Дифтерия

Дифтерия — антропонозная бактериальная острая инфек­ционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя.

Основные вопросы темы

1. Характеристика возбудителя.

2.

3. Механизм и пути передачи возбудителя.

4. Проявления эпидемического процесса дифтерии.

5. Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Возбудитель дифтерии — токсигенные коринебактерии. Corynebacterium Diphtheriae рода Corynebacterium ("палочка Леффлера") — грамположительная неподвижная палочка с бу­лавовидными утолщениями на концах. По культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам различают 3 биовара: gravis, intermedins, mitis. Среди них существуют ток-

сигенные и нетоксигенные штаммы. Наиболее распростра­ненными являются mitis и gravis.

В серологическом отношении токсигенные варианты раз­делены на 11 сероваров и 21 фаговар.

Фаготипирование коринебактерий дифтерии применяется в эпидемиологической практике при обследовании очагов и расшифровке групповых заболеваний.

Коринебактерий дифтерии имеют сложную антигенную структуру. Основным признаком патогенности дифтерийных бактерий является способность вырабатывать экзотоксин, ви­рулентность определяется адгезией, т. е. способностью при­крепляться к слизистым оболочкам (или коже), и размно­жаться.

Дифтерийные бактерии обладают значительной устойчиво­стью во внешней среде. В пыли сохраняются до 2 мес, в диф­терийной пленке, капельках слюны, на инфицированных предметах домашнего обихода они могут сохраняться в тече­ние 2 нед, в воде и молоке — 6—20 дней, в трупе — около 2 нед, устойчивы к замораживанию. Прямые солнечные лучи, высокая температура и дезинфицирующие растворы для них губительны.

Источником возбудителя инфекции является человек, боль­ной или носитель токсигенных коринебактерий. По массив­ности выделения возбудителя ведущее место занимают боль­ные дифтерией.

Длительность носительства у реконвалесцентов составляет 2—7 нед; редко до 90 дней.

Существенное эпидемиологическое значение как источник возбудителя дифтерии имеют бактерионосители, которым принадлежит ведущая роль в распространении инфекции в условиях спорадической заболеваемости. Бактериологические наблюдения показали, что при острых воспалительных изме­нениях в рото- и носоглотке обнаруживается более высокая обсемененность слизистых оболочек коринебактериями диф­терии. Это положение касается больных и бактерионосителей. Установлено, что большую опасность заражения окружающей среды создают бактерионосители, выделяющие коринебакте- рий дифтерии из носа. Эпидемиологическая опасность бакте­рионосителей зависит от длительности выделения возбудите­ля. Различают 4 категории носительства: 1—7 дней — транзи- торное; 7—15 дней — кратковременное; 15—30 дней — сред­ней продолжительности и более 1 мес — затяжное. С увеличе­нием продолжительности носительства возрастает опасность

Рис. 8.2. Многолетняя динамика заболеваемости дифтерией на тер­ритории Российской Федерации.

для окружающих лиц. Частота длительного носительства не­одинакова в разных коллективах и может составлять до 13— 29 % от общего числа всех носителей.

При отсутствии регистрируемой заболеваемости дифтерией бактерионосители являются резервуаром инфекции, сохраняя непрерывность эпидемического процесса.

Механизм передачи возбудителя аспирационный. Путь пе­редачи — воздушно-капельный, фактор передачи — воздух, в котором взвешен бактериальный аэрозоль.

Коринебактерии достаточно устойчивы вне организма. В связи с этим возможны воздушно-пылевой, контактно-быто­вой и пищевой (редко) пути передачи.

Восприимчивость к дифтерии определяется состоянием ан­титоксического и антимикробного иммунитета.

Эпидемический процесс дифтерии развивается в условиях плановой вакцинопрофилактики, что внесло определенные изменения в его проявления (рис. 8.2). В 60—70-е годы XX в. не регистрировали периодических подъемов заболеваемости, столь характерных для допрививочного периода; произошло сглаживание осенне-зимней сезонности, основной формой инфекционного процесса стало носительство токсигенных бактерий у иммунных лиц. В целом по России в результате создания высокой иммунной прослойки среди населения за­болеваемость снизилась до спорадического уровня; манифе­стные формы болезни были редкими, а носительство сохра­нилось повсеместно, но уровень его был низким. На этом фоне в конце 70-х годов началась активизация эпидемиче­ского процесса, охватывая главным образом взрослое насе­ление. В эти годы взрослые составляли 82,2—89,1 % от всего

числа больных дифтерией, в то время как в 1958 г., напри­мер, их доля была 19 %. "Повзросление" дифтерии в конце 70-х — начале 80-х годов произошло вследствие низкого уровня поствакцинального антитоксического иммунитета у взрослых. Основной причиной этого явления были серьез­ные недостатки в организации и проведении прививок насе­лению и как следствие этого низкий уровень коллективного иммунитета. Распространению дифтерии способствовала также смена доминирующего биовара возбудителя — вместо биовара mitis стал широко циркулировать биовар gravis, ха­рактеризующийся более высокой вирулентностью и патоген - ностью.

В результате этого произошло накопление большой массы неиммунных взрослых и детей, эпидемический процесс диф­терии активизировался, приняв характер не только спорадиче­ской, но и эпидемической заболеваемости, так как известно, что уровень заболеваемости обратно пропорционален уровню привитости населения против этой инфекции.

Принимая во внимание сложившуюся эпидемиологиче­скую ситуацию по дифтерии в целом по стране, провели массовую вакцинацию взрослого населения по эпидпоказа- ниям в 90-е годы XX в., что переломило ход эпидемии и с 1995 г.

Рис. 8.3. Многолетняя динамика заболеваемости дифтерией на тер­ритории Российской Федерации и охват прививками детей в возрасте 12 мес.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Основная роль в профилактике дифтерии принадлежит плановой вакцинации, проводимой согласно Национальному календарю профилактических прививок.

В комплексе противоэпидемических мер важное значение при­надлежит раннему и активному выявлению больных (схема 8.4.).

Больных дифтерией или при подозрении на дифтерию гос­питализируют немедленно. Провизорной госпитализации под­лежат лица из эпидемического очага дифтерии, больные анги­ной с наложениями или крупом. Для раннего выявления диф­терии, помимо немедленного бактериологического обследова­ния больных ангиной, необходимо активное наблюдение их в течение 3 дней. В инфекционное отделение госпитализируют носителей токсигенных коринебактерий. Врач, установивший диагноз, немедленно отправляет экстренное извещение в тер­риториальный ЦГСЭН. В этот же день эпидемиолог начинает в очаге эпидемиологическое обследование, задача которого — выявление источника инфекции, определение границ очага, организация в нем противоэпидемической работы. Бактериоло­гическое обследование общавшихся с больным лиц проводят однократно, одномоментно. Мазки из носа и с миндалин, взя-

Схема 8.4. РАБОТА В ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ ДИФТЕРИИ

Направленность и содержание противоэпидемических мероприятий

тые сухим стерильным тампоном натощак или через 2 ч после еды, немедленно отправляют в лабораторию. Через 24 ч при не­обходимости может быть выдан предварительный ответ на об­наружение коринебактерий дифтерии. Через 48 ч — ответ о на­личии токсигенных коринебактерий, через 72 ч может быть да­но подтверждение о токсигенных коринебактериях.

Носителей нетоксигенных коринебактерий дифтерии не лечат антибиотиками и не госпитализируют, для них обяза­тельны консультация отоларинголога, выявление и лечение патологических процессов в носоглотке.

Важным разделом противоэпидемической работы в очаге является создание противодифтерийного иммунитета у лиц, контактировавших с больными, т. е. прививки по эпидемио­логическим показаниям. Для этого АДС-М-анатоксин вводят однократно в дозе 0,5 мл всем детям и взрослым, у которых наступил срок ревакцинации, а также не получавшим ранее прививок и не имеющим противопоказаний.

Существуют 3 группы показаний для бактериологического об­следования на носительство возбудителя дифтерии: диагностиче­ские, эпидемиологические и профилактические (схема 8.5). По предложению ВОЗ используют следующие количественные кри­терии, характеризующие степень восприимчивости к дифтерии в зависимости от уровня антитоксических антител (табл. 8.2).

Эпидемиологическое благополучие территории в отноше­нии дифтерии характеризуют следующие критерии:

Ф охват профилактическими прививками против дифтерии детей и взрослых в декретированных возрастах не менее 95 %;

• регистрация единичных случаев дифтерии, не сопря­женных с риском летального исхода;

• отсутствие клинически диагностируемых гипертоксиче­ских форм дифтерии;

+ отсутствие летальных исходов дифтерии в течение по­следних 5 лет;

• отсутствие эпидемических очагов дифтерии с вторичны­ми случаями заболевания.

Схема 8.5.

Таблица 8.2. Уровень антитоксических антител и восприимчивость к дифтерии