ДИЗЕНТЕРІЯ

Синоніми: кривава бігунка, різачка, червінка; лат.— dysenteria. Інфекційне захворювання, яке характеризується ознаками інтокси­кації організму, функціональним та морфологічним ураженням пе­реважно товстої кишки, що спричиняється бактеріями із роду шигел.

Актуальність. Дизентерія — одна з найпоширеніших кишкових інфекцій, що посідає основне місце серед діарейних захворювань. Питома.вага її серед загального числа бактеріологічно визначених діарейних захворювань коливається від 28 до 75 %. Особливо по­ширена дизентерія Зонне серед дітей. Близько 60 % хворих прихо­диться на дітей віком від 1 до 8 років. У більшості малорозвинених країн дизентерія залишається однією з основних причин смерті серед дітей. У них переважає дизентерія, що спричиняється шиге- лами Флекснера. Летальність при ній сягає 8—15 %. У розвине­них країнах переважає дизентерія, яку спричиняють шигели Зонне. Летальність при ній не перевищує 0,01—0,2 %. При дизентерії, що її спричиняють шигели Григор’єва—Шига, летальність досягає 35 %. Необхідно відзначити, що захворюваність та летальність від дизентерії у різних країнах залежить від багатьох чинників: соці­альних умов життя населення, санітарно-гігієнічного стану населе­них місць, медичного обслуговування, поширеності окремих збуд­ників, що відіграють роль в етіологічній структурі захворювань.

У країнах, що утворилися на території колишнього CPCP, в тому числі й в Україні, в сучасних умовах в етіологічній структурі захворюваності на дизентерію основне місце посідають два вида шигел: шигели Зонне та Флекснера, які зумовлюють загальний стан хворих та епідеміологічні особливості дизентерії. Рівень бак­теріологічного підтвердження дизентерії досягає в середньому 50—60 %.

Висока захворюваність на дизентерію завдає значних економіч­них та соціальних збитків. Економічні збитки від захворюваності на кишкові інфекції у цілому в країнах колишнього CPCP у ці­нах до 1990 р.

Етіологія. Збудниками дизентерії є бактерії родини Enterobac-

teriaceae роду Shigella. Шигели — це короткі грамнегативні бакте­рії довжиною 2—4 мкм та шириною 0,5—0,8 мкм, нерухомі, не ма­ють джгутиків і капсул, не утворюють спор чи пігменту, добре фарбуються аніліновими барвниками. Збудники дизентерії добре ростуть в аеробних умовах на простих поживних середовищах. Оптимальна температура вирощування — 37 ⁰C при реакції середо­вища (pH) близько 7,2. Бактерії роду Schigella залежно від фер­ментативної активності щодо маніту та лактози, згідно з Міжна­родною класифікацією, розподіляються на 4 підгрупи: підгрупа А — S. dysenteriae; підгрупа В — S. flexneri; підгрупа C — S. Ьоу- dii; підгрупа D — S. sonnei. До підгрупи А належать шигели, що розкладають маніт. їх розподіляють на 10 сероварів. Кожний серо- вар має типовий антиген, за яким може бути ідентифікований. Ши­гели підгруп В, C, D не розкладають маніт. Підгрупа В представ­лена шигелами Флекснера, які розподілені на 6 сероварів (1—6), х- та у-варіанти. Шигели Флекснера 1—5 сероварів розподілені на відповідні підсеровари, а серовар 6 (Ньюкасл) — на біовари. До підгрупи C належать шигели виду Бойд, які мають 15 сероварів (1 —15). Серовари цього виду шигел мають типоспецифічні антиге­ни. До підгрупи D входять шигели Зонне. Цей вид збудників дизен­терії за антигенною структурою однорідний. За біохімічною актив­ністю (здатністю розкладати рамнозу та ксилозу) розподіляється на 4, а за здатністю розкладати рамнозу, ксилозу і мальтозу — на 7 або 12 біохімічних варіантів.

Збудники дизентерії характеризуються неоднаковою стійкістю’ в навколишньому середовищі. Найбільш стійкими є шигели виду Зонне, найменш стійкими — шигели виду dysenteriae І.

Патогенез. Зараження при дизентерії відбувається тільки через рот. Залежно від функціонального стану травного каналу, загаль­ного та місцевого імунітету, а також дози збудника в одних випадках під впливом шлунково-кишкового соку збудник гине, в ін­ших— проходить через нього і виділяється в навколишнє середо­вище, не викликаючи при цьому помітних відповідних реакцій з бо­ку макроорганізму. Третій варіант — це коли у відповідь на про­никнення збудника в організм розвивається патологічний процес з клінічною картиною дизентерії. При цьому частина шигел руй­нується в шлунку, звільнюючи ендотоксин, а бактерії, що вижили, просуваються далі по травному каналу. При різкому зниженні не­сприйнятливості організму та великих дозах збудника може спосте­рігатись короткочасна бактеріемія, яка, на думку більшості авто­

рів, не має суттєвого значення в патогенезі захворювання. Основну роль у патогенезі дизентерії відіграють токсини збудників, які, всмоктуючись, зумовлюють перші прояви захворювання (гарячку, слабкість, ознаки загальної інтоксикації організму). Токсини в ор­ганізмі діють на слизову оболонку травного каналу, на нервові за­кінчення, судини і рецептори слизової оболонки, а також, усмок­тавшись,— на різні відділи нервової системи та внутрішні органи. Токсини виділяються не тільки нирками, але й через слизову обо­лонку товстої кишки. При цьому насамперед ушкоджується нерво­во-судинний апарат травного каналу. Значну роль у патогенезі ди­зентерії відіграють також окремі компоненти алергічного чинника. Деякі автори переважного значення в патогенезі дизентерії на­дають внутрішньоклітинній інвазії шигел.

Клінічні та експериментальні спостереження свідчать про утво­рення постінфекційного імунітету, який продовжується від 1—3 міс до 1 року після перенесеної хвороби.

Джерелом збудника інфекції при дизентерії є хвора людина або бактеріоносій. Зараження відбувається найчастіше від хворих з легкими або інапарантними формами захворювання, значно рід­ше— від реконвалесцеитів та хворих з хронічною формою дизен­терії. Серед встановлених джерел збудника інфекції в сучасних умовах значно збільшилось число хворих з гострою формою ди­зентерії — з 38,3 до 63,8 % та знизилось число хворих з хронічною формою захворювання — з 5,4 до 1,5—2,0 %. Неоднакову роль як ■ джерело збудника інфекції відіграють також хворі з легкою, се­редньою та важкою формами захворювання, спричиненого різними видами шигел. Серед встановлених джерел збудника інфекції при дизентерії Зонне хворі з легкою формою складали 83,4 %, із се­редньою — 15,8 %, тяжкою — 1,6 %; при дизентерії Флекснера — відповідно 58,1; 15,8 та 14,3 %. Неоднакова роль хворих як джере­ла збудника інфекції з різним перебігом захворювання залежить від багатьох чинників, у тому числі й від інтенсивності виділення збудників та їх вірулентності, Встановлено, що вірулентність куль­тур, виділених від хворих, значно вища, ніж культур, виділених від

бактеріоносіїв та реконвалесцентів. Разом з тим, значне поширен­ня бактеріоносійства серед практично здорового населення значно збільшує роль бактеріоносіїв як джерела збудника інфекції в су­часних умовах.

Механізм передачі збудника при дизентерії фекально-оральний, який здійснюється за участю різноманітних чинників передачі. Збудник дизентерії виділяється з організму хворого або бактеріо- носія з випорожненнями кишок і може потрапляти на різні об’єкти та субстрати навколишнього середовища. При цьому поширення збудника інфекції відбувається побутовим, водним, харчовим шля­хами, а також за допомогою мух.

-При побутовому шляху передачі дизентерії зараження відбуває­ться внаслідок безпосереднього спілкування з хворим, а також че­рез забруднені виділеннями хворого або бактеріоносія предмети побуту (посуд, дверні ручки, судна та iπ.). На кінцевому етапі при побутовому шляху передачі збудника інфекції зараження здій­снюється через руки, забруднені виділеннями хворого. Забруднени­ми руками збудники переносяться на харчові продукти або посуд. Дизентерія при побутовому шляху передачі найчастіше спостеріга­ється у вигляді окремих випадків, рідше — групових захворювань. Інфікування людей у цих випадках відбувається неодноразово. Пе­ребіг хвороби — легкий. В організованих колективах, зокрема, в дитячих дошкільних закладах, при своєчасному виявленні хворих та їх ізоляції побутовий шлях передачі дизентерії не має великого значення. Але він стає небезпечним при порушенні санітарно-гігіє­нічного режиму, особливо в сфері харчування.

Харчовий шлях поширення дизентерії є основним. Це зумовле­но тим, що багато продуктів'харчування є досить добрим середови­щем для розмноження та накопичення збудників дизентерії у разі порушення технології та санітарних правил їх виготовлення, збе­рігання і перевезення.

вживали обмежене коло людей, то захворюваність може нагаду­вати таку, як при побутовому шляху поширення збудника.

Водний шлях поширення дизентерії характеризується гострим підйомом і відносно стрімким спадом захворюваності з епідеміоло­гічними ознаками, які залежать від особливості забрудненого дже­рела водопостачання, місця забруднення та його інтенсивності. За­бруднення водопровідної води відбувається, як правило, внаслідок пошкодження водопровідної мережі та попадання у неї стічних або каналізаційних стоків. Захворюваність на дизентерію при за­брудненні водопровідної води залежить від інтенсивності забруд­нення. Забруднення води відкритих водойм відбувається внаслідок попадання в них нечистот. При цьому захворюваність населення залежить від інтенсивності забруднення, здатності-водойм до са­моочищення та характеру водокористування (використання води для пиття, господарських потреб, купання та ін.). Водний шлях поширення збудника більш властивий дизентерії Флекснера порів­няно з іншими видами збудників дизентерії.'

Роль мух у "поширенні збудника інфекції зумовлена їх досту­пом як до харчових продуктів, так і до нечистот. Збудники дизен­терії зберігають життєздатність на поверхні тіла мух протягом 2— З днів.

Захворюваність. Дизентерія — одне із найбільш поширених за­хворювань, яке посідає перше місце серед гострих кишкових ін­фекцій бактеріальної природи. Захворюваність на дизентерію но­сить в основному спорадичний характер. В окремих країнах та регіонах вона коливається в широких межах і зумовлена рядом при­чин, серед яких важливе значення мають соціально-економічні умо­ви життя, рівень санітарної культури, стан медичної допомоги, кліматогеографічпі особливості, а також поширеність домінуючих видів шигел в етіологічній структурі дизентерії. У США захворю­ваність на дизентерію складає від 4,5 до 10,0 на 100 000 населення. В країнах, що розвиваються, захворюваність значно вища і коли­вається від 200 до 500 на 100 000 населення. В середньому по Україні показник захворюваності на дизентерію за останні 10 ро­ків коливався від 45,0 до 125,0 на 100 000 населення. В окремих областях, зокрема в південних та східних, промислово розвинутих, зі значною питомою вагою в демографічній структурі міського на­селення ці показники були набагато більшими.

Особливості епідемічного процесу. Для епідемічного процесу дизентерії властиві періодичні підйоми захворюваності через 18— 20 та 2—3 роки, які відзначаються скрізь, незалежно від клімато- географічних та соціальних умов. Періодичні підйоми через 2— З роки властиві для дизентерії, збудниками якої є шигели Зонне. Що стосується дизентерії Флекснера, то для неї періодичні підйо­ми не характерні.

Дизентерії властиві також сезонні зміни рівця захворюваності,

які бувають різними в окремих країнах, а також в окремих регіо­нах. В Америці сезонний підйом захворюваності- на дизентерію найчастіше спостерігається в літньо-осінній період, в Азії та Євро­пі— в осінній, у країнах Океанії — в літній. В Україні сезонні підйоми захворюваності на дизентерію (в основному дизентерія Фл£1О£Ра) в 50-х роках відзначалися в липні-серпні з піком у липні, а в 70—80-х роках (дизентерія Зонне), — у серпні—-листо­паді з піком у серпні. При"*цьому’в роки ^періодичного підйому за­хворюваності сезонні підйоми більш значні, ніж в роки її знижен­ня. Так, у роки підвищення рівня захворюваності на період сезон­ного підйому припадає 75—85 %, а в роки зниження — 32—44 % від кількості захворювань на рік.

Однією з особливостей дизентерії є зміна її етіологічної струк­тури, що спостерігається не тільки в межах однієї країни чи ре­гіону, але й одночасно в низці країн чи навіть континентів. Так, до середини 30-х років в етіологічній структурі переважали шиге- ли дизентерії І (Григор’єва—Шига). Наприкінці 30-х і на початку 40-х років почала збільшуватись питома вага шигел Флекснера, що стали найпоширенішим видом збудника цієї інфекції не тільки в нашій країні, але й за її межами. У 50-х роках в етіологічній структурі дизентерії відзначалося збільшення шигел Зонне, які на початку 70-х років стали домінуючими. З середини 70-х років в етіо­логічній структурі зменшується питома вага шигел Зонне і відпо­відно збільшується — шигел Флекснера. В сучасних умовах в Ук­раїні основними збудниками дизентерії є шигели Зонне і Флексне­ра, але значної переваги будь-якого з цих видів в етіологічній структурі захворюваності на дизентерію в цілому в країні не ви­явлено.

Зміни етіологічної структури дизентерії, в основі якої лежить періодичне збільшення та зменшення чисельності популяції одного із видів шигел, відзначаються скрізь, мають загальні ознаки та ре­гіональні особливості. На цей процес впливають загальнобіологічні чинники, що пов’язані з особливостями популяції того чи іншо­го збудника дизентерії, та соціальні, пов’язані з діяльністю лю­дини, що впливає на чинники та шляхи поширення збудників інфекції.

Однією із характерних епідеміологічних особливостей дизенте­рії є висока захворюваність дітей, особливо у віковій групі 2— 7 років, а також дітей у дошкільних дитячих закладах. На дітей цього віку припадає більше ніж половина всіх випадків дизентерії. В сучасних умовах відзначають зниження захворюваності на ди­зентерію дітей у віковій групі 1—2 роки, а також дітей у дошкіль­них дитячих закладах. Це значною мірою зумовлено наданням ма­терям додаткової післяпологової відпустки по догляду за дитиною, внаслідок чого діти до 2 років у дошкільні дитячі заклади прак­тично не потрапляють.

Специфічна терапія. Назначають антибіотики, особливо ті, до яких чутливі виділені збудники інфекції.

Специфічна профілактика. Роль і значення специфічної профі­лактики в регулюванні епідемічного процесу при дизентерії зали­шаються невизначеними. Застосовувані в минулому різні корпуску­лярні вакцини (інактивовані нагріванням, формаліном, спиртом, ультрафіолетовим опроміненням та ін.), які при парентеральному введенні стимулювали утворення антитіл, у широкій епідеміоло­гічній практиці виявились малоефективними. Було запропоновано й інші види вакцини. Однак складна схема вакцинації, коротко­часний післявакциниий імунітет при несталій етіологічній струк­турі обмежує практичне використання цих вакцин як засобу спе­цифічної профілактики дизентерії.

Епідеміологічний нагляд. Профілактика дизентерії забезпечує­ться загальносанітарними засобами щодо благоустрою населених місць, забезпеченню населення доброякісною водою та харчовими продуктами, підвищенням санітарної культури.

З огляду на значну роль молочних продуктів у передачі збуд­ника необхідно забезпечити контроль за виконанням правил одер­жання, переробки, транспортування та реалізації молока та молоч­них продуктів. Особливу увагу слід приділяти додержанню режиму пастеризації молока. У період сезонного підйому захворюваності для запобігання спалахам дизентерії в дитячих закладах та інших організованих дитячих колективах необхідно перед вживанням мо­лока та сиру додатково обробляти їх термічно. Цього запобіжного заходу слід дотримуватися і в системі громадського харчування. Обов’язковим є суворий контроль за приготуванням, зберіганням та термінами реалізації харчових продуктів. Важливо також забез­печити дійову санітарно-просвітню роботу серед населення, спря­мовану на недопущення вживання для пиття води сумнівної якості без її термічної обробки та купання у забруднених водоймах.

З урахуванням значної епідеміологічної небезпеки невиявле- них хворих та бактеріоносіїв серед осіб, що займаються приготу­ванням, зберіганням, переробкою, транспортуванням та реаліза­цією харчових продуктів, необхідно систематично здійснювати бактеріологічний контроль за цими особами та підприємствами шляхом проведення обстежень на наявність мікрофлори у змивах з рук, посуду та предметів побуту. Цю роботу проводять з ураху- в.анттям гяиітйрцп-технічного стану та ступеня потенційної епіде­міологічної небезпеки окремих підприємств та. закладів грома дсь- коіго харчування. Ефективними є несподівані обстеження Ий цих* підприємствах з одноразовим забором проб харчових продуктів, змивів з рук працівників та предметів побуту, інвентаря.

Виявлення санітарно-показової мікрофлори, незадовільний сані­тарний стан підприємства служить підставою для прийняття адмі­ністративних заходів, наведення відповідного санітарного стану

та проведення бактеріологічного обстеження працівників підпри­ємства.

Особи, що поступають на роботу на підприємства, пов’язані з виготовленням, переробкою та реалізацією харчових продуктів, до­шкільні дитячі заклади, підлягають одноразовому бактеріологіч­ному обстеженню. При виділенні збудника дизентерії їх до роботи не допускають і направляють на лікування.

При виникненні дизентерії в епідемічних осередках проводять комплекс протиепідемічних заходів з одночасним активним вияв­леним хворих та бактеріоносіїв, їх ізоляцією та лікуванням.

Госпіталізують хворих із важким та середньоважким перебігом хвороби, а також хворих та бактеріоносіїв із числа працівників хар­чових підприємств та інших декретованих контингентів. Хворих, котрі перенесли захворювання без бактеріологічного підтверджен­ня діагнозу, виписують не раніше jmκ через 3 дні після клінічного одужання, нормалізації випорожнень і температури тіла. Особам, які займаються виготовленням, зберіганням та реалізацією хар­чових продуктів, а також контингентам, що до них прирівнюються, має бути проведене одноразове бактеріологічне обстеження не ра­ніше ніж через 2 дій шслй^акїшїепия лікування.

Хворих, які перенеслй'захворюванн'я'на дизентерію з бактеріо­логічним підтвсрдже-нням діагнозу, виписують ⅛e раніше ніж через З _диі_після того, як зникнуть клінічні симптоми захворювання і буде проведене одноразове бактеріологічне обстеження (його про­водять не раніше ніж через 2 дні після закінчення лікування). Осо­би, що мають відношення до приготування, -зберігання та реаліза­ції харчових продуктів, та особи, що до них прирівнюються, підля­гають дворазовому бактеріологічному обстеженню. Останніх допу­скають до роботи за довідкою лікаря стаціонера про одужання без додаткового бактеріологічного обстеження. Якщо у цих осіб збудник дизентерії виявляють понад 3 міс після перенесеного за­хворювання, то рішенням комісії у складі епідеміолога, інфекціо­ніста і терапевта їх як хворих на хронічну форму дизентерії пере­водять на роботу, що не пов’язана з продуктами харчування чи доглядом за дітьми.

Після виписки реконвалесценти перебувають під наглядом лі­каря кабінету інфекційних хвороб поліклініки. За особами, що хво­ріють на хронічну форму дизентерії та виділяють збудник, і бакте- ріоносіями встановлюють дцспадсерний_нагляд протягом 3 міс з щомісячним бактеріологічним обстеженнямТТГрацівників харчових йТдщшємств та осіб^ що до них прирівнені, котрі перенесли дизен­терію в гострій формі, спостерігають протягом 3 міс, у хронічній формі — 6 міс із щомісячним бактеріологічним обстеженням.

Після госпіталізації хворого в квартирі проводять ^аюхкщну дезинфеїдаю. Якщо хворий залишається дома, його ізолюють при дотриманні суворого протиепідемічного режиму та поточної дезин-

фекції. Особи, що оточують хворого, повинні бути обізнані з пра­вилами догляду за хворим, додержання режиму ізоляції та особис­тої гігієни.

При виникненні дизентерії в дитячих закладах та серед праців­ників харчових підприємств проводять обов’язкове епідеміологічне обстеження.

Виявлення хворих у дошкільних дитячих закладах забезпечує­ться шляхом контролю за випорожненнями у дітей. Дітей, у яких виявляють порушення з боку травного каналу або патологічні до­мішки у виділеннях (слиз, гній, кров), негайно ізолюють. Прийом дітей у дошкільні дитячі заклади після їх відсутності протягом 5 днів і більше дозволяється тільки за наявності довідки від лі­каря.

Дітей молодшого віку виписують після перенесеної дизентерії не раніше ніж через 3 дні після клінічного одужання та одноразо­вого негативного бактеріологічного обстеження, що його проводять не раніше ніж, через 2 дні після закінчення лікування. Дітей, які відвідують дошкільні дитячі заклади і лікувалися в лікарні або вдо­ма, допускають у колективи після клінічного одужання. За ними встановлюють спостереження протягом 1 міс з метою своєчасного виявлення можливого розладу діяльності травного каналу.

Важливе місце в боротьбі з дизентерією належить епідеміоло­гічному аналізу захворюваності, який дозволяє виявити шляхи та чинники поширення збудника дизентерії і своєчасно вжити дійо­вих профілактичних заходів. З цією метою в CEC повинні бути роз­роблені карти-схеми забезпечення окремих об’єктів різними харчо­вими продуктами, в першу чергу молочними, а також схеми роз­поділу продукції молокопереробних підприємств, котрі розміщені на даній території. На кожний вид продукції добирають декілька контрольних точок. Таким чином за допомогою контрольних діля­нок з ізольованим водопостачанням (окремий водопровід, колодя­зі, артскважини та ін.) стає можливим виключення або підтвер­дження значеная водного чинника.

Порівняння територіального розподілу дизентерії зі схемами водопостачання та картами-схемами розподілу харчових продуктів дозволяє ,встановити або виключити той чи інший чинник пере­дачі збудника інфекції при виникненні спалахів або підйомі спо­радичної захворюваності.