Мероприятия, направленные на механизм передачи

В эпидемическом очаге в связи с возникновением случая инфекцион­ного заболевания или выявления бактерионосительства для разрыва всех механизмов передачи важным является проведение очаговой дезинфек­ции.

Текущая дезинфекция проводится в очаге в присутствии источника инфекции и направлена на уничтожение возбудителей по мере их выделе­ния больным или носителем. Наиболее частыми показаниями для прове­дения текущей дезинфекции являются: пребывание больного в очаге до госпитализации; лечение инфекционного больного на дому до выздоров­ления; наличие в очаге бактерионосителя до его полной санации; наличие в очаге реконвалесцентов до снятия с диспансерного учета.

Текущая дезинфекция в квартирных очагах инфекционных заболева­ний организуется медицинским работником, выявившим инфекционного больного. При этом медицинский работник (чаще всего участковый врач) объясняет и обучает пациента (или лиц, ухаживающих за больным) мето­дике проведения текущей дезинфекции. Необходимо особо подчеркнуть, что текущая дезинфекция включает две группы мероприятий: 1) санитар­но-гигиенические мероприятия; 2) обеззараживание объектов внешней среды, выделений больного. Текущую дезинфекцию в квартирных эпиде­мических очагах проводят сами заболевшие (бактерионосители) или лица, осуществляющие уход за больными.

Заключительная дезинфекция проводится после госпитализации, вы­здоровления или смерти больного, т. е. после удаления источника инфекции с целью полного освобождения очага от возбудителей, рассеянных больным.

Заключительную дезинфекцию проводят центры дезинфекции и сте­рилизации или дезинфекционные отделы территориальных ЦГЭ в эпиде­мических очагах при следующих инфекционных заболеваниях (или при подозрении на данную инфекционную болезнь): холера, возвратный тиф, эпидемический сыпной тиф, болезнь Бриля, лихорадка Ку (легочная фор­ма), чума, сибирская язва, вирусные геморрагические лихорадки, брюш­ной тиф, паратифы, сальмонеллезы, туберкулез, лепра, орнитоз (пситта­коз), дифтерия, грибковые заболевания волос, кожи и ногтей (микроспо­рия, трихофития, руброфития, фавус).

Заключительная дезинфекция в очагах инфекционных заболеваний или при подозрении на заболевания вирусными гепатитами А и Е, полио­миелитом и другими энтеровирусными инфекциями, дизентерией, ротави­русными инфекциями, кишечным иерсиниозом, острыми кишечными ин­фекциями, вызванными неустановленными возбудителями, чесоткой, мо­жет проводиться не только центрами дезинфекции и стерилизации, дезин­фекционными отделами ЦГЭ, дезинфекторами лечебных учреждений, но и (под руководством центра дезинфекции и стерилизации, работника ЦГЭ или дезинфектора лечебного учреждения): а) медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений; б) медицинским персоналом дет­ских и подростковых учреждений; в) населением в малонаселенных бла­гоустроенных квартирах или собственных домах.

При других инфекционных заболеваниях заключительная дезинфек­ция проводится в зависимости от эпидемической ситуации по решению эпидемиолога территориального ЦГЭ.

Заявка на заключительную дезинфекцию подается в центр дезин­фекции и стерилизации или в дезинфекционный отдел территориального ЦГЭ медицинским работником, выявившим инфекционного больного, или эпидемиологом.

Мероприятия, проводимые в отношении лиц, общавшихся с источником инфекции (контактных лиц в очаге)

Именно лица, окружающие больного, являются, с одной стороны, наиболее восприимчивыми к возбудителю инфекции, а с другой — потен­циальными или реальными источниками инфекции. Соответственно в эпидемическом очаге в отношении лиц, общавшихся с источником инфек­ции, выполняются следующие мероприятия.

Врач, поставивший диагноз инфекционного заболевания, осуществ­ляет выявление, учет и клинический осмотр лиц, общавшихся с источ­ником инфекции дома, по месту работы или учебы на протяжении макси­мального инкубационного периода до появления у заболевшего первых

клинических признаков заболевания. Круг общавшихся лиц еще зависит от механизма передачи возбудителя инфекции.

Врач также собирает эпидемиологический анамнез в очаге (перене­сенные общавшимися лицами подобные заболевания и их дата, наличие подобных заболеваний по месту работы/учебы общавшихся и др.).

За общавшимися лицами по месту жительства, работы, учебы и боль­ного устанавливается медицинское наблюдение в течение максимального инкубационного периода со дня изоляции больного и проведения заклю­чительной дезинфекции. Оно осуществляется для наиболее раннего выяв­ления и последующей изоляции заболевших лиц и включает их регуляр­ный клинический осмотр, термометрию, опрос о состоянии здоровья, ис­следование стула, а также при необходимости проведение периодических лабораторных обследований. Это мероприятие чаще выполняется участ­ковым персоналом по месту жительства больного и медицинским персо­налом соответствующего учреждения в организованном коллективе. Ре­зультаты наблюдения вносятся в журнал наблюдений за общавшимися в организованном коллективе, в карту амбулаторного больного (ф. № 025/у), в медицинскую карту ребенка, посещающего детское дошкольное учреждение (ф. № 026/у), в историю развития ребенка (ф. № 112/у), а ре­зультаты наблюдения за работниками пищеблока — в журнал «Здоровье».

При наличии показаний лица, общавшиеся с инфекционным боль­ным, подлежат лабораторному обследованию, которое назначается вра­чом-эпидемиологом. Это мероприятие позволяет своевременно выявить среди них источник инфекции, а также лиц, заразившихся от данного ин­фекционного больного, у которых процесс протекает в субклинической форме или в виде носительства, а также дает возможность поставить диаг­ноз инфекционного заболевания и, следовательно, организовать изоляци­онные мероприятия до появления его первых симптомов, т. е. в инкубаци­онном периоде, когда больные социально активны, но уже начинают вы­делять из организма возбудитель инфекции и представляют наибольшую опасность для окружающих (например, при вирусном гепатите А). Лабо­раторное обследование лиц, общавшихся с больным, можно подразделить на три группы: выделение, идентификация возбудителя инфекции (бакте­риологическое, вирусологическое, паразитологическое обследование), об­наружение специфических антител к возбудителю (серологическое обсле­дование), выявление изменений в показателях гомеостаза организма в ре­зультате поражения микроорганизмом отдельных органов и систем (био­химическое исследование).

Экстренная профилактика общавшимся лицам в очагах инфекци­онных заболеваний назначается для предотвращения развития инфекци­онного заболевания в случае их инфицирования и может проводиться специфическими средствами экстренной профилактики (вакцины, ана­

токсины, сыворотки или иммуноглобулины, бактериофаги) и неспецифи­ческими (антимикробные препараты, интерферон, препараты нормальной микрофлоры кишечника, иммуностимуляторы). Ее необходимость, круг лиц, которым назначаются соответствующие средства, сроки введения, дозы и схемы применения препаратов регламентируются соответствую­щими инструктивно-методическими документами или определяются со­вместно врачом-лечебником и эпидемиологом в каждом эпидемическом очаге индивидуально.

Режимно-ограничительные мероприятия в эпидемическом очаге чаще выполняются в детском коллективе, организуются эпидемиологом и включают:

- прекращение приема новых и временно отсутствовавших детей в группу (класс), из которой изолирован больной, в течение максимального инкубационного периода после изоляции больного из этого коллектива;

- запрещение перевода детей из данной группы в другие в течение максимального инкубационного периода после изоляции больного из это­го коллектива;

- недопущение общения детей из группы, где выявлен больной, с деть­ми других групп детского учреждения в течение того же периода времени;

- изоляцию больных, выявленных в период наблюдения за очагом.

В квартирном эпидемическом очаге можно осуществлять разобщение лиц, контактировавших с больным, и посещающих организованный кол­лектив. Это мероприятие заключается в ограничении общения их с населе­нием, выполняется не всегда и зависит от эпидемиологической опасности возникшего заболевания, а также от особенностей профессиональной дея­тельности общавшихся лиц. Как правило, разобщению подлежат «пищеви­ки» и приравненные к ним лица, дети, посещающие детские дошкольные учреждения, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, для профилактики заноса возбудителя инфекционного заболевания в коллектив.

Качество и эффективность противоэпидемических мероприятий Качество противоэпидемических мероприятий — это степень их соответствия своему назначению предупреждать и снижать инфекцион­ную заболеваемость. Для оценки качества противоэпидемических меро­приятий используются критерии: 1) полнота охвата противоэпидемиче­ским мероприятием; 2) своевременность его проведения; 3) выполнение (соблюдение) методики противоэпидемического мероприятия; 4) качество применяемых средств.

Показатели качества противоэпидемических мероприятий обычно ус­танавливаются в нормативных документах. Рассмотрим критерии для оценки качества некоторых мероприятий.

Для оценки качества клинической диагностики можно использовать:

1. Показатель частоты активного выявления больных (удельный вес больных, выявленных активно от количества всех зарегистрированных лиц с определенной инфекцией за определенный период). Сопоставление показателей активного выявления больных в динамике может указывать на изменение (уменьшение или увеличение) интенсивности эпидемиче­ского процесса.

2. Своевременность установления диагноза. Например, своевремен­ным сроком установления диагноза со дня обращения больного дизенте­рией принято считать 24 часа, больного брюшным тифом — 3 дня.

3. Частота расхождений диагноза, поставленного в поликлинике или при поступлении в стационар, с окончательным диагнозом. Этот показа­тель можно использовать как итоговый для оценки качества диагностики инфекционных болезней.

Качество изоляции и госпитализации оценивают по формальным признакам:

- полнота изоляции и госпитализации больных (с учетом конкретной нозологической формы болезни, требующей или не требующей обязатель­ной госпитализации);

- своевременность госпитализации (госпитализация считается свое­временной, если она осуществляется в городе не позднее 3 часов, а в сель­ской местности — не позднее 6 часов с момента установления показаний к госпитализации).

При оценке качества лечения используют формальные критерии, и критерии, основанные на данных клинико-лабораторных обследований:

- охват этиотропным лечением всех больных, подлежащих таковому в соответствие с протоколом лечения;

- сроки и полнота освобождения организма от возбудителя.

Качество дезинфекции оценивают по формальным и объективно реги­стрируемым данным лабораторного контроля:

1. Своевременность проведения заключительной дезинфекции (свое­временной считается заключительная дезинфекция, выполненная в тече­ние 1 суток с момента госпитализации или изоляции больного из органи­зованного коллектива).

2. Полнота проведения дезинфекции (удельный вес очагов, под­вергнутых дезинфекции от числа объектов, на которых дезинфекция была назначена).

3. Удельный вес объектов, на которых проводился лабораторный контроль качества проведения дезинфекции.

4. Качество дезинфекционного средства (соответствие концентрации используемого в очаге средства устойчивости возбудителя соответствую­щей инфекции во внешней среде).

5. Соблюдение методики выполнения дезинфекции. Например, со­блюдение требуемой экспозиции, последовательность выполнения обра­ботки различных объектов в очаге.

Качество вакцинопрофилактики оценивают по выполнению в полном объеме требований инструктивно-нормативных документов по организа­ции и проведению профилактических прививок. В соответствии с прика­зом МЗ РБ № 913 от 5 декабря 2006 года показателями качества проводи­мой иммунизации являются:

1. Показатель охвата прививками (количество прививок, сделанных лицам определенного возраста конкретной вакциной в течение анализи­руемого периода времени от общего количества лиц данного возраста). Для обеспечения высокого уровня коллективного иммунитета показатель охвата прививками детей должен составлять не менее 97 % и взрослых — не менее 95 %.

2. Показатель своевременности проведения прививок в сроки, уста­новленные календарем профилактических прививок (количество лиц дан­ного возраста, получивших прививку своевременно от количества приви­вок, сделанных лицам определенного возраста конкретной вакциной в те­чение анализируемого периода времени).

В настоящее время в Беларуси установлены следующие показатели своевременности плановых прививок: для первой вакцинации против ви­русного гепатита В — не менее 90 %, для первой вакцинации против ту­беркулеза, коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и второй вакци­нации против вирусного гепатита В — не менее 80 %, для второй вакци­нации против полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка — не менее 70 %, для третьей вакцинации против полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В — не менее 60 %. Сроки своевременно­го проведения профилактических прививок устанавливаются: для первой

прививки против вирусного гепатита В — первые 12 часа после рождения, для первой прививки против туберкулеза — первые 5 дней после рожде­ния; для первой, второй и третьей прививок против полиомиелита, кок­люша, дифтерии, столбняка и второй и третьей прививок против вирусно­го гепатита В — в течение 29 дней с момента установления срока в соот­ветствии с календарем профилактических прививок; для четвертой при­вивки против полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка — до дости­жения ребенком 2 лет, для первой и второй прививок против кори, эпиде­мического паротита и краснухи, пятой и шестой прививок против полио­миелита, второй прививки против туберкулеза, ревакцинаций против диф­терии и столбняка и прививок против вирусного гепатита В подросткам в 13 лет — в течение 11 месяцев 29 дней с момента установления срока в соответствии с календарем профилактических прививок.

3. Частота медицинских противопоказаний (количество противопока­заний к конкретной вакцине у детей определенного возраста за анализи­руемый период от суммы количества прививок, сделанных детям опреде­ленного возраста конкретной вакциной в течение анализируемого периода времени, и количества противопоказаний к конкретной вакцине у детей определенного возраста за анализируемый период). Количество детей в возрасте до 1 года с длительными и постоянными противопоказаниями должны составлять не более 2 %, с временными противопоказаниями — не более 10 %.

4. Показатель среднего расхода вакцины на одну прививку (отноше­ние количества использованных доз вакцины к количеству сделанных прививок). Этот показатель рассчитывается отдельно для каждой органи­зации здравоохранения и для региона в целом. Норматив расхода вакцины на одну прививку устанавливается в соответствие с действующими норма­тивно-правовыми документами Министерства здравоохранения Республи­ки Беларусь.

Качество экстренной профилактики можно оценить по следующим показателям:

- степень охвата населения (удельный вес лиц, подвергнутых экстрен­ной профилактике, от числа лиц, которым это мероприятие было назначено);

- своевременность назначения экстренной профилактики (срок про­ведения экстренной профилактики от момента риска заражения).

Эффективность противоэпидемических мероприятий — это спо­собность изменять уровень, структуру и динамику инфекционной заболе­ваемости, предотвращать или уменьшать ущерб здоровью населения, на­носимый определенным инфекционным заболеванием.

Различают эпидемиологическую, экономическую и социальную эф­фективности противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологическая эффективность оценивается по количествен­ным показателям, отражающим снижение заболеваемости, происходящее в результате проведения противоэпидемических мероприятий. Эпидемиоло­гическая эффективность подразделяется на потенциальную и фактическую.

Потенциальная эффективность противоэпидемических мероприя­тий — это максимально достижимая на данном этапе развития науки и практики возможность предупреждения, уменьшения или прекращения инфекционной заболеваемости.

Фактическая эффективность противоэпидемических мероприятий — это реальное уменьшение частоты, тяжести и других характеристик забо­леваемости в условиях внедрения мероприятия по сравнению с прошлым, когда оно не применялось. Для количественной оценки эффективности противоэпидемических мероприятий определяют индекс эффективности и коэффициент эффективности.

Экономическая эффективность противоэпидемических мероприя­тий — это выраженный в денежных средствах положительный вклад, вне­сенный при практическом использовании и проведении их.

Социальную эффективность оценивают по уменьшению отрица­тельных явлений в обществе, связанных с заболеваемостью, совершивше­муся в результате проведения противоэпидемических мероприятий.

Оценка потенциальной эффективности отдельных противоэпидеми­ческих мероприятий основывается на многолетнем опыте их проведения в различной эпидемической обстановке. Действительно, если проведение того или иного мероприятия всегда обеспечивает выраженное снижение заболеваемости, можно утверждать о его потенциальной эффективности. Качественную оценку потенциальной эффективности можно провести на основе анализа проявлений эпидемического процесса (периодичность, го­довая динамика, возрастная структура заболевших и другие), по клиниче­ским проявлениям болезни (изменение степень тяжести, частота регистра­ции различных клинических форм). Количественную оценку потенциаль­ной эффективности противоэпидемических мероприятий можно получить лишь в условиях контролируемых эпидемиологических экспериментов. В настоящее время наиболее разработанным является количественное опре­деление потенциальной эффективности вакцинопрофилактики.

Эпидемиологическую эффективность вакцинопрофилактики оцени­вают по степени снижения заболеваемости в результате проведения про­филактических прививок и определяют по индексу (К) и коэффициенту (Е) эпидемиологической эффективности.

Индекс эффективности иммунопрофилактики (К) показывает, во сколько раз заболеваемость иммунизированных (А) ниже заболеваемости не иммунизированных (В):

Коэффициент эффективности иммунопрофилактики (Е) показывает, на сколько процентов заболеваемость привитых (А) ниже заболеваемости не привитых (В):

Индекс эффективности менее 10 и коэффициент эффективности ме­нее 90 % указывают на недостаточную эффективность иммунизации.