ДИФТЕРИЯ

Клиническая диагностика

Проявления болезни складываются из признаков общего токсикоза и локальных поражений. Характерны фибринозные процессы в области входных ворот инфекции. В зависимости от места поражения различают дифтерию зева, носа, гортани, глаза, уха, наружных половых органов, кожи.

Дифтерия зева Встречается в 70-90% всех случаев дифтерии.

Катаральная. Слабость, умеренные боли при глотании,

субфебрилитет. Застойная гиперемия и отек миндалин, лимфаденит.

Островчатая Умеренные лихорадка и интоксикация. Увеличение и отек миндалин с островками фибринозных пленок. Увеличенные болезненные подчелюстные лимфоузлы.

Пленчатая Острое начало. Лихорадка, интоксикация. Увеличение и отек миндалин. Застойная неяркая гиперемия слизистой. Налеты сплошные плотные беловатые, после их снятия - эрозии. Увеличение и болезненность лимфоузлов.

Распространенная. Распространение пленок за пределы миндалин, лихорадка, выраженная интоксикация, снижение АД, приглушенность сердечных тонов.

Токсическая. Общая интоксикация, лихорадка. Отек шейной клетчатки (субтоксическая - односторонний около лимфоузлов, I степени - до середины шеи, II степени - до лимфоузлов, III степени - ниже ключицы). Значительное увеличение и отек миндалин, окружающих тканей. Нарушение дыхания. Налеты грязно-серого цвета, распространяющиеся на слизистые мягкого и твердого нёба. Гнилостный запах. Поражение сердечно-сосудистой системы. Парезы и параличи. Триада: рвота, боли в животе, сердечный ритм галопа.

Дифтерия гортани Начало постепенное. Умеренная интоксикация. Стеноз гортани (I стадия - осиплость голоса, грубый «лающий»кашель; II стадия - шумное дыхание, афония, втяжение податливых мест, участие в

акте дыхания вспомогательных мышц; III стадия - гипоксия, беспокойство, сонливость, цианоз).

Дифтерия носа. Слабо выраженная интоксикация , сукровичные выделения из носа, на слизистой носа - пленки и эрозии.

Лабораторная диагностика

Основные методы

1. Бактериологический. В первые три дня болезни основным лабораторным методом диагностики является бактериоскопия мазка из очага поражения: слизистой оболочки зева, носа, глаза, влагалища, отделяемое раны или гной из уха и посев. Материал у больного берут натощак или через 4 ч после еды. Немедленный ориентировочный ответ может быть получен при предварительной микроскопии мазка. Посев производят на среду Леффлера или Ру и помещают в термостат при 37 град. Через 12 - 18 - 24 ч после посева выращенную культуру микроскопируют; если роста нет, то посев можно оставить в термостате еще на 24 час. Чистую культуру можно получить также путем посева материала на элективную теллуритовую среду, в которой рост сопутствующей микробной флоры задерживается, а дифтерийные микробы растут в виде колоний темно - серого или черного цвета. Через 24 - 48 ч предварительный положительный или окончательный отрицательный ответ. Чистую культуру идентифицируют на основании реакции ферментации углеводов на средах Гисса. Через 48 - 96 ч - окончательный результат.

2. Определение токсигенности выделенных дифтерийных бактерий основывается методом реакции преципитации в геле, а также на результатах подкожного или внутрикожного заражения морских свинок.

Имеет большое диагностическое значение при неясной клинической картине.

Дополнительные методы

1. Выращивание дифтерийных бактерий на сывороточном тампон, которым протирают пораженные участки. Микроскопия мазков и ориентировочный ответ.

2. Определение уровня дифтерийного антитоксина в крови.

3. Выявление чувствительности или невосприимчивости к дифтерии (реакция Шика). При этом внутрикожно вводится в область предплечья 0, 2 препарата, содержащего 1/40 Dlm очищенного дифтерийного токсина. Учет результатов - через 72 - 96 час. Положительная реакция (покраснение, припухлость) - восприимчивость к дифтерии.

4. РПГА с эритроцитарным дифтерийным диагностикумом используется для диагностики дифтерии в поздние периоды болезни.

МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ ИСТОЧНИКОВ ИНФЕКЦИИ.

Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е очага дифтерии осуществляется эпидемиологом. Оно включает: сбор эпидемиологического анамнеза; выявление контактировавших, путей передачи инфекции, санитарное описание очага, информацию по месту работы, детским учреждениям и др. ; проведение санитарно-просветительной работы. Все эти данные находят отражение в типовой карте эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания (форма 357/у).

Регистрация при подозрении на дифтерию или высеве токсигенного штамма коринебактерии-немедленная телефонограмма в гордезстанцию или Центр санэпиднадзора.

Эпидобследование обычно является процессом продолжительным и редко может ограничиваться однократным посещением очага.

В детских учреждениях, ПТУ, техникумах, на производстве проверяют табель посещаемости, мед. справки, больничные листы, журнал больных в изоляторе за 1 мес, предшествующий заболеванию дифтерией. При повторных посещениях продолжается уточнение эпидемиологических данных (уточнение границ очага, источника инфекции, путей передачи, состояние коллективного иммунитета и др.) и проводится контроль за проведением противоэпидемических мероприятий.

Активное раннее выявление.

Проводят однократное бактериологическое исследование зева:

- Больных ангинами, ларингитами, фарингитами, а также больных ОРЗ с подозрением на дифтерию в течение не менее 3-х дней от первичного обращения. Материал забирается до начала лечения антибиотиками или сывороткой в день обращения (в исключительном случае - на следующий день при активном посещении больного). Доставка материала в лабораторию должна быть проведена в течение 2-3 часов с момента взятия.

- Лиц, вновь поступающих в детские сады, школы-интернаты, специальные учреждения для детей с поражением центральной нервной системы, в санатории для детей с туберкулезной интоксикацией, детские и взрослые (психоневрологические) стационары на плановое лечение.

Для раннего выявления больных дифтерией ежегодно проводят однократный осмотр детей и подростков ЛОР-специалистами, а в случае обнаружения большого числа оториноларингологических больных осуществляют бактериологическое обследование этой группы.

В очагах дифтерии после госпитализации больного за контактными устанавливают медицинское наблюдение с ежедневной термометрией. Не реже 1 раза в 3-е суток консультация врача ЛОР и инфекциониста до закрытия очага. Выявленные температурящие лица подлежат провизорной госпитализации.

Г о с п и т а л и з а ц и я б о л ь н ы х дифтерией обязательна. Немедленной госпитализации в боксы или отдельные палаты инфекционных больниц подлежат больные дифтерией, с клиническим подозрением на дифтерию, с диагнозами "ангина", "круп" из очага дифтерийной инфекции, бактерионосители токсигенных коринебактерий дифтерии(т. к. д.).

При подозрении на дифтерию больные госпитализируются в диагностический стационар без проведения предварительного бактериологического обследования и введения противодифтерийной сыворотки (при условии госпитализации в течение первых 3-х часов после выявления больного).

Р а н н е й п р о в и з о р н о й госпитализации подлежат:

Непривитые дети в случае заболевания ангиной с осложнениями или стенозирующим ляринготрахеитом (крупом). Больные тяжелыми ангинами, больные ангинами из закрытых детских учреждений и общежитий, при неблагоприятных бытовых условиях. Лица, принадлежащие к контингентам "риска заболевания" дифтерией.

Носители нетогсигенных коринебактерий дифтерии не подлежат госпитализации и лечению антибиотиками. Им проводят консультацию врача оталаринголога с целью диагностики и лечения хронической патологии.

У с л о в и я л е ч е н и я и выписки из стационара. При подозрении на токсическую форму дифтерии показано немедленное введение противодифтерийной сыворотки. При невозможности быстрой транспортировки больного в стационар можно вводить последнюю сыворотку на медицинском, фельдшерском пунктах (МП, ФАП, ФП), на дому.

Бактериологическое обследование подозрительных на дифтерию лиц осуществляют в день поступления и затем в течение 2-х дней подряд (до начала лечения антибиотиками).

МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ КОНТАКТИРОВАВШИХ.

Выявляют всех лиц, соприкасавшихся с больным (носителем токсигенных коринебактерий дифтерии) по месту жительства, учебы, работы, в детском учреждении и назначают бактериологическое

обследование их и медицинское наблюдение за ними в течение 7 дней с момента изоляции больного или носителя. Окончательные границы очага определяют после получения всех сведений и результатов бактериологического и серологического обследования.

Выделители токсигенных бактерий к посещению детских учреждений не допускаются и изолируются в стационар, где 2-х кратно с интервалом в 1 день до начала антибактериальной-терапии обследуются бактериологически.

Изоляцию носителей т. к. д прекращают после 2-х кратного бактериологического обследования с отрицательным результатом, проводимого с интервалом 1-2 дня и не ранее, чем через 3 дня после отмены антибиотиков.

Вопрос о допуске в коллектив взрослых или детей носителя с затяжным выделением токсигенных к. д., продолжающимся несмотря на проведение 2-х курсов санации, решается комиссионно с участием эпидемиолога, педиатра (терапевта) и врача отоляринголога при

условии создания в коллективе прочной иммуной прослойки.

Иммунологический контроль. Состояние иммунитета против дифтерии у детей и подростков проверяют с помощью РПГА с дифтерийным диагностикумом. Для оценки фактической привитости детей и подростков ассоциированными вакцинами со столбнячным компонентом сыворотки крови необходимо параллельно испытывать с дифтерийным и столбнячным антигенными диагностикумами. Определение уровня и напряженности иммунитета в организованных коллективах необходимо проводить не менее чем в 2-3-х учреждениях одного типа при обследовании каждой возрастной группы. Выявление в каждой возрастной группе до 10% серонегативных лиц может служить условным показателем защищенности детей и подростков и хорошо поставленной прививочной заботы в районе.

Выявленные серонегативные лица подлежат реиммунизации. Выбор препарата определяется состоянием у них противостолбнячного иммунитета.

Высокий процент привитых против дифтерии и столбняка в учетных документах в сочетании с высоким процентом серонегативных лиц к столбнячному анатоксину может свидетельствовать о недостоверности записей о прививках.

Высокий процент защищенности от дифтерии (по результатам РПГА) в сочетании с высоким процентом серонегативных лиц к столбнячному анатоксину являются отражением напряженного эпидпроцесса дифтерии.

Для анализа состояния привитости населения каждой возрастной группы отбирают не менее 100 историй болезни (ф. 112у) и карт учета профилактических прививок (ф. 063у). Процент охвата иммунопрофилактикой детей, прививаемых согласно схемы календаря прививок, должен составлять не менее 97-98, не менее чем 75% детей до одного года должны получить 3 прививки АКДС - вакцины или две- АКДС-М-анатоксином, не менее 75% детей в возрасте до 2-х лет должны получить первичную ревакцинацию. Процент охвата возрастными ревакцинациями в 9 и 16 лет должен достигать 97-98.

В детском учреждении при выявлении носителя токсигенного штамма контактировавшие с ним повторно обследуются бактериологически однократно, при выявлении носителя нетоксигенного штамма повторное обследование проводится по усмотрению эпидемиолога.

Носители токсигенных коринебактерий при поступлении в стационар дважды (с интервалом в один день) обследуются бактериологически; изоляцию прекращают после двукратного отрицательного результата исследования, проведенного с интервалом 1-2 дня, и не ранее чем через 3 дня после отмены лечения антибиотиками; при повторном и длительном высеве лечение продолжают.

С а н а ц и я н о с и т е л е й на месте (без госпитализации ) допускается в коллективе детей и подр остков с численностью не более 300 человек при условии полного охвата прививками против дифтерии, ежедневного медицинского наблюдения, бактериологического

обследования детей (1 раз в 2 недели) и персонала (еженедельно) и др. Носителей из числа взрослых лиц из коллектива не изолируют.

В о^ужении носителя, выявленного при профилактическом обследовании, контактировавшие не изолируются, если у них нет острых заболеваний носоглотки.

Пpовеpка pанее ^оведенных npофилактических меpопpиятий проводится так же, как и при дифтерии

Вакцинопрофилактика контактировавших.

Вакцинопрофилактика контактировавших и Патpонаж

контактировавших с носителем токсигенных штаммов дифтерийных коринебактерий проводится так же, как и при дифтерии.

Дезинфекционные мероприятия при дифтерии.

Т е к у щ а я д е з и н ф е к ц и я. Пол в комнате, где находится больной, моют горячим 2% мыльно-содовым раствором. Белье, не загрязненное выделениями, замачивают в 0, 2% растворе хлорамина в

течении 1, 5 час; загрязненное выделениями белье обеззараживают в 1% растворе хлорамина в течении 5 час, или в 3% -в течении 50 мин.

Посуду с остатками пищи погружают в 1% раствор хлорамина на час; посуду без остатков пищи-в 0, 2% осветленный раствор хлорной извести на 30 мин. Остатки пищи засыпают сухой хлорной известью из расчета 100 г. извести на литр остатков с экспозицией один час.

Предметы ухода за больными (грелка, пузыри и т. д. ) замачивают в 0, 5% растворе хлорамина или осветленной хлорной извести в течение 30 мин. Игрушки моют горячей водой с мылом и обеззараживают в 0, 2% растворе хлорамина или в 0, 5% осветленном растворе хлорной извести в течение получаса.

Санитарный узел убирают тряпками, смоченными в 0, 5% растворе хлорамина или осветленном растворе хлорной извести.

Ополоски из зева обеззараживают 3% раствором хлорамина в течение получаса или засыпают сухой хлорной известью из расчета 100 г. извести на лит ополосков с экспозицией 1 час.

Плевательницы, горшки, подкладные судна обеззараживают 0, 5% осветленным раствором хлорной извести или хлорамина в течение получаса. Уборочную ветошь погружают в 0, 5% осветленный раствор хлорной извести на 30 мин. или в 3% раствор хлорамина на 50 мин.

Белье, посуда, игрушки, ополоски, а также ветошь могут быть обеззаражены кипячением в 2% растворе соды в течение 15 мин. с момента закипания.

З а к л ю ч и т е л ь н а я д е з и н ф е к ц и я. При заключительной дезинфекции обеззараживанию подлежат: белье с постелей всей группы, посуда для еды и питья, игрушки, шкафы для хранения посуды, горшки, помещения группы и изолятора. Камерному обеззараживанию подвергают постельные принадлежности больного, одеяла со всех постелей группы и подушки с кроватей, близко расположенных к кровати больного, все матерчатые игрушки. При невозможности проведения камерной дезинфекции проводят обработку дезинфецирующими средствами.

Мягкую мебель, матрацы, одеяла, верхнее платье чистят щетками, смоченными в 1% растворе хлорамина. Помещение и предметы обстановки обеззараживают 0, 5% раствором хлорамина с экспозицией один час.

Обеззараживание всех других предметов и вещей производят теми же средствами, как и при текущей дезинфекции.