Меры по прерыванию механизма передачи инфекции.

В связи с разнообразием механизмов передачи инфекции эти мероприятия могут быть условно разделены на несколько групп.

Мероприятия по предупреждению передачи инфекционных болезней контактно-бытовым путем отличаются большим разнообразием.

Важное значение в предупреждении контактно-бытовых заражений имеет дезинфекция. Характеристику очаговой (текущей и заключительной) и профилактической дезинфекции целесообразно проводить раздельно. Пример приведен на таблице 29.

Из таблицы 29 видно, что план профилактической дезинфекции и дезинсекции помещений и надворных санитарных установок значительно перевыполнен, но недовыполнен план дезинсекции водоемов.

Таблица 29

Профилактическая дезинфекция и дезинсекция

Таблица 30 о заключительных дезинфекциях, проведенных сани­тарно-эпидемиологической службой, свидетельствует о том, что как в городских поселениях, так и в сельских местностях, заключительные дезинфекции по всем заболеваниям выполнены в соответствии с заявками, причем в городах в большинстве случаев они выполнены в течение 6 часов с момента госпитализации, а в сельских местностях — в течение 12 часов с момента госпитализации.

Таблица №30

Заключительная дезинфекция, осуществлённая персоналом

санитарно-эпидемиологической службой.

При каждом инфекционном заболевании следует указать, в каком проценте очагов проводилась заключительная дезинфекция, и объяснить причину ее отсутствия в отдельных из них.

В отношении заключительной дезинфекции весьма важными являются сроки ее проведения, разработка которых может быть представлена в форме таблицы 31.

Таблица 31

Анализ сроков заключительной дезинфекции

Примечание. Сроки дезинфекции высчитываются с момента госпитализации. Таблица представляется для городов и сельской местности отдельно. Для городов своевременной считается дезинфекция, проведенная в первые 3 часа при паразитарных

тифах и в первые 6 часов при остальных инфекциях. Для села, сроки увеличиваются до 6 и 12 часов соответственно.

Следует указать причины поздней дезинфекции, каковыми чаще всего являются отсутствие транспорта, отсутствие в нужный момент свободных дезинфекционных бригад, отказ владельцев вещей от дезинфекции. Указывается, какие меры были приняты для устранения причин запоздалой дезинфекции Заключительная дезинфекция характеризуется и с точки зрения методов ее проведения Нужно указать, какими препаратами она проводилась, в каком проценте применялась камерная дезинфекция и какие камеры использовались.

Мероприятия по предупреждению передачи инфекционных заболеваний через воздух. Известно, что существующие меры по предупреждению воздушно-капельного пути передачи инфекций недостаточно эффективны и не находят широкого применения в противоэпидемической практике.

Методы физической дезинфекции воздуха при помощи лучистой энергии применяются преимущественно в детских учреждениях. Следует указать число учреждений, где установлена аппаратура для дезинфекции воздуха.

Мероприятия по предупреждению передачи инфекционных заболеваний через воду.

Следует указать на обеспеченность населения питьевой водой (потребление воды на душу населения), приводятся данные о принятии в эксплуатацию новых очистных сооружений, водопроводных линий, артезианских скважин.

Результаты контроля за качеством воды приводятся в таблице 32.

Кроме того, указываются результаты исследования воды по реакции нарастания титра фага и на патогенную микрофлору.

Таблица 32

Характеристика качественных показателей проб воды различных водных источников

Мероприятия по предупреждению передачи инфекционных заболеваний через пищевые продукты. Приводятся результаты контроля за санитарно-гигиеническим режимом пищевых объектов различных категорий.

Таблица 33

Примечание: Показываются также сведения о вводе в эксплуатацию новых пищевых объектов.

Мероприятия по предупреждению передачи инфекционных заболеваний через почву. При характеристике этой группы мероприятий указывают:

а) результаты контроля за качеством очистки сточных вод;

б) результаты контроля за работой полей орошения;

в) состояние очистки выгребных уборных;

г) принятие в эксплуатацию новых и реконструкция старых очистительных сооружений;

д) Процессы обращения с отходами (жизненный цикл отходов) включает в себя следующие этапы: образование, накопление и временное хранение, первичная обработка (сортировка, дегидрация, нейтрализация,

прессование, тарирование и др.), транспортировка, вторичная переработка (обезвреживание, модификация, утилизация, использование в качестве вторичного сырья), складирование, захоронение и сжигание;

е) Степень (класс) опасности отходов. (Определяется в соответствии с действующим нормативным документом расчетным и экспериментальным путем).

Мероприятия по предупреждению передачи инфекционных заболеваний членистоногими.

При анализе мероприятий при отдельных инфекционных заболеваниях дается характеристика дезинсекционных мероприятий в отношении того вида членистоногих, который участвует в распространении данной инфекции.

Борьба со вшивостью.

а) Мероприятия по выявлению педикулезных (подворные обходы; осмотр лиц, поступающих в лечебные учреждения; осмотры в детских учреждениях и т. д.).

б) Число обработанных очагов.

в) Методы обработки (в частности, процент очагов, обработанных камерным способом).

г) Результаты контроля за качеством дезинсекции.

Борьба с комарами:

а) Методы обследования водоемов на наличие комаров.

б) Борьба с комарами в местах выплода.

в) Борьба с окрыленными комарами на дневках и зимовках.

г) Индивидуальная защита от комаров.

Следует указать методы борьбы с комарами, объем проведенных мероприятий, методы и результаты контроля за их эффективностью.

Борьба с мухами:

а) Борьба с мухами в местах выплода.

б) Борьба с окрыленными мухами химическими и механическими методами.

в) Результаты контроля за численностью мух.

При анализе мероприятий по борьбе с мухами нужно указать конкретные методы работы (препараты, кратность их использования и т. д.), а также объем работы.

Борьба с клещами:

а) Методы обследования местности на заклещевленность.

б) Химическими методами: принципы выбора территории, подлежащей обработке; применяемые препараты; методы обработки (ручной, авиаобработка, шашки); территория, обработанная каждым методом; время проведения обработок.

в) Мероприятия по индивидуальной защите от клещей (защитная одежда, взаимные осмотры, применение репеллентов).

III. Мероприятия по повышению устойчивости населения к инфекции. Иммунизация находит в настоящее время самое широкое

применение в комплексе мер по профилактике инфекционных болезней. При некоторых инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, туляремия) в практике нашли применение методы определения состояния иммунитета. Эти иммунологические обследования используются для выявления групп населения с низким коллективным иммунитетом с целью последующей их иммунизации.

В плане этой работы следует дать характеристику проведенным обследованиям. При этом нужно указать методы иммунологического обследования, численность обследованных контингентов и полученные результаты.

Обязательным является анализ иммунологической структуры населения - т.е. состояние иммунитета населения к отдельной инфекции на определенной территории в определенное время. При оценке иммунологической структуры определяют долю лиц, имеющих специфический иммунитет к данной инфекции (прослойка иммунных лиц) и долю лиц, восприимчивых к данной инфекции (прослойка неиммунных лиц). В прослойку иммунных лиц включаются также лиц с естественным иммунитетом (врожденным, приобретенным) и искусственным иммунитетом (полученным при проведении иммунопрофилактики).

Информационная основа: формы государственной статистической отчетности;

№5 «Сведения о профилактических прививках» полугодовая и годовая;

№6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний по состоянию на 31 декабря отчетного года» (годовая);

отчеты ЛПУ о выполнении плана профилактических прививок (ежемесячно);

результаты серологического обследования «индикаторных» групп.

В качестве примера: Состояние коллективного

противодифтерийного иммунитета определяется охватом иммунизацией

против дифтерии населения, который должен составлять в группе детей возраста 12 месяцев - 95%, в возрасте 24 месяцев (I ревакцинация) - 95%, среди взрослых - 90% в каждой возрастной группе.

Введение вакцинных препаратов по соответствующим схемам приводит к образованию антитоксических антител, нейтрализующих действие соответствующих токсинов и тем самым препятствующих развитию клинических проявлений дифтерии.

Уровень противодифтерийного иммунитета определяется числом лиц с титром защитных антител не менее 1:80. (СП 3.1.21108-02)

На основании данных прививочной документации, результатов серологического обследования и информации о случаях заболевания данным инфекционным заболеванием определяется истинная иммунная прослойка по каждой индикаторной группе по формуле:

ИИП (%) = Ох + П - Сн , где

Ох - охват детей определенного возраста соответствующими прививками (вакцинация или ревакцинация) (%)

П - переболевшие данным инфекционным заболеванием (% от общего числа лиц данной группы)

Сн - % детей, серонегативных по той или другой инфекции (нулевые титры или титры, ниже защитных).

Составление таблицы дает возможность выявить контингенты с наиболее высокой восприимчивостью как в возрастном разрезе, так и в зависимости от организованности и места жительства.

Анализ активной иммунизации следует начать с изложения организационных мероприятий. В частности, нужно дать характеристику планирования профилактических прививок: составляются ли планы сверху или снизу; насколько составленные планы соответствовали численности контингентов, подлежащих иммунизации. При тех видах иммунизации, при которых прививают определенные профессиональные группы или население отдельных территорий, исходя из местных эпидемиологических показаний, необходимо указать, какие именно контингенты и по каким показаниям были иммунизированы. Нужно упомянуть, как определялась численность иммунизируемых контингентов (подворные обходы, запросы в учреждения).

Учет детского населения проводится 2 раза в год (апрель, октябрь). В перепись включаются дети от 0 до 1 4 лет (14 лет 11 месяцев 29 дней), проживающие и зарегистрированные по данному адресу, фактически проживающие по данному адресу, но не зарегистрированные. На основании проведенной переписи оформляется журнал учета детского

населения по участкам (перепись по домам), перепись по годам рождения. Учет детского населения между переписями должен корректироваться путем внесения сведений о новорожденных, вновь прибывших детях и снятия с учета выбывших. Временный отъезд на срок до 1 года не является причиной для снятия с учета.

Учет детей и подростков, посещающих детские дошкольные учреждения, дома ребенка, детские дома, школы, школы - интернаты и другие образовательные учреждения независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, проводится один раз в год. Сведения о детях и подростках, посещающих вышеуказанные учреждения, передаются в поликлиники по месту расположения учреждения.

По завершению переписи списки детей должны быть сверены с картами профилактических прививок и индивидуальными картами развития ребенка, табелями ежедневной посещаемости детей дошкольного учреждения, списками школьников по классам. На неучтенных детей заполняются соответствующие документы, указанные выше. После этого составляется сводная перепись по годам рождения по дошкольно - школьному отделению.

План профилактических прививок на взрослое население должны составлять медицинские работники лечебно - профилактических учреждений по месту жительства или работы, ответственные за проведение прививочной работы.

Учет взрослого населения проводится один раз в год (октябрь, ноябрь).

Перепись неработающего населения должна составляться по каждому дому отдельно с указанием номеров квартир. В перепись включаются все неработающие от 15 лет и старше, фактически проживающие по данному адресу, с указанием прививочного анамнеза.

Учет работающего населения на предприятиях, учреждениях и других объектах, расположенных на территории обслуживания лечебно - профилактических учреждений, должен проводиться на основании списков, представляемых ежегодно руководителями учреждений.

На основании переписи неработающего и работающего населения составляется сводная перепись взрослого населения по поликлинике. На основании сведений о профилактических прививках формируется прививочная картотека на работающее и неработающее население, обслуживаемое данным лечебно - профилактическим учреждением.

Учет детского и взрослого населения должен проводиться в городской и сельской местности.

Соответствующие разделы государственных санитарных правил прямо обязывают руководителей лечебно-профилактических учреждений обеспечивать планирование, организацию и проведение, полноту охвата и достоверность учета профилактических прививок, а также своевременное представление отчетов о них в федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Сводный план профилактических прививок и потребность лечебно­профилактических учреждений в медицинских иммунобиологических препаратах для их проведения согласовывается с местными центрами указанной службы и передаются в вышестоящую организацию для обобщения.

Большое значение в деле правильной организации прививок имеет учет привитых. Нужно указать, как он осуществляется (прививочная картотека, журналы) и какие документы выдаются привитым (справки, отметки в личных медицинских книжках).

Важным показателем, характеризующим прививочную работу, является выполнение плана профилактических прививок. Этот показатель может быть вычислен путем сравнения числа фактически сделанных прививок с числом запланированных. Однако он имеет ценность лишь в том случае, если план прививок составлен правильно, т. е. точно учтены все подлежащие иммунизации контингента. Поэтому если нет уверенности в полноценности планирования, то следует сравнить численность привитых с численностью контингентов, подлежавших иммунизации (с учетом среднего числа противопоказаний). В отношении вакцинаций против дифтерии, туберкулеза, полиомиелита такой контрольной цифрой может служить рождаемость.

Государственными санитарными правилами предусмотрены контрольные цифры. Так при дифтерии охват прививками должен составлять:

-законченной вакцинацией детей в возрасте 12 месяцев 95%;

- первой ревакцинацией детей в возрасте 24 месяцев 95%;

- взрослых в каждой возрастной группе 90%.

Подробно нужно остановиться на организации медицинского освидетельствования прививаемых. Некоторые виды иммунизации (ревакцинации вакциной БЦЖ, прививки против бруцеллеза) требуют предварительного лабораторного обследования; следует указать, как оно проводится.

В этом же разделе приводятся сведения о регулярности поступления бактериальных препаратов, условиях их хранения на санитарно­

эпидемиологических станциях и в лечебных учреждениях. В случае списания значительных количеств бактерийных препаратов должны быть указаны причины.

Характеристика организационных мероприятий заканчивается данными об обеспечении помещениями для иммунизации и прививочным инструментарием.

Известно, что сейчас при детских поликлиниках организованы прививочные кабинеты. Следует дать анализ работы с точки зрения их обеспеченности кадрами, инструментами, помещениями, объема проделанной работы.

Аналогичная характеристика дается прививочным бригадам.

Представляет также интерес вопрос о календарных сроках проведения прививок. Известно, что при некоторых видах иммунизации время ее проведения имеет существенное значение (прививки против бруцеллеза, кишечных инфекций, клещевого энцефалита). Прививки должны проводиться с таким расчетом, чтобы к наиболее опасному моменту заражения соответствующей инфекцией у привитых была максимальная напряженность иммунитета. Исходя из этих соображений, целесообразно охарактеризовать проведение прививок по месяцам года. В сопоставлении с сезонностью заболевания можно сделать вывод о правильности сроков проведения иммунизации.

Анализу должен быть подвергнут возрастной и профессиональный состав привитых.

Известно, что иммунизация проводится либо определенным возрастным группам (коклюш, корь, дифтерия и др.), либо лицам определенных профессий (сибирская язва, бруцеллез и др.). Именно иммунизация определенных возрастных и профессиональных контингентов обеспечивает максимальную эффективность специфической профилактики. Однако в отдельных случаях планы профилактических прививок выполняются не за счет контингентов, наиболее в них нуждающихся, а за счет тех, кого организационно легче вакцинировать. Поэтому анализу привитых по возрастному и профессиональному признакам уделяется должное внимание. Анализу способствует форма 86, где выделены прививки у разных возрастных групп. Следует сравнить численность соответствующих возрастных контингентов с численностью привитых данного возраста. Иногда оказывается, что при общем выполнении плана прививок так называемые декретированные группы охвачены ими недостаточно.

Руководствуясь аналогичными принципами, нужно дать анализ профессионального состава привитых. Сравнение этих данных с

численностью профессиональных контингентов позволяет судить о полноценности охвата их иммунизацией. Анализируя прививочную работу, следует привести перечень применявшихся бактериальных препаратов. Если использовались различные препараты, то указывают численность привитых каждым из них.

Наиболее частым дефектом в проведении иммунизации является нарушение интервалов вакцинации. Например, длительность интервала между вакцинацией и первой (так называемой ранней) ревакцинацией при дифтерии. Поэтому нужно представить данные о длительности интервалов между прививками, что дает возможность судить о своевременности их проведения.

Известно, что первичная ревакцинация должна быть проведена через год после вакцинации. Следовательно, те ревакцинации, которые проведены ранее года и позже 1,5 лет, сделаны или слишком рано, или слишком поздно. Следующим этапом анализа должно быть выявление причин несвоевременного проведения ревакцинаций, каковыми могут быть перебои в снабжении бактерийными препаратами, временное отсутствие лиц, подлежащих ревакцинации, и другие. Аналогичным приемом можно воспользоваться при анализе своевременности проведения ревакцинаций и при других видах иммунизации

При профилактике инфекционных заболеваний типа оспы, туляремии в случае, если вакцина не прививается, назначаются дополнительные прививки. При этом следует указать число повторно вакцинированных. При дифтерии, как известно, дополнительные прививки назначаются привитым детям уровнем защитными титрами антител менее 1:80.

Характеризуя активную иммунизацию, нужно упомянуть о реактогенности бактерийных препаратов и осложнениях у привитых.

Нужно отличать постпрививочные реакции различной интенсивности от постпрививочных осложнений. Если в отношении постпрививочных реакций достаточны сведения об их числе и интенсивности, а также данные о наиболее реактогенных сериях препаратов, то все случаи осложнений подлежат тщательному анализу. В отношении каждого привитого, у которого наблюдались осложнения, следует указать клинику осложнений (абсцесс, сепсис, энцефалит и др.), их исход и причины возникновения (несоблюдение стерильности, иммунизация лиц с противопоказаниями, несоблюдение постпрививочного режима, дефектность примененного препарата и т д.). При анализе прививочной работы в масштабах большого города, области можно высчитывать показатель частоты, осложнений — число осложнений на

каждые 10000 и 100000 прививок. Сравнение этих показателей за ряд лет покажет, улучшилась ли работа в смысле безопасности иммунизации. Аналогично можно сравнить результаты этих усилий на различных территориях или в отдельных медицинских учреждениях

Важнейшее значение при анализе активной иммунизации имеет изучение ее эпидемиологической эффективности, что особенно важно при новых методах иммунизации. В частности определяется оценка качества иммунопрофилактики.

Оценка качества иммунопрофилактики

1. Анализ выполнения плана профилактических прививок.

Рассчитывается % выполнения плана профилактических прививок (план должен быть выполнен не менее чем на 100%) отдельно по каждому ЛПУ и в целом по району, городу т.д. Анализируются причины не выполнения плана для принятия управленческих решений.

2. Оценка проведения иммунопрофилактики по документам.

Иммунопрофилактика по документам против инфекции, предусмотренной календарем прививок (туберкулез, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха, гепатит В), оценивается в различных возрастных группах по полноте охвата прививками, привитости и своевременности вакцинации.

• Охват прививками (Ох)

Расчет ведется по формуле: Ох (%) = А х 100/ Б, где А - число детей определенного возраста (исполнилось в анализируемый период), получивших прививку. При расчете охвата прививками учитывают и детей, находящихся в стадии вакцинации (например, при расчете охвата детей 1 года жизни вакцинацией против дифтерии учитывают всех детей, получивших хотя бы одну прививку).

Б - общее число детей данного возраста, состоящих на учете в ЛПУ.

Нормативные показатели для оценки полноты охвата прививками - 95% для детей до 3-х лет и 97-98% в более старших возрастных группах.

• Привитость (Пр)

Пр (%) = А х 100/ Б, где А - число детей определенного возраста (исполнилось в анализируемый период), получивших законченную вакцинацию. При расчете привитости (в отличие от охвата прививками) учитывают только тех детей, которые получили законченную вакцинацию против инфекции (например, 3 прививки АКДС, 3 прививки против полиомиелита, гепатита В и др.)

Б - общее число детей данного возраста, состоящих на учете в ЛПУ.

• Своевременность прививок (Сп)

Сп = А х 100/Б, где А - число детей, получивших соответствующую прививку по достижению ими декретированного возраста;

Б - число детей декретированного возраста, состоящих на учете в ЛПУ.

Также производится оценка фактической привитости (по результатам серологического мониторинга).

Оценка фактической привитости проводится на основании сопоставления привитости детей по документации и результатов серологических исследований.

Индивидуальный иммунитет оценивается по следующим критериям:

• защищенным от дифтерии считается человек, если в сыворотке крови титр антитоксических антител 1:20 и более;

• защищенным от столбняка считается ребенок, если в сыворотке крови титр антител 1:20 и более;

• защищенным от кори и эпидемического паротита считается ребенок, если в сыворотке крови титр антител 1:10 и более;

• защищенным от полиомиелита считаются дети с титрами полиомиелитных антител к I и II типу вируса 1:8 и выше, к III- 1:16 и выше.

На основании указанных значений титров антител определяется защищенность от этих инфекций по каждой индикаторной группе по формуле:

З (%) = А х 100/ Б, где

З - защищенность

А - число лиц, в сыворотке которых антитела обнаруживаются в защитных титрах

Б - число обследованных лиц.

Кроме этого рассчитывают удельный вес лиц, в сыворотке которых антитела не определяются, определяются в минимальных титрах (не достигающих защитного уровня), и определяются в защитных титрах, а также оценивают уровень популяционного и коллективного иммунитета путем расчета средней геометрической титров антител, выраженной через двоичный логарифм.

Изучение эффективности иммунизации — одна из сложнейших задач, которая нашла методическое разрешение лишь в последние полтора десятилетия.

Следует различать определение эффективности препарата как такового и оценку эффективности иммунизации как противоэпидемического мероприятия

Оценка эффективности препарата при таких заболеваниях, как дифтерия, столбняк, туляремия и некоторые другие, возможна на основании иммунологических тестов. В этих случаях эффективность препарата может быть определена на сравнительно небольших контингентах. Необходимой предпосылкой для изучения эффективности препарата этим методом является наличие иммунологического теста, отражающего состояние иммунитета (например, титр антитоксина при столбняке, проба с тулярином при туляремии). При отсутствии такого теста единственным методом определения эффективности препарата является постановка «планируемого эпидемиологического опыта», принципом которого является сравнение заболеваемости (смертности) привитых и лиц, входящих в контрольную группу Необходимым условием получения научно обоснованных данных является абсолютное равенство указанных двух групп. Это равенство обеспечивается соблюдением следующих условий.

а) обе группы являются равными частями одного и того же целого, а разбивка на группы проводится методом случайной выборки,

б) контрольная группа подвергается введению индифферентного вещества (placebo) в том же порядке, что и иммунизируемые,

в) изучаемый препарат и placebo шифруются

После проведения подготовительных мероприятий (выбор пунктов, где проводится работа, статистическое определение численности наблюдаемых групп) и осуществления самой иммунизации устанавливается наблюдение за лицами обеих групп, во время которого с возможной полнотой выявляются все заболевшие. К диагностике этих заболеваний предъявляют самые высокие требования, как правило, требуется бактериологическое (вирусологическое) подтверждение диагноза.

Результат наблюдения выражается либо индексом эффективности (отношение заболеваемости непривитых к заболеваемости привитых), либо коэффициентом эффективности, показывающим, на сколько процентов заболеваемость привитых ниже заболеваемости непривитых.

Коэффициент эффективности (Е) подсчитывается по формуле:

E _ ¹⁰⁰(^b—где а — заболеваемость привитых; b — заболеваемость b

непривитых

Эффективность иммунизации как противоэпидемического мероприятия в первую очередь, разумеется, зависит от эффективности самого препарата, но на нее влияют и другие факторы, в частности величина иммунной прослойки, время проведения иммунизации, правильный подбор возрастных и профессиональных контингентов прививаемых и многое другое. Целью этих наблюдений, которые должны осуществляться всеми санитарно-эпидемиологическими станциями, является оценка влияния иммунизации на заболеваемость в конкретной обстановке, определение качества работы по проведению прививок, выявление и устранение недостатков их планирования и организации. Установление эффективности иммунизации как противоэпидемического мероприятия обычно проводится на основании косвенных данных, в частности снижения заболеваемости под влиянием иммунизации.

При любом виде иммунизации возможны заболевания привитых. Изучение их дает возможность выяснить условия, при которых происходит прорыв постпрививочного иммунитета, в частности важно установить интервал между иммунизацией и заболеванием привитых. Он помогает определить длительность постпрививочного иммунитета. Следует указать на особенности клинического течения инфекции у привитых.

Серопрофилактика играет важную роль в предупреждении инфекционных заболеваний, особенно тех, при которых активная иммунизация отсутствует или применяется редко (эпидемический гепатит, ботулизм, корь). Контингента, подвергающиеся серопрофилактике, регламентированы официальными документами, но на местах показания иногда видоизменяются, например, при недостатке сыворотки или гамма глобулина. Поэтому важно указать, осуществлялась ли серопрофилактика всем лицам, предусмотренным инструкцией, или же ею охватывались и некоторые другие контингенты либо, на оборот, серопрофилактика проводилась по суженным показаниям. Лица, подвергнутые серопрофилактике, могут быть охарактеризованы с точки зрения возрастного и профессионального состава. Возрастной анализ лиц, получивших пассивную иммунизацию, представляет интерес при кори, коклюше, эпидемическом гепатите, а профессиональный — при сибирской язве, клещевом энцефалите.

Поскольку эффективность серопрофилактики в значительной степени зависит от ее своевременности, то определенное значение представляет анализ сроков ее проведения. Министерство здравоохранения рекомендует следующую форму для анализа объема и результатов гаммаглобулинопрофилактики в очагах эпидемического гепатита (при

соответствующих изменениях эту таблицу можно использовать для анализа пассивной иммунизации и при других инфекциях).

Изучение эффективности пассивной иммунизации проводится по тем же принципам, что и активной. Особенностью организации наблюдения является то, что оно ведется на протяжении коротких сроков, в течение которых можно рассчитывать на действие препарата.

Если применяется сыворотка человека (или гамма-глобулин из нее), то постпрививочных реакций, как правило, не наблюдается, тогда как при введении чужеродных сывороток такие реакции не являются редкостью. Поэтому нужно представить данные о методах введения гетерогенных сывороток и постпрививочных реакциях с указанием их интенсивности и частоты каждой из них Особого внимания заслуживают осложнения после серопрофилактики, вызванные нарушением стерильности препаратов.

Фагопрофилактика и химиопрофилактика должны быть подвергнуты анализу исходя из тех же принципов, что и активная и пассивная иммунизация. Фаго - и химиопрофилактика должны быть охарактеризованы с учетом показаний, по которым они проводятся, характеристики контингентов, в отношении которых они осуществляются, и применяемой методики (схема дачи препарата, дозировки)

VI. Общая характеристика противоэпидемических мероприятий. Помимо конкретных мероприятий, проводимых при отдельных инфекционных заболеваниях, следует дать характеристику ряда общих вопросов, связанных с профилактической работой

1. Мероприятия по повышению квалификации кадров. Значение

этих мероприятий очевидно Формы повышения квалификации разнообразны специализация и усовершенствование врачей,

откомандирование на рабочие места, заочное обучение, проведение семинаров, декадников, конференций, лекций. Следует дать перечень использованных форм повышения квалификации с указанием тематики и числа посещавших лиц.

2. Санитарно-просветительная работа. Этой работой занимаются различные учреждения и в первую очередь лечебно-профилактические объединения, санитарно эпидемиологические станции, дома санитарного просвещения, университеты здоровья и др. При характеристике санитарно­просветительной работы нужно проанализировать ее тематику, формы и объем. Анализируя тематику, следует отразить, насколько она соответствует местной эпидемиологической обстановке

Далее целесообразно привести перечень применявшихся форм санитарно-просветительной работы с указанием количественных показателей.

Необходимо также охарактеризовать качество санитарно­просветительной работы, которое, помимо актуальности тематики и многообразия форм, определяется полноценностью самих лекций, бесед, наглядных форм агитации с точки зрения соответствия современным данным науки и доступности для населения Нужно указать, использовался ли для санитарной агитации местный материал

3. Участие в противоэпидемической работе общественности, местных органов власти, органов охраны общественного порядка.

Положение, что противоэпидемическая работа может быть успешной лишь в том случае, если в ней участвуют самые широкие слои населения и общественные организации, неоспоримо. Поэтому, характеризуя противоэпидемическую работу, необходимо остановиться на том, в какой степени общественность участвовала в решении противоэпидемических вопросов.

Важной формой привлечения населения к решению задач, стоящих перед здравоохранением, является организация санитарного актива и работа с ним. Следует указать на состав санитарного актива, работу по повышению его знаний и перечислить вопросы, в решении которых актив принимал участие

Подробно должен быть дан анализ работы административных органов в области решения противоэпидемических задач. Указываются вопросы, выносившиеся на рассмотрение этих органов, и краткая характеристика принятых решений.

Определенное участие в противоэпидемических мероприятиях принимают и органы охраны общественного порядка Нужно отметить, по каким вопросам обращались организации здравоохранения к органам охраны общественного порядка и в чем выразилась помощь последних.

Наконец, в этом разделе следует указать на связь санитарно­противоэпидемической службы со всеми другими заинтересованными организациями и ведомствами

4. Особенности осуществления противоэпидемических мероприятий в данных конкретных условиях. Методика проведения противоэпидемических мероприятий обычно регламентирована официальными документами. Однако местные условия оказывают определенное влияние на их осуществление так, объем госпитализации при коклюше, кори, гриппе определяется в значительной степени размерами коечного фонда. Определенное значение имеют дислокация инфекционных больниц и обеспеченность здравоохранения транспортом. Иногда при обычных больницах организуют палаты для лихорадящих больных, используя их как диагностические инфекционные отделения, в то

время как при небольшом радиусе обслуживания инфекционных больниц такие палаты излишни.

Следует представить данные о кадрах, проводящих эпидемиологическое обследование, и сроках его проведения, что может быть сделано в форме таблицы 34.

Таблица 34

Сведения о сроках эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания

Сведения по этой форме представляются раздельно по городам и сельской местности.

Местные условия оказывают влияние и на проведение иммунизации. В частности, климатические условия определяют время проведения прививок против кишечных инфекций, клещевого энцефалита. В зависимости от местных особенностей в ряде случаев создаются прививочные бригады и т д.

В данном разделе следует указать на местные особенности, обусловившие своеобразие в осуществлении противоэпидемических мероприятий, и отразить, в чем заключалось это своеобразие.

5. Научная работа по эпидемиологии и профилактике инфекционных болезней.

Участие работников противоэпидемических учреждений в научной работе особенно важно с точки зрения изучения краевой эпидемиологии. Целесообразно в связи с этим указать число врачей, участвующих в научной работе, проводится ли она сотрудниками органов санитарно­эпидемиологического надзора самостоятельно или совместно с научно­исследовательскими учреждениями, характер научных работ (реферативные сообщения, статистические исследования,

экспериментальные исследования) и их форму (доклады, статьи, диссертации, монографии). Следует дать анализ тематики исследований: ее актуальности в целом и с точки зрения краевой эпидемиологии. Желательно отразить результаты научной работы за прошедший год:

характер сделанных докладов и сообщений (на месте, в других городах), какие работы опубликованы и где, защищались ли диссертации.

В этом же разделе приводится характеристика работы местной секции Общества эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов.

6. Анализ основных дефектов в проведении противоэпидемических мероприятий в истекшем году. Характеристика противоэпидемических мероприятий заканчивается анализом основных недостатков профилактической работы и их причин. Разумеется, эти недостатки и причины, их породившие, могут быть самыми разнообразными. Например, неправильное планирование противоэпидемических мероприятий может зависеть от недостаточной квалификации эпидемиологов. Эта же причина нередко обусловливает низкое качество эпидемиологического обследования. Причиной последнего может быть и неукомплектованность штата эпидемиологов.

Неполная и запоздалая госпитализация инфекционных больных может обусловливаться: 1) ограниченностью коечного фонда; 2) нехваткой транспорта; 3) плохой обращаемостью больных; 4) запоздалой и ошибочной диагностикой. Разумеется, одновременно может действовать несколько причин.

В этом разделе приводятся основные дефекты противоэпидемической работы и их причины в местных условиях. Такой анализ необходим для правильного планирования мероприятий в будущем.

При определении основных направлений противоэпидемических мероприятий на будущее, помимо учета дефектов в работе, подлежащих устранению, необходимо учитывать и ряд других факторов, в частности эпидемиологический прогноз.

Составление прогноза относится к важнейшим и вместе с тем труднейшим задачам работы эпидемиолога. Правильный прогноз может дать только специалист, у которого глубокое знание теории эпидемиологии сочетается с широким изучением местных природных и социальных факторов, влияющих на распространение инфекционных заболеваний.

Следует признать, что прогнозирование инфекционной заболеваемости пока находится на недостаточно высоком уровне. Доказательством является хотя бы то, что такие явления, как пандемия продолжающиеся пандемии гриппа и холеры Эль Тор в ряде стран не были прогнозированы.

Прогноз заболеваемости по отдельным нозологическим формам имеет свои особенности. При инфекциях дыхательных путей с

недостаточно разработанной специфической профилактикой основным фактором, определяющим динамику заболеваемости, является так называемая периодичность, поэтому анализ заболеваемости за предыдущие годы должен лечь в основу прогноза.

Однако периодичность неодинаково выражена у городского и сельского населения, она уменьшается при интенсивных миграционных процессах.

В попытках разработать подходы к прогнозированию эпидемий и пандемий гриппа некоторые исследователи (В. Н. Ягодинский и Ю.В. Александров,1982) пытаются установить зависимость между изменениями биологических свойств циркулирующих штаммов вируса и цикличностью возникновения эпидемии, с одной стороны, и колебаниями солнечной активности — с другой (С.Н. Варшавский, Н.И. Хотько,1990).

На динамику заболеваемости природноочаговыми инфекциями влияют численность и зараженность животных — источников инфекции и численность переносчиков. Последние две величины находятся в тесной зависимости от метеорологических факторов, которые поэтому должны учитываться при составлении эпидемиологического прогноза. Но заболеваемость будет зависеть и от ряда социальных факторов (различного рода промыслов, освоения ранее не обжитых территорий и т д.).

Основными факторами, определяющими заболеваемость такими инфекциями, как дифтерия, полиомиелит и другие заболевания с хорошо разработанной прививочной профилактикой, являются состояние и перспективы развития последней, но определенное влияние может оказывать и такой социальный момент, как миграция

Приведенные примеры показывают, насколько многообразны факторы, которые нужно учитывать при составлении эпидемиологического прогноза

Несколько более определенны предпосылки к составлению краткосрочных прогнозов в отношении инфекции с наклонностью к эпидемическому и пандемическому распространению. В этих случаях в качестве угрозы появления эпидемии рассматривается возникновение эпидемии на соседней территории

Таким образом, определяя основные направления противоэпидемической работы (разработка конкретных мероприятий относится к вопросам планирования, см. соответствующую главу),

следует исходить из:

1) состояния инфекционной заболеваемости,

2) эпидемиологического прогноза,

3) состояния медицинской и, в частности, противоэпидемической службы и перспектив их развития,

4) анализа основных дефектов профи тактической работы в прошлом,

5) новейших достижений науки,

6) ожидаемых изменений в социально бытовых условиях жизни населения.

Необходимость количественной характеристики

эпидемиологических явлений, равно как и оценка эффективности противоэпидемических мероприятий, требует применения статистического исследования. Поэтому эпидемиолог должен быть знаком с основными статистическими приемами. Помимо общих руководств по статистике, к настоящему времени изданы монографии по применению статистики в медицине (А М Мерков/ Демографическая статистика, 1959, Общая теория и методика санитарно-статистического исследования, 1960), а также специально в эпидемиологии (Б. С. Бессмертный и М. Н. Ткачева/ Статистические методы в эпидемиологии, 1961).

Мы приводим лишь некоторые, наиболее частые приемы статистического исследования, не касаясь их математического обоснования. Для более детального изучения вопроса читателю надлежит познакомиться со специальной литературой и, в частности, с указанными выше работами

Стандартизация показателей. Известно, что в эпидемиологии самое широкое применение находят интенсивные показатели заболеваемости, смертности, летальности Сравнение этих показателей по отдельным территориям или в динамике — частый прием эпидемиологического анализа. Если доказана неравномерность этих показателей, то возникает вопрос о ее причине. Например, заболеваемость дизентерией в городе А составила 35,4 на 10000, а в городе Б —38,9 на 10000 Как известно, уровень заболеваемости дизентерией зависит от ряда факторов и, в частности, от санитарного состояния населенного пункта, от качества профилактических и лечебных мероприятий и от ряда других причин Можно предположить, что более высокая заболеваемость в го роде Б — следствие именно этих факторов.

Однако следует учитывать, что заболеваемость дизентерией различных возрастных групп неодинакова, поэтому если возрастная структура населения в городах А и Б различна, то это могло сказаться на общем показателе заболеваемости в этих городах.

В табл. 37 в графах 4 и 7 представлены показатели повозрастной заболеваемости в городах А и Б, причем видно, что во всех возрастных группах заболеваемость в городе А была выше, чем в городе Б Причина несоответствия суммарных показателей заболеваемости действительному положению вещей очевидна среди населения в городе Б больший удельный вес, чем в А, имеют младшие возрастные группы (до 3 лет), которые отличаются более высокой заболеваемостью дизентерией

С целью избежания ошибочных выводов при сравнении общих показателей прибегают к вычислению так называемых стандартизованных показателей (коэффициентов), показывающих заболеваемость (смертность, летальность) такими, какими они были бы, если бы группы населения, которые они характеризуют, были тождественными, иными словами, возрастная структура элиминируется.

Расчеты производятся следующим образом. Сначала выбирают стандарт населения. В качестве такового может быть взято население любого из названных городов (в нашем примере городов А и Б) либо население какого-либо третьего населенного пункта, либо области, либо сумма населения обоих городов (А и Б). Именно этот последний стандарт взят в нашем примере (см. табл. 35, графу 8).

Таблица 35

Пример вычисления стандартизированных показателей по прямому методу

Стандартизованный показатель заболеваемости для города Б вычислен аналогично.

Следующий этап работы — определение числа больных в городах А и Б в каждой возрастной группе при условии, что население в каждом из городов стандартно (см. табл. 36, графы 9 и 10). Принцип вычисления таков: стандартное население в возрасте до 1 года 12000 человек; если исходить из заболеваемости этой группы в городе А 200 на 10000 , то число больных среди этой группы в городе А было бы 240.

Аналогично можно рассчитать ожидаемое число больных в каждой возрастной группе в городах А и Б.

В нижней строке графы 9 дана сумма ожидаемого числа больных в городе А, а в графе 10 — в городе Б. В скобках приведена заболеваемость на 10000 в городах А и Б, если бы они имели стандартное население,— 43,2 и 33,9 Это и есть стандартизованные коэффициенты, сравнение которых говорит о большей распространенности дизентерии в городе А по сравнению с городом Б, т. е вывод, противоположный тому, который можно сделать при сравнении нестандартизованных показателей.

Аналогичным приемом можно воспользоваться для элиминирования и всех других факторов, влияющих на заболеваемость, смертность, летальность, если изучение этих факторов не входит в задачу исследования, но отражается на величине соответствующих показателей. Поскольку стандартизованные показатели изменяются в зависимости от принятого стандарта, то они сами по себе никакого значения не имеют, а представляет интерес лишь их соотношение.

Средние величины. Помимо относительных показателей (интенсивных и экстенсивных), в эпидемиологии широко пользуются средними величинами, находящими применение для характеристики варьирующих признаков.

Примерами последних могут быть, например, длительность инкубационного периода, длительность существования очагов, число заболеваний в очагах, титры антител у привитых, сроки госпитализации больных и многие другие показатели.

Рассмотрим применение средних величин на конкретном примере. С целью изучения длительности инкубационного периода при брюшном тифе были собраны данные о его продолжительности у 260 заболевших этой инфекцией, причем в каждом случае длительность инкубации была точно установлена. Эти данные приведены в табл. 36.

Из данных таблицы видно, что длительность инкубационного периода колебалась в широких пределах — от 7 до 25 дней (так называемая амплитуда). Однако пределы возможных колебаний — только один из параметров, характеризующих инкубационный период при брюшном тифе.

Таблица 36

Длительность инкубационного периода при брюшном тифе

Признак, изменение которого изучается, называется варьирующим. В данном случае варьирующим признаком является длительность инкубации. Отдельные частные показатели варьирующего признака, в данном случае отдельные показатели длительности инкубации, называются вариантами.

Числа, показывающие, как часто встречаются отдельные варианты (в данном случае число больных с той или иной длительностью инкубации), называются частотами. Например, в нашем случае варианта 18 дней имеет частоту 16. Вся сводка, где представлены варианты с соответствующими частотами, называется вариационным рядом (или рядом распределения).

К наиболее важным средним величинам, характеризующим варьирующий признак, относится мода, медиана и средняя арифметическая.

Модой (Мо) называется варианта, которой соответствует наибольший показатель частот. В нашем примере Мо является инкубационный период, равный 14 дням. Именно такая инкубация (у 64 больных) встречалась чаще, чем любая другая.

Медианой (Me)называется варианта, находящаяся посередине вариационного ряда, делящая его на равные части.

Для вычисления медианы можно использовать следующий прием. В нашем примере представлены данные об инкубационном периоде у 260 больных. Если больных расположить по длительности инкубации в восходящем порядке (как это и сделано в табл. 36), то Meбудет соответствовать длительности инкубационного периода у 130-го больного. Нужно последовательно суммировать частоты следующих друг за другом вариант до тех пор, пока сумма их не приблизится к цифре 130. В частности, частота варианты 7 дней — 2, варианты 8 дней — 0, варианты 9 дней — 2, варианты 10 дней — 3 и т. д. Суммируя частоты вариант 7 дней, 8 дней, 9 дней, 10 дней, 11 дней, 12 дней, 13 дней и 14 дней, мы получили сумму 127 — несколько меньшую искомой величины. При прибавлении

частоты следующей варианты—15 дней (частота 56) — мы получим сумму 183, т. е большую искомой. Следовательно, 130-й по порядку больной находится среди 56 больных с длительностью инкубации от 14 до 15 дней. Полагая, что распределение частот внутри каждой варианты равномерно, можно считать, что если при увеличении длительности инкубации на 1 сутки величина частот возрастает на 56, то при увеличении частот на 3 (т. е 130—127=3) варианта увеличится (в пропорции)

Meравняется величине предшествующей варианты (т. е. 14 дней) плюс величина найденной прибавки: Ме = 14 дней + 0,05 дня= 14,05 дня.

Наибольшее значение из средних величин в эпидемиологическом анализе имеет средняя арифметическая (М), которая «равна средней из отклонений вариант ряда от любого произвольного числа плюс это число» (А. М Мерков).

Средняя арифметическая может быть вычислена по

Таким образом, на основании приведенных данных инкубация при брюшном тифе может быть охарактеризована как имеющая среднюю величину 14,8 дня с амплитудой от 7 до 25 дней

К важнейшим параметрам, определяющим особенности варьирующих показателей, относится и среднее квадратическое отклонение (а), которое Хилл определяет как «степень рассеяния учтенных

Таблица 37

Вычисление среднего квадратического отклонения (при определении инкубационного периода брюшного тифа)

В таблице 37 приводится расчет во взятом нами примере. В графах 1 и 2 т приведены величины отдельных вариант и их частоты. Данные графы 3 (d)получены путем вычитания из величины средней арифметической ряда (14,8) величин отдельных вариант. В графе 4 отклонения от средней возведены в квадрат, а графа 5 — произведение этих квадратов на соответствующие частоты. Внизу графы 5 приведена сумма этих произведений.

Дальнейшие вычисления производят по формуле.

На первый взгляд среднее квадратическое отклонение не имеет особого практического значения, но на самом деле это не так. Как

указывалось выше, этот параметр характеризует степень рассеяния варьирующих показателей вокруг средней. Чем меньше а, тем теснее расположены варианты вокруг средней арифметической. Теория статистики указывает, что при нормальной частоте распределения доля частот, находящихся внутри пределов М о составляет 68,27% всех частот, внутри пределов М± 2 о —95,45%, а внутри пределов М±З о —99,73% всех частот.

Если в нашем примере М± о = 14,8 + 2,5 дня, то в этих пределах находится инкубация 68,27% всех заболеваний брюшным тифом. При аналогичных расчетах получается, что в 95,45% случаев инкубация при брюшном тифе колеблется в пределах 9,8—19,8 дня, а значение 7,3— 22,3 дня охватывает 99,73% всех случаев инкубации при этом заболевании

Значение этих данных может быть иллюстрировано следующими рассуждениями. Известно, что длительность инкубационного периода учитывается при определении сроков медицинского наблюдения в очагах инфекционных заболеваний, продолжающегося обычно в течение инкубационного периода, считая с момента изоляции больного и проведения дезинфекции. Казалось бы, что срок наблюдения должен соответствовать максимально возможной инкубации (в нашем примере 25 дней). Однако следует иметь в виду, что медицинское наблюдение — трудоемкое мероприятие, отвлекающее медицинских работников от других функций. Поэтому желательно возможное сокращение сроков медицинского наблюдения.