Дифтерия.

Вакцинация против дифтерии осуществляется согласно Национальному календарю прививок (Приказ №229 от 27.06.2001 года), СП 3.1.2.1108-02 "Профилактика дифтерии" и МУ 3.3.1250-03 “Тактика иммунизации взрослого насления против дифтерии» с целью - создание антитоксического иммунитета.

Высокий охват (85% и более) вакцинацией населения всех возрастов позволяет свести заболеваемость дифтерией к единичным случаям, как это наблюдалось в России в середине 70-х годов. Снижение охвата прививками в 80-х годах привело к развитию беспрецедентной эпидемии дифтерии в России и других бывших республиках бывшего СССР, во время которой заболело более 100 000 человек и более 5 000 - умерло. Развитию эпидемии способствовало, в первую очередь, снижение уровня защиты детского населения, однако большую роль играл низкий уровень иммунитета у лиц 30-

50 лет, который не бустировался ни ревакцинацией, ни контактом с естественной инфекцией в период низкой заболеваемости. Лишь массовая вакцинация взрослых, наряду с ростом охвата прививками детского населения позволила переломить ход эпидемии. Заболеваемость взрослых снизилась с 4,6 до0,8, а детей с 2,3 до 0,6 на 100 тысяч населения. Европейский Региональный Комитет ВОЗ поставил целью к 2010 г или раньше снизить заболеваемость дифтерией до 0,1 (и менее).

Характеристика применяемых препаратов:

Цельноклеточная___________ адсорбированная___ коклюшно-дифтерийно­

столбнячная адсорбированная жидкая вакцина (АКДС), состоит из взвеси убитых коклюшных микробов и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, сорбированных на геле алюминия гидроксиде. В 1 мл содержится 20 млд коклюшных микробных клеток, 30 флокулирующих единиц (ЛФ) дифтерийного и 10 антитоксинсвязывающих единиц (ЕС) столбнячного анатоксинов. В одной прививочной дозе (0,5 мл) содержится не менее 30 Международных иммунизирующих единиц (МИЕ) дифтерийного анатоксина, 60 МИЕ столбнячного анатоксина и не менее 4 Международных защитных единиц (МЗЕ) коклюшной вакцины.

Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС) Содержит в 1 мл 60 флокулирующих единиц (ЛФ) очищенного дифтерийного и 20 антитоксин-связывающих единиц (ЕС) очищенного столбнячного анатоксинов, адсорбированных на алюминия гидроксиде, консервант - мертиолят (1:10000). В 1 прививочной дозе (0,5 мл) содержится не менее 30 МИЕ дифтерийного и не менее 40 МИЕ столб­нячного анатоксина, что соответствует требованиям ВОЗ. Выпускается в ампулах по 1 мл (2 дозы), в упаковке 10 ампул.

АДС-м - анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов. Препарат содержит в 1 мл 10 ЛФ дифтерийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов, в силу чего является слабо реактогенным. Выпускается в ампулах по 0,5 мл (1 доза) и 1,0 мл (2 дозы).

АД-м - анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов содержит в 1 мл 10 ЛФ дифтерийного анатоксина, выпускается в ампулах по 0,5 мл (1 доза) и 1,0 мл (2 дозы).

ДТ-Вакс фирмы Пастер-Мерье зарегистрирован в России, он является аналогом АДС - содержит 30 МЕ дифтерийного и 40 МИЕ столбнячного анатоксинов. Выпускается в ампулах или шприцах,

содержащих 1 дозу препарата. Консервант - мертиолят 1:10000. Применяют у детей в возрасте до 6 лет.

Имовакс ДТ-Адюльт, Франция, зарегистрирован в России, по назначению он является аналогом АДС-м - содержит 2 ЛФ дифтерийного и 40 МИЕ столбнячного анатоксинов. Выпускается во флаконах по 1 и 20 доз. Консервант - мертиолят до 0,05 мг (1:10000). Применяется для вакцинации и ревакцинации детей старше 6 лет и взрослых.

Анатоксины хранят в сухом темном месте при 2-8°. Подвергшиеся замораживанию препараты к применению не годны. Срок годности 3 года. Прививки анатоксинами можно проводить одновременно с введением других препаратов календаря прививок.

Показания. АДС-анатоксин и его аналоги применяют:

- детям, переболевшим коклюшем (от 3 месяцев до 6 лет);

- детям, имеющим противопоказания к введению АКДС-вакцины;

- детям до 5 лет, ранее не привитым против дифтерии и столбняка.

Курс вакцинации состоит из двух прививок с интервалом 45 дней. Ревакцинацию проводят однократно через 9-12 месяцев после второй прививки (первую ревакцинацию детей, проводимую в возрасте старше 6 лет, осуществляют АДС-м).

Если ребенок, перенесший коклюш ранее, получил три или две прививки АКДС, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным. В первом случае ревакцинацию АДС проводят через 12 мес, а во втором через 9-12 мес после последнего введения АКДС. Если ребенок получил одну прививку АКДС, он подлежит второй вакцинации АДС с последующей ревакцинацией через 9-12 мес.

АДС-м и его аналоги применяют:

- для плановых возрастных ревакцинаций детей в 6 лет, подростков 16-17 лет и взрослых без ограничения возраста каждые 10 лет (однократно в дозе 0,5 мл);

- для вакцинации лиц старше 6 лет, ранее не привитых против дифтерии и столбняка: курс состоит из 2 прививок с интервалом 45 дней, первой ревакцинации через 6-9 мес, второй через 5 лет, далее каждые 10 лет;

- в качестве замены АКДС или АДС у детей с сильными температурными (свыше 40 °С) реакциями или осложнениями на эти препараты;

- в очагах дифтерии в соответствии с инструкциями Минздрава. АД­м применяют:

-для плановых возрастных ревакцинаций лицам, получившим АС- анатоксин в связи с экстренной профилактикой столбняка.

Метод введения и доза. Анатоксины (все препараты) вводится в разовой дозе 0,5 мл внутримышечно детям раннего и дошкольного возраста, старшим детям и взрослым их можно также вводить глубоко подкожно.

Иммунитет. Введение препаратов по нижеизложенным схемам приводит к образованию антитоксических антител, нейтрализующих действие соответствующих токсинов и тем самым препятствующих развитию клинических проявлений дифтерии и столбняка.

Побочные явления. Анатоксины являются слабо реактогенными препаратами. Местные реакции проявляются гиперемией и уплотнением у отдельных привитых, возможна кратковременная субфебрильная температура и недомогание.

Осложнения. У предрасположенных детей на фоне повышения температуры возможны фебрильные судороги. Описаны отдельные случаи анафилактического шока, неврологических реакций. Выраженная местная аллергическая реакция наблюдается обычно у лиц, многократно получавших столбнячный анатоксин.

Противопоказания. Абсолютных противопоказаний нет. Иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфекция, а также поддерживающая курсовая терапия, в том числе стероидными гормонами и психофармакологическими препаратами, не являются противопоказаниями к прививке. При развитии аллергических реакций следующую дозу следует ввести на фоне противогистаминных или кортикостероидных препаратов. Не рекомендуется проведение плановых прививок беременным.

АКДС иммунизируются дети в возрасте до 4 (3г.11 мес. 29 дн.) лет, не болевшие коклюшем. АДС прививаются дети до 7 лет, переболевшие коклюшем, и все дети старше 7 лет.

. В план включаются дети и подростки:

- не привитые против дифтерии;

- находящиеся в стадии вакцинации;

- подлежащие очередной возрастной ревакцинации.

Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивается как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку - как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся согласно действующему календарю профилактических прививок.

Дети и подростки в возрасте до 16 лет, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой

формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной прививке после заболевания.

Очередная возрастная ревакцинация им проводится в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарем прививок.

Дети и подростки, привитые двукратно или более раз и перенесшие тяжелые формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания.

Взрослые, переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной прививке против дифтерии не подлежат. Ревакцинацию им следует провести через 10 лет.

Взрослые, перенесшие тяжелые формы дифтерии (токсические), должны быть привиты двукратно с интервалом 45 дней против дифтерии, но не ранее 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет.

Порядок и сроки проведения профилактических прививок против дифтерии по эпидемическим показаниям, определение групп населения и сроков проведения профилактических прививок устанавливает федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения.

Критериями для введения иммунизации по эпидемическим показаниям и отбора контингентов, подлежащих иммунизации, являются:

- высокий процент токсических форм дифтерии среди заболевших (более 15%);

- наличие летальных исходов среди привитых против дифтерии;

- низкие уровни охвата прививками по данным медицинской документации у детей и взрослых (менее 80%) и противодифтерийного иммунитета (число лиц с защитными титрами антител не менее 80%).

Решение принимается при наличии не менее 2-х приведенных критериев.

Лицам с неизвестным прививочным анамнезом следует провести серологическое обследование с целью определения у них состояния иммунитета, при этом сыворотка крови должна быть исследована одновременно на наличие специфических противодифтерийных и противостолбнячных антител. При отсутствии возможности проведения серологического обследования иммунизация лицам с неизвестным прививочным анамнезом проводится в соответствии с наставлением к препарату.

Ребенок с неизвестным прививочным анамнезом, имеющий в сыворотке крови достаточное содержание дифтерийных и столбнячных антитоксических антител (титр дифтерийного и столбнячного антитоксинов 1:20 и более), должен в последующем прививаться согласно календарю прививок.

При отсутствии защитных титров дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сыворотке крови (титр менее 1:20) ребенку следует провести дополнительную прививку АКДС-вакциной, АДС или АДС-М анатоксинами (в зависимости от возраста) и через 1 - 1,5 месяца от момента проведения проверить состояние иммунного ответа. Детей, у которых в ответ на дополнительную прививку не отмечалось выраженной продукции дифтерийного и столбнячного антитоксинов (титр 1:80 и более), следует

считать ранее не привитыми. Им нужно начать прививки заново, считая сделанную прививку началом иммунизации.

У взрослых с неизвестным прививочным анамнезом прививки проводят в случае отсутствия в сыворотке крови защитного уровня дифтерийных антител и через 1 - 1,5 месяца проверяют состояние иммунного ответа. Если уровень дифтерийных антител после первой прививки не превышает титр 1:80 (что наблюдается у лиц, ранее не прививавшихся против дифтерии), то данному лицу проводят вторую прививку и через 6 - 9 месяцев ревакцинацию. Если титр антител более 1:80, то вторую прививку против дифтерии не проводят.

АД-М - анатоксин (адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов) применяют:

• для плановых возрастных ревакцинаций детей в 9 лет и подростков в 16 лет, если они получили АС-анатоксин между ревакцинациями в связи с экстренной профилактикой столбняка. Препарат вводят однократно;

• для иммунизации взрослых, привитых против столбняка менее 10 лет тому назад, без ограничения возраста в плановом порядке или в очагах дифтерии, однократно. В случае если достоверно известно, что взрослые не были ранее привиты против дифтерии, не болели этой инфекцией и не были носителями токсигенных коринебактерий дифтерии, то они должны получить полный курс иммунизации: две вакцинации АД­М - анатоксином и ревакцинацию через 6-9 месяцев.

• Очередные вакцинации проводить через 10 лет.

Численность вакцинируемых определяется исходя из рождаемости, а ревакцинируемых — по прививочной картотеке. По картотеке же определяют численность ревакцинируемых в возрасте 7 лет, причем этой ревакцинации подвергаются дети, вакцинированные нативным анатоксином, если с момента последней прививки прошло не менее 2 лет

На каждую вакцинацию АКДС расходуется 1,5 мл препарата, при вакцинации АДС — 1 мл Доза для ревакцинации вне зависимости от вида препарата 0,5 мл. При выписке количество бактериальных препаратов увеличивается на 50%, учитывая разлив, а также дополнительные прививки, которые проводятся тогда, когда интервал между прививками превышает 2'/2 месяца

мимо указанных препаратов анатоксины входят в состав следующих зарегистрированных вакцин:

*Бубо-М - дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина, ЗАО Научно-производственная компания Комбитекс, Россия.

• Тетракокк - коклюшно - дифтерийно - столбнячно - полиомиелитная вакцина фирмы Авентис Пастер, Франция.

*Буба-Кок - коклюшно - дифтерийно - столбнячно - гепатитная В вакцина, Россия.

*Пентаксим - коклюшно (бесклеточная)- дифтерийно-столбнячная - полиомиелитная - гемофильная вакцина фирмы Авентис Пастер, Франция.

*Гексавак - коклюшно (бесклеточная) - дифтерийно-столбнячная - полиомиелитная (инактивированная) - гемофильная - гепатитная В вакцина фирмы Авентис Пастер, Франция.

*Тританрикс^ТМНВ - коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия.

Помимо иммунизации, проводимой всем детям определенного возраста, прививки против дифтерии делают и по эпидемическим показаниям. Так лица, находившиеся в тесном контакте с больным дифтерией, подлежат немедленной вакцинации в зависимости от их вакцинального статуса:

- полностью вакцинированные лица, получившие последнюю дозу анатоксина менее 5 лет назад, ревакцинации по контакту не подлежат;

- вакцинированным лицам, получившим последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад, вводится 1 доза АДС-м (или АД-м);

- не привитым, а также взрослым с неизвестным прививочным

анамнезом, помимо бактериологического обследования и

химиопрофилактики, вакцинацию анатоксином проводят двукратно с интервалом 30 дней.