывающего СПИД, — от инфицированной матери ребенку.

Третий достоверно осуществляющийся путь — передача ВИЧ при парентеральном попадании во внутренние среды организма инфицированного ВИЧ-материала при медицинских, парамеди­цинских или ритуальных вмешательствах.

Доказательством естественной активности этого пути переда­чи можно считать установленную многими исследователями за­висимость вероятности обнаружения признаков инфекции от числа половых партнеров в популяциях гомосексуалистов в Нью- Йорке и Сан-Франциско, гомосексуалистов среди африканцев [75, 96], а также и гомосексуалистов и гетеросексуалистов, выяв­ленных в России.

Доказательством полового пути передачи ВИЧ-инфекции слу­жат случаи заражения при наличии немногих или даже одного полового (инфицированного) партнера.

Доказательными несомненного полового пути передачи явля­ются и сообщения о эпидемических цепочках из лиц, связанных между собой половыми отношениями [123]. Этот путь передачи подтверждают и частые сообщения о том, что первые выявлен­ные больные имели сексуальные контакты с выходцами из рай­онов, характеризующихся повышенной заболеваемостью.

Подтверждает значение половой передачи вируса отсутствие случаев заболевания в среде тех членов семей больных, которые не состояли в половой связи с инфицированными лицами и не были их детьми, родившимися после предполагаемого заражения, и не были родителями больного ребенка [126, 127].

Для отечественной эпидемиологии особый интерес представ­ляет тот факт, что на примере ВИЧ-инфекции демонстрируется научная неопределенность самого широко применяемого поня­тия “половой путь передачи”, так как при изучении ВИЧ-инфек­ции прояснилось, что половые контакты могут осуществляться в самых разнообразных вариантах, причем некоторые виды поло­вого общения часто, а другие, напротив, крайне редко приводят к заражению. При этом мы не склонны выделять особо гомосек­суальный и гетеросексуальный пути передачи, так как на самом деле единственным отличием гетеросексуального пути является его большее разнообразие — добавление к гомосексуальным сно­шениям вагинальных и куннилингус (контакт женских половых органов и рта мужчины).

Анальные сношения в гетеросексуальной практике отмечают­ся сравнительно редко.

Бесспорно, что больной ВИЧ-инфекцией менее заразен, чем сифилисом и гонореей [128], что указывает на некоторые отличия ВИЧ-инфекции.

Для гонореи и, в значительной мере, для сифилиса основны­ми факторами передачи служат экссудаты, разного рода отделяе­мое из участков пораженной кожи и слизистых оболочек, а при

ВИЧ-инфекции — в основном эякулят и кровь. Возбудитель си­филиса, кроме того, способен проникать через внешне не по­врежденные покровы, на что ВИЧ, по-видимому, малоспособен или не способен вообще.

Особый интерес для предупреждения распространения ВИЧ представляет изучение даже не факторов половой передачи ВИЧ, а факторов, влияющих на передачу ВИЧ. Так, роль эякулята, крови или других экскретов, содержащих ВИЧ, выделяемых в ‘половые пути”, достаточно очевидна. Однако они как факторы передачи реализуются только в случае, если попадают во внут­ренние среды незаряженного индивидуума, для чего необходимы определенные условия.

В то же время разнообразны факторы, характеризующие, на­пример, проницаемость покровов для ВИЧ (воспалительные или диспластическйе процессы), нельзя определить понятием “фак­тор передачи”. Используемый рядом авторов термин “факторы риска”, заимствованный из зарубежной литературы, еще меньше подходит для их определения, так как “фактором риска” в за­падной литературе обычно именуют все, с чем удалось обнару­жить корреляцию.

Характерно, что факторы, “способствующие заражению”, могут осуществлять роль как источника ВИЧ, так и восприим­чивого субъекта. Наиболее наглядно это демонстрирует случай с эрозией шейки матки, которая, по нашим данным, несомненно, служит как входными, так и выходными воротами для ВИЧ.

Наши и другие наблюдения свидетельствуют, что большое количество половых партнеров не приводит к неминуемому за­ражению, но увеличивает вероятность вступления в половую связь с инфицированным субъектом, при наличии у которого определенной концентрации ВИЧ, при определенных формах полового сношения, при условии повышенной проницаемости покровов и т.п., может произойти заражение.

Такой показатель, как число половых сношений для неинфи- цированного лица, имеет значение только тогда, когда речь идет о числе половых сношений с инфицированным субъектом.

Казалось бы, вероятность заражения находится в прямой за­висимости с длительностью “половой связи” с ВИЧ-инфициро­ванным, поскольку, как может представляться на первый взгляд, чем длиннее связь, тем больше половых сношений было совер­

шено. На практике “связь” может длительно продолжаться и при минимальном числе половых контактов.

Все же можно предположить, что чем дольше период “опас­ных”, т.е. без предохранения сношений, тем больше вероятность того, что одно из сношений произойдет в момент, оптимальный для передачи ВИЧ.

Если исходить из представлений о том, что вирус, преимуще­ственно находящийся в лимфоцитах крови и спермы, может проникнуть только через поврежденные покровы, то генитальное сношение должно быть менее травматичным и реже приводить к заражению, чем анальное. Определенную роль может сыграть и воспаление слизистых оболочек половых органов, в результате чего повышается их проницаемость для вируса.

В литературе широко обсуждается вопрос о роли одного фак­тора, возможно препятствующего заражению, — мужского обре­зания. Часть авторов считают, что обрезание способствует зара­жению ВИЧ, а большинство исследователей этого не установили [3]. Авторы связывают наличие крайней плоти с таким понятием, как “genital ulcer diseases” (“генитальные язвы”), которым они обобщают все поражения гениталий, протекающие с образовани­ем эрозивных поверхностей (шанкроиды, генитальный герпес, сифилис). По одной из версий, наличие крайней плоти способ­ствует увеличению риска образования воспалительных пораже­ний, что приводит к увеличению риска заражения ВИЧ. Тем не менее, все публикации по данной проблеме не внушают доверия, так как обнаруженные корреляции не были сверены с более важными особенностями полового поведения, влияющими на распространение ВИЧ: с числом половых партнеров, числом половых сношений и т.п., которые могут быть связаны с особен­ностями поведения разных этнических групп, по-разному отно­сящихся к обрезанию и живущих на разных территориях.

В некоторых странах у женщин имеется обычай вводить во влагалище листья определенных растений, которые вызывают раздражение и прилив крови к вульве, что, по мнению женщин,

увеличивает удовольствие их половых партнеров, а по мнению исследователей — вероятность проникновения ВИЧ.

Вероятно, существует еще немало традиционных особеннос­тей полового поведения, которые могут влиять на осуществление половой передачи §ИЧ. К этим факторам следует отнести жен­ское обрезание, которое, с одной стороны, может осуществляться нестерилизованным контаминированным ВИЧ инструментом, с другой — может повышать проницаемость половых путей для ВИЧ [3]. Правда, нам не удалось обнаружить исследований, убедительно подтверждающих значение этого обряда в передаче ВИЧ.

Использование во время половых сношений различных пред­метов, увеличивающих удовольствие от полового акта, может также иметь свое значение в передаче ВИЧ. Так, различные приспособления, надеваемые на половой член, например так называемые женские шпоры, кольца, могут увеличить травмати- зацию половых органов и тем самым повысить вероятность пере­дачи ВИЧ. Мы не исключаем, что аналогичный результат может иметь практикуемый в России и в Китае обычай подшивать под крайнюю плоть различные предметы. Обсуждается и вопрос о том, насколько опасны в плане увеличения риска передачи ВИЧ презервативы с разнообразными приспособлениями.

Вероятно, в передаче ВИЧ могут участвовать также разнооб­разные искусственные заменители половых органов — “сексуаль­ные игрушки”, если ими, конечно, пользуется не один, а нес­колько человек.

Сложность определения, какой именно способ полового кон­такта приводит к заражению, объясняется тем, что виды контакта почти всегда предшествуют один другому. Нет никаких сомне­ний, что к заражению приводят вагинальные и анальные сноше­ния. В отношении возможности заражения при других способах сношений многие исследователи высказывают большие сомне­ния, а некоторые прямо рекомендуют как безопасные, например генитально-оральные. Тем не менее сообщения, что именно орально-генитальный контакт привел к заражению, встречаются в литературе. Описан случай предполагаемого заражения мужчи­ны, который имел с проституткой орально-генитальный контакт (феллацио и куннилингус) [129].

Можно предположить, что при определенных условиях к за­ражению могли бы приводить, например, такие поцелуи, когда партнеры обмениваются слюной, в которую вследствие наличия ран или ранок у одного партнера попал ВИЧ, а наличие повреж­дений на слизистой оболочке другого партнера обусловливает передачу вируса.

В литературе имеются отдельные сообщения, которые, если к ним относиться без критики, могут свидетельствовать о передаче

ВИЧ при поцелуях. Так, подозревали [130], что пожилая женщи­на могла заразиться от мужа — реципиента крови — при поцелу­ях, но у авторов не было доказательств, что она не была заражена до этих поцелуев. Другие [131] считали, что передача ВИЧ могла произойти от больной СПИД лесбиянки к ее партнерше из-за того, что у обеих были кровотечения во время орально-гениталь­ного контакта. Однако у партнерши позднее, но до обследования, был партнер мужчина-бисексуалист, серологический статус ко­торого остался неизвестным.

Некоторые исследователи приводят даже шкалу риска зараже­ния ВИЧ при разнообразной сексуальной практике. Например, один из теоретиков [132], обобщая разные данные, относит к группе факторов наивысшего риска анальное сношение в роли рецептивного партнера, особенно с эякуляцией; рецептивное (т.е. в роли женщины) вагинальное сношение (с эякуляцией), фелла- цио (оральное сношение) с контактом со спермой. К. группе факторов среднего риска, по мнению автора, принадлежат аналь­ный и вагинальный секс в роли инсертивного (активного) парт­нера, введение кисти (пальцев) руки в прямую кишку, исполь­зование клизм и ректальных спринцеваний, использование сек­суальных игрушек, орально-анальный контакт и феллацио без контакта со спермой. К малому риску автор относит контакт с мочой, мастурбацию с эякуляцией на партнера, “глубокий” по­целуй, куннилингус.

Следует правда отметить, что автор этой шкалы смешивает факторы, способствующие передаче (клизмы и подмывания), с собственно сексуальной практикой и не приводит количествен­ного выражения “большого” и “малого” риска.

По-видимому, случаи передачи при половых сношениях “малого риска” настолько редки, что вряд ли имеют большое самостоятельное эпидемиологическое значение, тем более что они обычно сочетаются с более “опасными” ласками.

Разнообразные виды “суррогатного”, т.е. заместительного, секса представляют большой интерес в той мере, насколько ши­роко их можно рекомендовать для предупреждения распростра­нения ВИЧ. Несомненно, их использование снижает риск пере­дачи, в связи с чем их и рекомендуют как методы “более без­опасного” или “относительно безопасного” секса.

Как мы уже отметили, подавляющее число случаев заражения детей связано с наличием у их матери ВИЧ-инфекции во время беременности и родов. Отсутствие указаний на возможность за­ражения детей, родившихся до заражения матери, косвенно под­тверждает это положение.

В то же время разные авторы расходятся во мнении о том, какова вероятность передачи ВИЧ от инфицированной матери ее ребенку. Расчетный показатель передачи (процент детей, рожда­

ющихся больными) значительно варьирует от исследования к исследованию и составляет от 7 до 42 %. Считается, что более вероятна передача ВИЧ в случае заражения матери во время беременности (из-за высокой виремии в начале инфекционного процесса), а также если беременность и роды протекают на фоне ВИЧ-инфекции у матери в поздние стадии. Повышенный риск передачи ВИЧ от матери плоду связывают с отсутствием у матери нейтрализующих антител к V3 региону gpl20 ВИЧ. Некоторые авторы указывают, что вероятность инфицирования при повтор­ных беременностях выше, чем при первой. Весьма вероятно, что в передаче ВИЧ от матери плоду могут играть роль свойства отдельных штаммов ВИЧ [3, 133].

К концу 1995 г. в России было зарегистрировано 16 случаев ВИЧ-инфекции у детей, главным фактором риска заражения которых была ВИЧ-инфекция у матери в период беременности и родов.

По данным, полученным в начале 90-х годов, среди наблю­давшихся СНИЛ ЭП СПИД женщин частота передачи ВИЧ от матери ребенку с учетом отлучения части младенцев от материн­ской груди составила 24 %, однако при этом перинатальная ги­бель плода наблюдалась в 6,3 % случаев родов, что также можно связать с инфицированием. Тем более что было отмечено сни­жение по шкале Апгар зрелости и жизнеспособности всех ново­рожденных детей, родившихся от серопозитивных матерей.

В последние годы большую роль в передаче вируса придают грудному вскармливанию [112].

В двух случаях мы наблюдали достоверную передачу ВИЧ от матери ребенку при грудном вскармливании [ИЗ]. В обоих слу­чаях зараженными оказались дети матерей, которым перелили кровь от известного серопозитивного донора на 14-й и 20-й день после родов. Таким образом, речь не могла идти о передаче ВИЧ во время беременности или родов, так как у обеих женщин не было другого фактора риска заражения и их половые партнеры серонегативны. Пример передачи при грудном вскармливании приведен на схеме (см. рис. 6), одна из зараженных половых партнерш (№ 2) первично выявленного серопозитивного ино­странца, работая медицинской сестрой в послеродовом отделе­нии, в мае 1987 г. сдала кровь (не обследованную на антитела к ВИЧ) для прямого переливания родильнице (№ 4) на 14-й день после появления ребенка на свет. Через 10 мес после перелива­ния крови у матери и ребенка стали обнаруживать антитела к ВИЧ. Второй донор и отец ребенка, единственный половой парт­нер матери, и их первый 6-летний ребенок антител к ВИЧ не имеют. Таким образом, передача ВИЧ при грудном вскармлива­нии от матери ребенку может считаться доказанной. Следует отметить, что мать кормила ребенка менее месяца после перели­

вания крови, что свидетельствует о том, что зараженный (во всяком случае при переливании крови) человек становится ис­точником инфекции очень быстро.

В случае если мать вообще не кормила ребенка грудью, веро­ятность передачи ВИЧ снижалась в несколько раз [125]. Таким образом, наши данные подтверждают, что вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку при грудном вскармливании выше, чем считают другие авторы, и сходны с результатами других исследо­ваний [112]. Тем не менее наши заключения были основаны на ограниченном числе наблюдений.

Заслуживает внимания и тот факт, что во всех случаях дока­занной передачи ВИЧ при грудном вскармливании матери были недавно заражены ВИЧ, т. е. находились в той стадии, когда уровень нейтрализующих антител был еще достаточно низким. Для матерей, давно инфицированных ВИЧ и имеющих высокий уровень антител, вероятность передачи может быть другой.

Вопрос о том, что имеет ведущее значение в такой передаче ВИЧ от матери ребенку: молоко или лимфа и кровь инфициро­ванной матери, попавшие в кровь ребенка через имеющиеся повреждения слизистой оболочки рта, по-видимому, не может быть решен методом наблюдений, так как даже в сцеженное молоко могут попасть кровь и лимфа. Нам не удалось обнаружить и данных о том, насколько оправдано или опасно использование для кормления ребенка сцеженного и пастеризованного молока инфицированной матери.

Каких-либо данных о роли поражения молочных желез матери или заболеваний ребенка, влияющих на интенсификацию этой передачи, мы пока не обнаружили, но вероятно, что этот фактор тоже имеет значение.

Выяснение всех факторов, влияющих на передачу ВИЧ от матери ребенку, может иметь очень большое значение при раз­работке противоэпидемических мероприятий.

К реальным и весьма значительным путям передачи вируса относятся случаи заражения при парентеральных вмешательст­вах, первое место среди которых занимает внутривенное введение инфицированной крови. Кроме переливания крови в искусствен­ной передаче ВИЧ может играть роль пересадка органов [134, 135].

Широкое распространение заболевания среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, может быть объяснено лишь переносом крови на шприцах, не подвергавшихся стерилизации, так же как эпидемия среди больных гемофилией — получением инфицированных факторов свертывания крови. Итак, паренте­ральная передача ВИЧ происходит при переливании крови и пересадке органов. Случаи заражения при искусственном осеме­нении следует отнести к смешанному между половым и парен­

теральным типами передачи ВИЧ, так как неясно, какую роль сыграла механическая травма при соответствующей процедуре. Было описано заражение 4 из 8 реципиенток спермы носителя ВИЧ [136].

По-настоящему спорным представляется вопрос о роли других парентеральных вмешательств и случайных инцидентов с по­вреждением кожных покровов инфицированными или возможно инфицированными предметами. Однако среди обследованных 944 медицинских работников, имевших документированное по­падание инфицированных материалов на слизистые оболочки или парентеральное повреждение загрязненным предметом, ис­следователи обнаружили только одного серопозитивного (обсле­довались в среднем через 14,8 мес после инцидента, 57 % — через 1 год и более) [137].

Другие исследователи [138] не нашли серопозитивных ни среди 15 медицинских работников, имевших подобные случаи, ни среди 102 постоянно работающих с больными СПИД или материалами от них. Другие [139] не нашли серопозитивных среди 163 пострадавших медиков (у 53 были парентеральные повреждения). Всего среди 844 медицинских работников, про­фессионально контактировавших с 400 больными СПИД, на­шлось только 3 серопозитивных (все — представители “контин­гентов риска”). Авторы этой работы, учитывая возможность лож­ноотрицательных результатов ИФА, подсчитали, что к заражению может привести не более чем 1,8 % попаданий экскретов больных на слизистые оболочки или повреждения кожи инфицированны­ми предметами.

В литературе описывается немало достоверных случаев зара­жения медицинского персонала при парентеральном поврежде­нии [140, 141], но вероятность заражения при одном проколе кожи контаминированным ВИЧ инструментом составляет 0,5—1 % [142].

В работе 1995 г. [143], суммирующей данные 21 проспектив­ного обследования, сообщается о 9 случаях заражения после 3628 повреждений (передача ВИЧ произошла в 0,2 % случаев).

В период с 1987 по 1995 г. нам сообщили о более 100 эпизодах парентеральных повреждений у медицинского персонала, оказы­вавшего помощь ВИЧ-инфицированным лицам, однако мы не можем ручаться за достоверность большинства этих случаев, тем более что ни в одном из них заражения не наблюдалось. При этом лишь в 9 случаях мы сами были свидетелями, что контами­нированная ВИЧ кровь действительно попала на кожные покро­вы, и в 3 случаях — что имело место парентеральное повреждение потенциально контаминированным инструментом. Ни в одном случае заражение не было отмечено.

Это говорит о том, что заражение медицинского персонала от пациентов, инфицированных ВИЧ, к счастью, достаточно редко.

Перечисленные факты ставят под сомнение вероятность боль­шого значения нозокомиального, преимущественно “от укола иглами”, пути передачи инфекции, якобы существующего в раз­вивающихся странах, даже если учесть, что инструменты там редко стерилизуются. Однако и наши данные свидетельствуют о том, что такие случаи, вероятно, имеют место. Мы наблюдали в 1985—1987 гг. по крайней мере четыре случая ВИЧ-инфекции у иностранцев, когда парентеральный путь заражения был весьма вероятен [60].

К передаче инфекции при медицинских вмешательствах можно отнести и заражение пациентов от персонала, осущест­вляющего парентеральные вмешательства. Особое беспокойство в свое время вызвал случай, когда возникло подозрение на зара­жение сразу нескольких пациентов от больного СПИД дантиста [144].

Довольно долго вопрос о возможности массовой парентераль­ной передачи ВИЧ в медицинских учреждениях оставался откры­тым.

Однако, вопреки нашим сомнениям, мы сами, к несчастью, доказали, что этот путь не только существует, но и может само­стоятельно поддерживать эпидемиологический процесс.

Большое беспокойство у нас вызывало существование в СССР практики использования одного и того же шприца для введения одного препарата нескольким пациентам, поэтому при обнару­жении каждого эпидемиологически неясного случая заражения мы не исключали такого пути заражения. Более того, мы неволь­но предсказали, что он может иметь большое значение [145].

Осенью 1988 г. диагноз ВИЧ-инфекции был поставлен по­смертно ребенку, умершему при клинических проявлениях СПИД в г.Одессе. Источником ВИЧ оказалась мать ребенка, заразившаяся половым путем. Этот банальный случай имел от­даленные последствия. Появление информации о нем привело к тому, что число детей, обследуемых на ВИЧ-инфекцию, резко возросло.

В конце ноября 1988 г. в Калмыкии — районе, весьма непод­ходящем, по нашим представлениям, для распространения ВИЧ- инфекции, были выявлены сразу двое ВИЧ-инфицированных: женщина, обследованная как донор крови, и годовалый ребенок, обследованный по клиническим показаниям.

При столь низком уровне инфицированности в СССР в 1988 г. трудно было предположить, что эти два случая не связаны между собой, хотя первоначально какие-либо связи не обнаруживались. Женщина-донор сдавала кровь впервые. Она отрицала употреб­ление наркотиков, переливания ей крови. Четверо указанных ею

половых партнеров оказались серонегативными, в связи с чем, как обычно, возникли версии “неизвестного полового партнера” или серонегативного вирусоносительства у одного из партнеров. Родители зараженного ребенка также оказались серонегативны, как и 9 доноров, от которых ему переливали кровь, плазму или эритроцитную массу.

Оба случая заражения казались эпидемиологически необъяс­нимыми. Однако во время пребывания в нашем стационаре в ходе сбора эпидемиологического анамнеза выяснилось, что се­ропозитивная женщина-донор со своим умершим в октябре 1988 г. ребенком и выявленный серопозитивный ребенок со своей матерью летом 1988 г. пребывали одновременно сначала в одном отделении Детской республиканской больницы (ДРБ) в г. Элисте (июнь), а затем — в местной инфекционной больнице (август). Так как серопозитивные дети контактировали в медицинских стационарах, мы стали разрабатывать версию о внутрибольнич­ном заражении и обследовать других детей, находившихся в том же стационаре.

При обследовании сывороток 19 детей, пребывавших в том же отделении ДРБ в июне 1988 г., было сразу обнаружено еще трое серопозитивных детей, в связи с чем версия о внутриболь­ничной парентеральной передачи стала очевидной, так как ока­залось, что дети не получали кровь от одного и того же, пусть даже возможно серонегативного, донора. Понятно, что половым путем они заразиться не могли. Чтобы на месте разобраться в необычной ситуации, 2 января 1989 г. мы выехали в г. Элисту. Предварительное ознакомление с очагом выявило серьезные ар­гументы в пользу того, что имеет место парентеральная передача возбудителя инфекции.

Представители Республиканской СЭС, проводившие проверку работы ДРБ в августе 1988 г., выявили в 13 % случаев наличие крови на инструментах, используемых в больнице. По свидетель­ству матерей зараженных детей, персонал использовал одни и те же шприцы, предназначенные для введения одного препарата, например гентамицина, разным детям, меняя в случае инъекций только иглы (в случае введения препарата в катетер подключич­ной вены этот препарат вводили прямо из того же шприца без иглы). По свидетельству других очевидцев, шприцы просто про­мывались в редко сменяемом физиологическом растворе или в растворе гепарина. По уверению некоторых свидетелей, такой раствор не меняли даже тогда, когда он приобретал красный цвет от попавшей туда крови. Однако все эти свидетельства носили косвенный или субъективный характер, в связи с чем необходимо было более тщательно проанализировать ситуацию. Сначала тре­бовалось определить границы очага и время его существования.

Учитывая вероятность длительного существования очага, мы обследовали всех детей, находившихся в стационарах одновре­менно с выявляемыми зараженными, а также доноров, от кото­рых инфицированные дети получали кровь, препараты крови или молоко, родителей и лиц, имевших с ними бытовой и медицин­ский контакт, с целью определения временных и пространствен­ных границ очага, первичного источника, путей и факторов пере­дачи.

Нам пришлось доказывать методом исключения других воз­можных путей передачи ВИЧ, что в этой ситуации был паренте­ральный путь заражения.

Таблица 3

Результаты обследования на антитела к ВИЧ контактных лиц в очагах ВИЧ-инфекции в Калмыкии в 1988 г.

Как видно из табл. 3, передача вируса с донорской кровью должна считаться весьма маловероятной, так как все доноры, от которых переливали кровь серопозитивным детям, были обсле­дованы дважды: при сдаче крови и при эпидемиологическом расследовании. Во всяком случае, дети не могли заразиться таким путем, так как не все из них получали препараты крови — доноры, как выяснилось, почти у всех были разные.

Если даже допустить, что 5 детей серопозитивных матерей (очевидно, и 6 умерших) заразились внутриутробно или при грудном вскармливании от матери, то остается неясным, как заразились 68 детей, матери которых не заражены. Исключается также и заражение детей при грудном вскармливании, так как ни одна из серопозитивных женщин чужих серопозитивных детей не кормила и молоко как донор не сдавала. Версии о воздушно­

капельном или контактном пути заражения совершенно исклю­чены, так как не обнаружено случаев заражения среди медицин­ского персонала и лиц, находившихся в бытовом контакте с зараженными.

Дополнительные сведения для исключения иных путей пере­дачи дает возрастная характеристика детей: 21 ребенок родился в 1988 г.; 33 — в 1987 г.; 5 — в 1986 г.; 4 — в 1985 г.; 3 — в 1982 г.; 2 — в 1978 г. и по 1 — в 1984, 1983, 1977, 1975 и 1974 г. Таким образом, вакцинация детей одним и тем же препаратом исклю­чалась, Не было и каких-либо других препаратов, включая иммуноглобулин, который могли бы получать все зараженные дети.

Старшие по возрасту зараженные дети находились в реанима­ционном и хирургическом отделениях ДРБ, куда дети попадают независимо от возраста. Заражение этих детей, таким образом, было явно связано с пребыванием в стационаре. Дети 1987 и 1988 г.р., естественно, концентрировались в 1988 г. в отделении для груд­ных детей.

Часть зараженных детей постоянно проживала в г. Элисте, другие — в 26 населенных пунктах Калмыкии и могли встретить­ся, разумеется, только в ДРБ г. Элисты.

Пол детей также не сыграл роли в заражении — инфицирова­но в Элисте было всего 37 мальчиков, т.е. половина детей. Расо­во-этнические особенности не отразились на вероятности зара­жения, однако разделить группы по этому признаку оказалось достаточно трудно: часть детей были от смешанных браков и часть матерей неправильно указали свою национальность; примерно 60 % зараженных детей были калмыки и 40 %—русские, украинцы и цыгане, что несущественно отличается от соотношения основных этнических групп населения, іде около 50 % населения калмыки.

Некоторое увеличение доли калмыков среди зараженных, воз­можно, объясняется тем, что они подвергались большей парен­теральной нагрузке, так как, по мнению местных врачей, отли­чались (особенно мальчики) “слабым” иммунитетом. Хотя во­прос об иммунологических особенностях отдельных этнических или расовых групп и заслуживает изучения, эти данные прямо противоречат некогда высказываемым соображениям, что пред­ставители монголоидной расы меньше подвержены заражению ВИЧ в силу генетической устойчивости. Эти предположения были выдвинуты на основании того, что в Азии ВИЧ-инфекция сравнительно редка. Мы не располагаем сведениями об относи­тельной частоте госпитализации детей из разных расовых групп в Калмыкии, но у нас имеются данные о том, что восприимчи­вость к ВИЧ-инфекции играет по отношению к интенсивности действия факторов передачи ВИЧ весьма второстепенную роль.

Чтобы проверить версию внутрибольничного распростране­ния ВИЧ, мы обобщили сведения о пребывании зараженных детей и умерших детей зараженных матерей (рис. 8), так как имелись основания предполагать, что и эти дети тоже были заражены в больничных условиях.

Нозокомиальный характер вспышки не вызывает сомнения, так как (см. табл. 3 и рис. 8) все зараженные дети до установления диагноза ВИЧ-инфекции находились в стационарах в период с марта 1988 г. по апрель 1989 г. Кроме отмеченных на рис. 8 стационаров, дети находились в нескольких районных больни­цах, но, так как в них не было зарегистрировано совпадения хотя бы двух случаев, мы их не указали.

Рис. 8 отчетливо демонстрирует, что многие дети находились только в одном из предполагаемых очагов и, следовательно, были инфицированы именно там. Наибольшее число детей [16] могли заразиться только в отделении для грудных детей Детской рес­публиканской больницы г. Элисты, 4 — только в реанимацион­ном отделении, 2 — только в отделении респираторных вирусных инфекций, 4 — только в хирургическом отделении, 1 — в отделе­нии оториноларингологии, 4 — в городской инфекционной боль­нице г. Элисты, 2 — в Приозерской районной больнице, 2 — в Сарпинской районной больнице. Таким образом, передача осу­ществлялась в 6 или 7 (передача ВИЧ в отделение оторинола­рингологии нами не доказана) условно отдельных нозокомиаль­ных очагах.

Инфицированные дети постоянно переводились из отделения в отделение и из больницы в больницу. Так, № 3, № 12, № 32 и № 43 побывали в 4 очагах, 9 детей — в 3 очагах, 26 — в 2. За счет этих переводов обеспечивалось распространение вируса из отделения в отделение.

Очевидно (рис. 8), что контакт по месту госпитализации и времени пребывания в стационаре с кем-либо из других заражен­ных удалось установить в подавляющем большинстве случаев. Всего лишь в 3 случаях отмечалось несовпадение в несколько дней пребывания зараженных детей. Мы объясняем это тем, что данный период в отделении, особенно реанимационном, нахо­дилось по несколько детей, которые, как мы увидим далее, весь­ма вероятно, были заражены и умерли необследованными и, матери которых серонегативны. Кроме того, согласно экспери­ментальным данным, вирус мог несколько дней сохранять актив­ность на контаминированных кровью инструментах. Не исклю­чена возможность использования одного шприца в разных отде­лениях, хотя этот факт точно не установлен.

В одном случае (№ 78) ребенок находился в отделении ото­риноларингологии, где в этот момент не было установлено ис­точников инфицирования, не исключена возможность случайной

передачи инфекции из другого отделения, тем более что источ­ников заражения в других больницах в этот период было много. В другом неясном случае (№ 68) имеются неподтвержденные документально сведения, что ребенок один день находился в инфекционной больнице г. Элисты.

В целом, сроки пребывания детей в стационарах нисколько не противоречат версии внутрибольничного распространения ВИЧ.

Среди зараженных оказались дети (см. табл. 3), госпитализи­рованные в стационары Калмыкии, матери зараженных или умерших детей, которые побывали в тех же стационарах и только в одном случае — и мать, и отец одного умершего ребенка.

Умерший ребенок серопозитивной пары (№ 1, см. рис. 8) по времени мог быть первым зараженным, попавшим в стационар, так как все инфицированные дети побывали в больнице после его пребывания там.

Отец ребенка сообщил, что на протяжении всего 1981 г. про­живал в Конго, работая в команде, которая проводила техничес­кое обслуживание судов в порту, где неоднократно вступал в половые связи с местными женщинами, а также получал внут­римышечные инъекции. Позднее был обнаружен другой член той же команды, инфицированный ВИЧ. Он также утверждал, что связи с местными проститутками у команды были достаточно регулярными. Он сообщил, что, кроме жены, имел связь C одной партнершей в СССР, которая при обследовании оказалась серо­негативной. Его жена, отрицавшая наличие у нее других половых партнеров, жила с ним с 1982 г. Их первый ребенок, которому было 7 лет, оказался серонегативен.

Второй ребенок заболел в возрасте 1 года в марте 1988 г. и через несколько недель после пребывания в мае в ДРБ умер от сепсиса, пневмонии и кандидоза, т.е. с симптомами, весьма похожими на СПИД. Учитывая, что заражение жены после 7 лет супружеской жизни достаточно вероятно, так же как и рождение у нее заражен­ного ребенка, вполне правдоподобно, что отец мог привезти вирус из Конго и по сути быть первоисточником вспышки.

Клиническое обследование выявило у этого мужчины выра­женную генерализованную лимфаденопатию. В сентябре 1988 г. обследуемый также перенес опоясывающий лишай, что в его возрасте (29 лет) следует считать признаком иммунодефицита, ассоциирующимся с давним заражением и плохим прогнозом. Количество СД4 лимфоцитов у него было менее 300 в 1 млн. Если учесть, что ребенок находился на грудном вскармливании у серопозитивной жены, которая получила в ДРБ несколько инъекций антибиотика, а с июля 1988 г. супруги вновь стали жить половой жизнью, то нельзя было исключить, что эти клиничес­кие признаки развились у обследуемого после заражения от жены. Однако в этом случае представляется весьма сомнитель-

Рис. 8.

Рис.8. Сроки пребывания инфицированных детей в больницах Калмыкии.

Цифрами обозначены порядковые номера серопозитивного ребенка или умершего ребенка серопозитивной матери. Заштрихованные прямо­угольники и прямоугольники с бутами соответствуют периоду пребывания в определенном стационаре. Прямоугольники с прямой штриховкой соответствуют времени пребывания в отделении для грудных детей Детской республиканской больницы (ДРБ), зачерненные прямоугольники — в отделении реанимации ДРБ; прямоугольники с буквами XP — в хирургическом отделении, с буквами BP — в отделении респираторных вирусных инфегщий, с буквами CC — в отделении сердечно-сосудистой патологии, с буквами ЛОР — в отделении оториноларингологии, без букв — е других отделениях ДРБ, прямоугольники с пересекающейся штриховкой соответствуют времени пребывания в инфекционнной больнице г Элисты, прямоугольники с буквами ПР соответствуют аремени пребывания в районной больнице Приозерского района, прямоугольники с буквам» ЯШ — в районной больнице Яшкульского района, прямоугольники с букаами CP — в районной больнице Сарпинского района.

ным, что заражение от жены произошло так скоро и привело к столь быстрому прогрессированию болезни. К тому же, признав это, пришлось бы пренебречь такими очевидными фактами, как совпадение срока госпитализации их ребенка с началом вспышки и отсутствие другого возможного первичного источника. Оба родителя умерли от СПИД в течение 1,5 года после установления диагноза ВИЧ-инфекции, что также подтверждает давние сроки их заражения.

Это подтвердили и более поздние исследования, показавшие, что к 1 января 1990 г. среди 144 416 обследованных на антитела к ВИЧ жителей Калмыкии (почти 50 % населения) дополнитель­но не было выявлено ни одного зараженного взрослого мужчины, и была выявлена одна женщина, которая, как оказалось, лежала в инфекционной больнице, куда госпитализировали лиц разного возраста (№ 80).

Исследования М.М.Гараева и А.Ф.Бобкова показали, что у всех лиц из этого очага был выявлен один и тот же субтип G ВИЧ-1, ранее выделявшийся лишь в западных районах Африки [146].

Таким образом, как и в предыдущих исследованиях, нами были обнаружены завоз инфекции ВИЧ из-за рубежа и его рас­пространение среди населения России.

Однако не вполне ясным остался вопрос, каков был путь заражения серопозитивных матерей, чьи половые партнеры были серонегативны. Так как дети всех зараженных женщин находи­лись на естественном грудном вскармливании, в то время как почти все незараженные женщины прекратили кормление до пребывания в стационаре, мы предположили, что заражение про­изошло неизвестным ранее способом: от ребенка к матери через кровь, присутствующую в полости рта из-за стоматитов у детей и попадавшую в трещины околосоековой области у матерей. Подробно версия о наличии такого пути передачи инфекции ВИЧ будет рассмотрена в следующей главе.

Доказав, что № 1 является первоисточником внутрибольнич­ной вспышки, мы легко можем представить схему дальнейшей циркуляции вируса в больнице. Непосредственно от № 1 могли заразиться 8 детей, которые сразу же стали переносчиками вируса в другие отделения (см. рис. 8). Хотя цепочка передачи могла и не прерываться на отделении для грудных детей, весьма возмож­но, что в октябре вирус мог “вернуться” туда из инфекционной больницы с № 39 и № 77.

В хирургическом отделении ВИЧ оказался только в июле, когда здесь заразился № 64 от № 59, прибывшего из отделения респираторных вирусных инфекций, т. е. на месяц позже, чем в других очагах, а второй раз — в октябре здесь образовался круп­ный очаг, вероятно, от № 12. Впрочем, из-за большого числа источников вполне возможны и другие варианты.

Бесконечные переводы детей из стационара в стационар и из отделения в отделение сами по себе являлись крайне благопри­ятным фактором для развития внутрибольничных вспышек ин­фекционных заболеваний.

Во вторичных очагах в районных больницах первоисточника­ми были дети, побывавшие до этого в Элисте.

В Яшкульской районной больнице, несмотря на пребывание там 5 зараженных детей, передачи ВИЧ, видимо, не было, так как все дети к этому времени уже побывали в других очагах.

В больнице Сарпинского района передача ВИЧ не была не­избежна, так как туда были госпитализированы № 69 и № 70, лишь несколько часов пробывшие там вместе с № 32, который до этого побывал в печально известном отделении для грудных детей еще в мае, когда там находился ребенок № 1 и еще около 10 других возможных источников.

Чтобы убедиться в том, что парентеральные вмешательства действительно могли быть фактором передачи, связывающим зараженных детей, мы провели анализ карт стационарных боль­ных за определенные периоды времени (обозначенные периоды времени выбраны случайно, потому что именно в эти сроки нам удалось получить наиболее полные сведения о парентеральных вмешательствах).

Таблица 4

Парентеральная терапия зараженных ВИЧ детей, находившихся в одном отделении с 06.06 по 20.07.88 г.

не назначали

В табл. 4 указаны наиболее постоянные парентеральные вме­шательства, выполненные в отделении серопозитивным детям. (Кроме того, дети получали препараты крови, кровезаменители,

витамины, кардиотонические средства и т.п.) Каждый серопози­тивный ребенок получал инъекции какого-либо препарата в одно время с другим серопозитивным. У 9 из 10 были установлены подключичные катетеры, которые промывались по 6 раз в день раствором гепарина (по показанию очевидцев, ни шприц, ни раствор при этом не меняли), что, без сомнения, само по себе было возможным фактором риска заражения, и если это соот­ветствовало действительности, то этот фактор мог быть одним из самых активных.

Еще одно наблюдение, правда, подтвержденное только оче­видцами, касается вероятности передачи ВИЧ с раствором гепа­рина. Ребенку (№ 78), находившемуся в другом отделении (см. рис. 8), понадобилась инъекция гепарина. Так как препарата в отделении не оказалось, его принесли из отделения, где находи­лись зараженные дети. В результате этот ребенок (№ 72) оказался серопозитивным, не побывав ни в одном отделении вместе с другими зараженными детьми.

Лишь один из описываемой группы (№ 22, карта 3548) полу­чал только внутримышечные инъекции, однако гентамицин и оксациллин он получал в те же дни, что и 2 других серопозитив­ных ребенка. Всего он мог получить до 50 внутримышечных инъекций контаминированным ВИЧ шприцем, поэтому можно считать вероятность заражения достаточно большой. Зараженной оказалась девочка (№ 67, см. рис. 7), пробывшая в стационаре только сутки и получившая всего несколько внутримышечных инъекций.

Хотя следует ожидать, что серонегативные дети получали в среднем меньше инъекций, это не опровергает возможности за­ражения даже от одного укола. При изучении карт стационарных больных нам удалось собрать полные данные о количестве инъ­екций, полученных всеми детьми в отделении для грудных детей, где находились серопозитивные дети в течение 11 дней в августе 1988 г. (табл. 5). В больнице централизованно проводилась сте­рилизация инструмента, и, по отчетным данным стерилизацион­ного отделения, за этот период было отдано на стерилизацию 560 шприцев, т.е. только 56,8 % использованных. Серопозитивные дети получили в отделении в среднем 6,42 инъекции в день, серонегативные — 4,02, умершие — 22,55. (Из этого следует, что вероятность инфицирования умерших и их участие в эпидемио­логическом процессе были очень вероятны.) Серонегативные подвергались меньшему риску заражения еще и потому, что провели в отделении меньше времени.

К концу августа 1988 г. 3 детей (карты стационарных больных №№ 4329, 4226 и 4486) уже побывали в одном отделении с другими серопозитивными, а 1 ребенок (карта стационарного больно­го № 4253) впервые оказался в очаге. Задень он получил больше

Таблица 5

Количество инъекций, полученных детьми в грудном отделении ДРБ в августе 1988 г.

инъекций, чем остальные дети, и как и следовало ожидать, ему вводили в это время тот же препарат (оксациллин), что и двум другим (вероятно, ранее зараженным) серопозитивным детям.

Нам удалось получить не все сведения, которые могли бы осветить детали вспышки и установить точные причины и даты заражения каждого ребенка (что естественно в таких случаях дефекта информации или недостатка сведений). В то же время мы не получили никаких данных, которые бы противоречили нашей концепции парентеральной передачи в больницах Калмы­кии. В последующие годы данных, противоречащих этому, не было обнаружено.

Таким образом, мы имели возможность впервые описать внут­рибольничный очаг ВИЧ-инфекции и доказать возможность передачи ВИЧ при парентеральных вмешательствах в медицин­ских учреждениях [147]. В этой работе большую помощь нам

оказали В.ВЛипетиков, К.В.Яшкулов, С.П.Савченко, Н.М.Че- мизова и другие сотрудники Калмыцкой республиканской СЭС.

К сожалению, несмотря на то, что о результатах наших ис­следований было широко объявлено, подобные очаги еще не­сколько месяцев существовали в Ростове-на-Дону, Ставрополе и Волгограде. Общее число зарегистрированных случаев заражения, детей во внутрибольничных очагах, существовавших в конце 80-х годов на юге России, к концу 1995 г. насчитывало 255.

Еще одним доказательством внутрибольничной передачи ВИЧ в Элисте явилось отсутствие случаев выявления ВИЧ-ин­фекции у детей, находившихся в госпиталях Элисты позднее января 1989 г., когда мы начали работу по ликвидации этой вспышки.

То, что Элиста явилась первичным очагом инфекции, из ко­торого произошел завоз во все другие города, доказать было достаточно трудно. Однако география вспышек, ясно говорящая, что Элиста находится в центре района эпидемии, заставляет думать, что это так.

Обычная практика отправки тяжелых больных из Элисты в Ростов-на-Дону, Астрахань и Волгоград привела к распростране­нию инфекции. Нам точно известно, что в Ростове-на-Дону находились по крайней мере 4 зараженных в Элисте детей, в Волгограде — 2, в Астрахани — 3. В то же время пациенты из Шахт, Ставрополя, Махачкалы и Грозного находились на лече­нии в Ростове. В Ставрополе, судя по имеющимся данным, также был внутрибольничный очаг ВИЧ-инфекции.

Так, в октябре 1988 г. в больницу № 7 г. Волгограда поступила, девочка, ранее побывавшая в очагах в Элисте. C этого момента передача ВИЧ продолжалась там до декабря 1989 г. При этом- инфицировано было по крайней мере 35 детей. Вторичные очаги возникли еще в двух стационарах.

Аналогичная ситуация имела место и в Ростове-на-Дону. От­туда ВИЧ с инфицированными детьми был занесен в Шахты и в Ставрополь, где также обнаруживались вторичные очаги.

Небольшой очаг возник и в Астрахани, куда был госпитали­зирован и где умер ребенок, также переведенный из Элисты.

Через много лет подтвердили наши выводы М.М.Гараев и А.Ф.Бобков с соавт. [146], которые показали, что в Элисте, Рос­тове-на-Дону и Шахтах у инфицированных детей выявляется один и тот же субтип вируса G, практически идентичный по своим характеристикам.

Наши исследования показали, что передачи ВИЧ при парен­теральных процедурах, выполняемых нестерилизованным ин­струментом, достаточно для возникновения стойкого, сущест­вующего много месяцев, нозокомиального очага, функциони-

оующего только за счет “инструментального” фактора передачи. Интенсивность передачи была обусловлена агрессивной паренте­ральной терапией, т.е. высокой активностью фактора передачи.

Еще один фактор, который, по-видимому, сыграл существен­ную роль в передаче ВИЧ, — это то, что, судя по срокам пред­полагаемого заражения, все дети, выступавшие в качестве источ­ников ВИЧ, находились в этот период в стадии I ВИЧ-инфекции, когда отмечается высокая виремия при относительно низком количестве антител.

Говоря о внутрибольничной передаче инфекции, мы не можем не упомянуть о нескольких случаях, которые могут быть истолкованы как более или менее достоверные примеры внутри­больничной передачи, сообщения о которых ранее не публико- зались и вряд ли будут опубликованы из-за отсутствия достаточ­ных документальных данных. Следует учесть, что после элистин­ской вспышки медики, допускавшие оплошности в своей работе, старались избавиться от компрометирующих их документальных свидетельств.

Как ни удивительно, тот самый случай заболевания СПИД в Одессе, который косвенным образом повлиял на обнаружение вспышки ВИЧ-инфекции в Калмыкии, оказался связан со слу­чаем заражения еще одного ребенка. Этот ребенок, не имевший других факторов риска заражения, в 1988 г. находился в одном отделении с тем самым умершим от СПИД ребенком зараженной ВИЧ матери.

Второй из этих “подозрительных” случаев — обнаружение ВИЧ- инфицированного ребенка, которому в середине 80-х в возрасте 1 года производили операцию на сердце в одной из клиник г. Москвы. В этом случае, правда, не исключается заражение при переливании крови от неизвестного инфицированного донора.

Третий случай — обнаружение ВИЧ-инфекции у страдающего циррозом печени и импотенцией пожилого алкоголика, который отрицал половую жизнь в последние десять лет. Наиболее инте­ресно в этом случае то, что, как выявило эпидемиологическое расследование, проведенное московской санитарно-эпидемио­логической службой, ему производили операцию по поводу геморроя на том же операционном столе непосредственно после того, как прооперировали известного нам пациента, ин­фицированного ВИЧ. При этом фактором передачи могли быть ректоскоп или шприц с иглой, которым обоим делали инъекции новокаина.

Четвертый случай связан с цепочкой К. (см. рис. 9). Предпо­ложительно от № 3 из этой цепочки заразился мальчик, который находился с ним в одном стационаре.

Наконец, в 1994 г., спустя 7 лет после внутрибольничной вспышки мать одного из зараженных тогда детей неожиданно для всех стала серопозитивной. Она утверждала, что половую жизнь

не вела, так как всем в ее местности было известно о заражении ее ребенка (к тому же серопозитивных мужчин в этой области не обнаружено). Из возможных причин предполагаемого зараже­ния можно отметить уход за инфицированным ребенком. Однако мы при подробном опросе не выявили случаев, очевидно грозя­щих заражением. Более правдоподобной нам представляется воз­можность заражения женщины при оказании ей неотложной “помощи” (весьма примечательно — в ночь перед праздником) в специализированном стационаре для ВИЧ-инфицированных, куда она обычно госпитализировалась вместе с ребенком. В поль­зу последнего предположения свидетельствует и тот факт, что женщина была серонегативной во время этой госпитализации и стала серопозитивной через 2 мес.

В зарубежной литературе нам также удалось обнаружить одно сообщение из Австралии, где описывается случай, подозритель­ный на заражение в частном хирургическом кабинете [148].

Среди других описанных нозокомиальных вспышек следует упомянуть выявленную в Румынии в начале 90-х годов, когда были заражены более 3 тыс. детей. Первоначально ведущим фак- торомом передачи ВИЧ в этой вспышке считали микроперели­вания непроверенной на антитела к ВИЧ донорской крови в объеме 10—20 мл, которые делали детям будто бы в целях борьбы с анемией или для стимуляции иммунитета. Однако небольшая доза допускала возможность передачи ВИЧ от одно­го донора множеству детей. Более поздние исследования пока­зали, что передача могла осуществляться и путем, аналогичным тому, который имел место в Элисте, так как повсеместно нару­шалась технология стерилизации медицинского инструментария [149].

Как мы уже отмечали, эти случаи нельзя расценивать как доказанные, однако их достаточно большое число и вновь начав­шийся рост заболеваемости гепатитом В в России заставляют проявлять беспокойство о возможности повторения госпиталь­ных вспышек ВИЧ-инфекции в нашей стране.

Существуют ли другие пути передачи ВИЧ?

Многочисленные исследования показывают, что, кроме поло­вой передачи и передачи вируса от инфицированной матери ребенку, не существует других путей и факторов, которые при естественном поведении человека могли бы обеспечить циркуля­цию вируса в человеческом обществе [150]. (К искусственным путям передачи мы относим все парентеральные вмешательства, включая и внутривенное введение наркотиков.)

Даже длительное бытовое общение с больными СПИД и ин­фицированными вирусом не приводит к заражению, о чем сви­детельствует полное отсутствие достоверного описания таких слу­

чаев в доступной нам литературе, несмотря на то, что только больных СПИД насчитывается в мире около 1 млн.

Поэтому нет принципиального смысла обсуждать возможность воздушно-капельной передачи, хотя иногда вирус или его дериваты обнаруживают в малых дозах в слюне инфицированных лиц.

Даже пристрастные направленные исследования не выявили “бытовой” передачи вируса. Исследователи [151] наблюдали 46 лиц, проживавших вместе с больными в среднем в течение 37 мес, 86 % из них пользовались общими туалетами, 37 % — общей посудой, 65 % — целовались с инфицированными не менее 1 раза в неде­лю. Никто из этих людей не заразился, чего нельзя сказать об одном муже и двух женах инфицированных (11 % сексуальных партнеров, наблюдавшихся в исследовании).

В аналогичном исследовании [152] 135 из 136 домочадцев больных СПИД оказались интактными. Единственным серопо­зитивным в этом исследовании был ребенок больной СПИД женщины, который заразился перинатально. Остальные пользо­вались с больными общими ножницами (10 %), зубными щетка­ми (11 %), полотенцами (43%), расческами (58%), тарелками (50 %), стаканами (50 %), пользовались общими ваннами и туа­летами 90 %, спали в той же или одной постели 39 %, обнимались с вирусоносителями 90 %, целовали их в щеку 90 % и в губы 18 %. Авторы приводят подобные данные, собранные в Африке [153] и другие. В России за 8 лет наблюдения было обследовано около 1 млн лиц, имевших бытовой контакт с ВИЧ-инфицированными. Результаты не дали оснований подозревать, что какие-либо “дру­гие” пути передачи ВИЧ действительно существуют.

Обычно на мнение неспециалистов о путях распространения ВИЧ-инфекции большое впечатление производят описания слу­чаев заражения, когда обычный фактор риска не удается обна­ружить. К их числу относится описание “несомненного” случая заражения “матери от ребенка” — женщины, ухаживавшей за больным СПИД [154], и заражение мальчика от близнеца — реципиента инфицированной крови [155], женщины от мужа при поцелуях [156]. Хотя в двух случаях подозревалось заражение через неповрежденные кожные покровы и во втором — посред­ством укуса, следует считать, что во всех случаях данных для утверждений недостаточно (исследователям не удалось исклю­чить другие пути передачи). Кроме того, во -всех этих случаях заметна некоторая поспешность выводов авторов.

Так, у женщины, будто бы заразившейся при поцелуях [118] был однократно “выделен ВИЧ”. Впоследствии ни вируса, ни антител к нему обнаружить больше ни разу не удалось. Создастся впечатление, что многие подобные публикации осуществляются исключительно для привлечения внимания к персоне автора. В последнее время, однако, появились методы субтипирования

ВИЧ, которые могут опровергнуть (но не подтвердить) подобные предположения.

Эти эксквизитные случаи не определяют ни характера разви­тия эпидемии, ни объема противоэпидемических мероприятий.

Конечно, нельзя исключить каких-то редких эпизодов быто­вого заражения, но они, надо полагать, вряд ли будут встречаться намного чаще, чем “бытовая” передача малярии.

Все же нам удалось обнаружить один ранее неизвестный “путь” передачи ВИЧ. Во время обследования нозокомиального очага в Элисте неожиданным оказалось обнаружение 8 серопо­зитивных матерей, у 4 из которых дети умерли в одном из стационаров, где зарегистрирована вспышка.

Всем серопозитивным женщинам было предложено заполнить специальные анкеты с целью выяснения сексуального анамнеза, наличия парентеральных вмешательств, особенностей грудного вскармливания серопозитивных и умерших детей. В качестве контрольной группы тестировались серонегативные матери серо­позитивных детей, которые закончили грудное вскармливание не позднее чем за 3 мес до обследования на антитела к ВИЧ (ус­ловный срок возможного появления антител).

Для оценки вероятности заражения женщин половым путем были обследованы 10 половых партнеров, среди которых серопо­зитивных не оказалось (женщина, у которой был серопозитивный муж, была исключена из группы, так как источник ее зараже­ния был достаточно очевиден). Существование каких-либо не- сообщенных партнеров вполне допустимо, однако из более чем 144 QOO обследованных жителей Калмыкии (около половины населения республики), не связанных с пребыванием в больни­цах, серопозитивных не было обнаружено. Учитывая, что все серопозитивные женщины проживают в разных городах и райо­нах республики, невозможно предположить, что все они зарази­лись половым путем от неизвестных партнеров при отсутствии вируса в популяции и потом собрались в одном стационаре как раз в период внутрибольничной вспышки. Таким образом, их заражение половым путем практически исключалось.

Вторым известным путем заражения могло быть инфициро­вание при переливании крови и использовании медицинского инструментария. Никто из серопозитивных женщин не получал гемотрансфузий. У всех брали кровь из пальца для постановки реакции Вассермана в больнице, где возникла вспышка. Однако эта процедура выполнялась в лаборатории больницы (а не в отделении, где находились дети), и к тому же всем матерям в разные дни. Только одна женщина получила внутримышечную инъекцию в отделении, где лежали зараженные дети. Следова­тельно, заражение при парентеральных вмешательствах также оказалось маловероятным. И совершенно невероятно, чтобы

таким путем заразились 7 человек, так как, по опубликованным и разбираемым в предыдущей главе данным, рискзаражения при проколах кожи даже заведомо зараженной иглой (что в нашем случае маловероятно) не превышает 1 случая на 50 уколов, а по другим данным еще меньше (1 случай на 500—700 уколов). Ве­роятность бытового или воздушно-капельного пути передачи была отвергнута в связи с отсутствием случаев заражения среди персонала больницы, родственников зараженных и отсутствием в литературе указаний на возможность их существования.

Учитывая, что заражение многих матерей остается необъяс­нимым, мы решили рассматривать вероятность передачи ВИЧ от их детей при грудном вскармливании, так как при этом имеет место длительное соприкосновение слизистой оболочки рта ре­бенка и соска матери, который снабжен густой системой крове­носных и лимфатических сосудов, причем в период беременности и лактации лимфатическое русло резко расширяется. Время со­сания даже превышает длительность полового акта, который, как хорошо известно, легко приводит к заражению мужчины от жен­щины.

Первоначально [157] нам удалось подробно опросить 41 мать, госпитализированную в нашу клинику. Данные обследования 41 пары “мать — ребенок” (табл. 6) показывают, что все серопо­зитивные и умершие дети зараженных матерей (пары 1—3 и 30—33) находились на грудном вскармливании после предпола­гаемого заражения; при этом отмечались или трещины сосков у матери, или стоматит у ребенка.

Для оценки достоверности различий сравниваемых групп из исследования были исключены матери умерших детей, так как не доказан был факт заражения ребенка (пары 30—33), и матери, от момента возможного заражения которых еще не прошло достаточного для обнаружения антител (менее 3 мес ) времени (пары 34—41).

В результате оказалось, что из 26 достоверно серонегативных матерей на момент исследования кормили грудью после самого раннего срока возможного заражения ребенка только 3 (№№ 4—6), а из 3 серопозитивных (№№ 1—3) — все. Разница оказалась достоверной (p