Клинические аспекты лучевой терапии.

Курс лучевой тера­пии состоит из трех периодов: предлучевого, лучевого и после-лучевого. В первом периоде ведется подготовка больного к об­лучению (уточняется диагноз, определяется топографо-анато-мическая характеристика патологоанатомического очага, его синтоппи с окружающими органами и тканями), составляется план и программа облучения, выполняются необходимые рас­четы, проводятся по показаниям различные лечебные меропри­ятия.

Во втором периоде осуществляется лучевая терапия в соот­ветствии с намеченными планом и программой.

В третьем периоде ведется систематическое и тщательное наблюдение. Наряду с другими необходимыми терапевтически­ми мероприятиями проводится лечение осложнений, возникаю­щих иногда после лучевой терапии.

Лучевая терапия опухолей человека сопровождается различ­ными клиническими эффектами. Наряду с разрушающим дей­ствием она оказывает противовоспалительное, десенсибилизи­рующее, рассасывающее и обезболивающее действие. Степень проявления каждого из них или их сочетаний зависит от погло­щенной дозы, ритма облучения, объекта и объема воздействия, характера и стадии заболевания и, наконец, реактивности облу­ченных тканей и целостного организма. Разумеется, при лече­нии злокачественных опухолей ведущая задача состоит в раз­рушении патологических тканей. Ее радикальное решение ока­зывается возможным, если опухолевый процесс ограничен преимущественно местными проявлениями.

Естественно, что при лучевой терапии наряду с патологиче­ским очагом здоровые ткани неизбежно в той или иной степени подвергаются облучению. Поэтому деструкция злокачественной опухоли часто сопровождается нежелательными побочными реакциями. Эти осложнения при прочих равных условиях обыч­но выражены тем ярче, чем больше масса тканей, попадающих под облучение, и чем больше поглощенная в них доза излуче­ния. Указанное обстоятельство обосновывает сформулирован­ные выше основные физико-технические принципы лучевой терапии: максимально возможное концентрированно поглощенной энергии излучения в патологическом очаге при возможно меньшем травмировании излучением соседних здоровых тканей.

В благоприятных случаях после облучения наряду с дегене­ративными изменениями в клетках возникают изменения в со­судах и в соединительнотканной строме. Повышается проницае­мость эндотелия капилляров вплоть до последующей их облите­рации, В результате как в опухоли, так, к сожалению, и в облученных окружающих нормальных тканях отмечается умень­шение количества капилляров, вследствие чего нарушается питание. Однако, очевидно, васкуляризация нормальных тканей лучше репарируется и разрушающаяся опухоль постепенно замещается врастающей соединительной тканью. Появляются в значительном количестве фагоциты, уничтожающие поврежден­ные клетки. При излечении процесс заканчивается развитием на месте опухоли грануляционной ткани с последующим руб­цеванием, а при опухолях определенных локализации и эпите-лизаций.

Следует подчеркнуть, что процессы местного излечения по­сле лучевого деструктивного воздействия связаны со способно­стью окружающих опухоль тканей к восстановлению. Искус­ство лучевого лечения заключается в правильном выборе объе­ма тканей для облучения и в умелом комбинировании доз излучения, методов их подведения, ритма облучения и других факторов, обеспечивающих гармоничное развитие процессов разрушения опухоли и замещения ее регенерирующей нормаль­ной тканью. Пока это достигается преимущественно на основе клинического опыта, который в свою очередь может и должен быть использован с целью установления определенных законо­мерностей.

Используются чаще всего четыре основных варианта облу­чения: а) одномоментное; б) дробное, или фракционированное, в) непрерывное; г) дробно-протяженное.

Одномоментное облучение применяется редко. В этих случаях необходимая доза подводится к опухоли в один сеанс.

Дробное облучение используется наиболее часто. При этом опухоль в течение определенного времени облучается из­лучением средней интенсивности отдельными сеансами обычно 5 дней в неделю. Предполагается, что в промежутках между сеансами здоровые ткани быстрее восстанавливаются от луче­вой травмы, чем опухолевые, в которых регенеративные про­цессы протекают медленнее.

Применяются и так называемые расщепленные курсы лече­ния, при которых в середине обычного курса дробного облуче­ния назначается длительный перерыв на 1—3 нед в расчете на облегчение репарации здоровых тканей.

Непрерывное облучение характеризуется длитель­ным (в течение многих часов и даже дней) контактом излуча­теля с опухолевыми тканями, подвергающимися облучению при небольшой интенсивности, не приводящему к прекращению клеточного деления. Предполагается, что все клетки перманент­но попадают под лучевое воздействие в наиболее радиочувствительной cтадии — в состоянии митоза.

Дробно-протяженное облучение представляет собой сочетание дробного и непрерывного облучения. Здесь име­ет место дробление суммарной дозы на еженедельные разовые, подводимые при малой интенсивности. Как вариант дробно-протяженного облучения можно рассматривать чередование облучения большими дозами с последующим длительным не­прерывным облучением небольшой интенсивности.

Описанные, а также другие возможные варианты временно­го распределения различных доз носят общее название фрак­ционирования. Выбор фракционирования предполагает использование неодинаковой восстановительной способности патологических и здоровых тканей. Таким образом, задача вы­бора того или иного фракционирования заключается в подборе наиболее рационального режима облучения — величины дозных фракций и продолжительности интервалов между ними. В настоящее время для сравнения различных режимов фрак­ционирования пользуются представлениями о номинальной стандартной дозе (NSH)' и понятием рад-эквива­лент2, которые могут быть применены и для объективной оценки степени эффективности проведенного лучевого лечения и уточнения толерантности различных тканей.

Изменения, происходящие в зоне опухоли в процессе облуче­ния, можно свести к следующим: устранение сопутствующих воспалительных явлений в самой опухоли и вокруг нее, умень­шение размеров опухоли и лимфатических узлов в первую оче­редь в результате частичной гибели наиболее чувствительных клеток и понижения жизнеспособности более резистентных;

развитие соединительной ткани и инкапсуляция оставшихся гнезд раковых клеток; понижение васкулярпзации всей стромьт опухоли вследствие облитерации мелких сосудов как результат эндартериита, эндофлебита и гиалинизацип стенок артерпол.

Разумеется, большие поглощенные дозы п высокие ОБЭ вызывают более выраженные изменения вплоть до полного не­кроза всех элементов опухоли. Проведение радикальной луче­вой терапии, направленной на полное излечение, имеет в виду именно эту цель. Меньшие поглощенные дозы и низкие ОБЭ

1 Идеализированная однократная поглощенная доза в стандартных условиях облучения, при которой предполагается получение желаемого при паллиативном лучевом лечении вызывают относительно меньшие изменения эффекта. Исчисляется в единицах NSД.

2 Рад-эквивалент — суммарная поглощенная доза при 5 ежедневных фракциях в неделю но 200 рад (обычное дробление дозы).

В последнем случае вначале наблюдают­ся уменьшение размеров опухоли, иногда весьма значительное, и возобновление роста спустя некоторое время.

При облучении могут возникать местные (тканевые) и общие реакции, с которыми в ряде случаев приходится мириться ради достижения желаемого терапевтического эффек­та. Из местных реакций должны быть названы реакции кожи, слизистых оболочек и желез, локализующихся в их толще. Они развиваются в виде последовательно наступающих изменений:

гиперемии, мокнутия, изъязвлений, телеангиэктазий, а также атрофии поверхностных желез. Наблюдаются также понижение и атрофия эндокринных желез.

Общие реакции организма на облучение проявляются разно­образными клиническими симптомами, вызываемыми наруше­нием функций нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой си­стем, обмена веществ и изменением морфологического состава крови. Это сказывается нарушением сна, общей слабостью, го­ловокружением, потерей аппетита, тошнотой, рвотой, поносом, одышкой, тахикардией, аритмией, болями в области сердца, понижением артериального давления и т. д. В периферической крови выявляют лейкопению, преимущественно лимфопению и тромбоинтопению.

Иногда лучевые реакции сами по себе требуют специальных лечебных мероприятий. В некоторых случаях выраженность реакций является также критерием в оценке достоинств или недостатков того или иного способа лучевой терапии.

С внедрением в практику излучений высоких энергий доми­нировавшие раньше сопутствующие общие и кожные реакции постепенно отходят на задний план. В настоящее время при­влекают внимание повреждения, связанные с концентрацией больших доз излучения в здоровых тканях, прилегающих к патологическому очагу. Развитие крупнопольного облучения неминуемо сопровождается утяжелением общих реакций. Вы­раженность последних зависит от интегральной дозы в облучае­мом объеме и анатомических особенностей последнего ввиду неизбежного облучения радиочувствительных органов (кишеч­ник, костный мозг), а также большого числа периферических нервных рецепторов.

При планировании лучевой терапии необходимо учитывать с самого начала характер, форму и размеры опухоли, локали­зацию и стадию патологического процесса, состояние окружаю­щих тканей и общее состояние. Соответственно этому подбира­ются вид энергии, вариант облучения, поглощенные дозы в оча­ге и в других тканях за процедуру, сеанс, весь курс лечения, размер, количество и расположение полей или зон облучения, условия формирования и наведения пучка излучения на «ми­шень» и др.

Показания к лучевой терапии широки. Она применяется са­мостоятельно или в различных сочетаниях с другими методами лечения у 60—70% онкологических больных. Самостоятельно, т. е. одна лучевая терапия используется при высокорадиочув-ствительных и бурно прогрессирующих опухолях (лимфоретп-кулярные новообразования), а также при определенных лока­лизациях и формах опухолей (опухоли носоглотки, носоглоточ­ного кольца и др.). Следует иметь в виду, что при некоторых видах опухолей лучевое и хирургическое лечение может быть одинаково эффективным. Однако лучевому отдают предпочте­ние, поскольку оно менее травматично, дает лучшие космети­ческие результаты, а также сохраняет орган и его функцию (при раке кожи, губы, гортани, ранней стадии рака шейки мат­ки и др.).

Высоко оценивая эффективность лучевой терапии в онколо­гической клинике, не следует все же во всех случаях отожде­ствлять видимое исчезновение опухоли с излечением от злока­чественного заболевания.

У многих больных лучевая терапия должна дополняться ря­дом сопутствующих терапевтических мероприятий (гемотранс-фузия, витаминотерапия, медикаментозное, гормональное лече­ние и т. д.). Необходимо иметь в виду, что зачастую именно эти сопутствующие лучевой терапии мероприятия, направленные на повышение реактивности организма, мобилизацию его защит­ных сил, имеют решающее значение для излечения больного, когда сама опухоль уже разрушена ионизирующим излучением.

Лучевая терапия должна применяться только при наличии строго обоснованных показаний и только при точно доказанном злокачественном заболевании. Исключением из этого правила могут служить только некоторые бурнорастущие опухоли сре­достения, когда лучевая терапия должна быть использована как единственный вынужденный экстренный метод декомпрес-сионного воздействия на жизненно важные органы грудной по­лости.

У каждого больного при назначении лучевой терапии необ­ходимо отчетливо формулировать па основании клинических данных задачу, которую она должна решать. Речь идет о выборе радикального или паллиативного лечения. Заметим, что ради­кальная терапия обычно намечается при сравнительно небольших, ограниченных опухолях, когда отсутствуют метастазы или имеются единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы. Поставленная задача определяет многие стороны методи­ки и техники лучевой терапии, включая выбор вида и энергии ионизирующего излучения, способа подведения к опухоли и т. д. Общим требованием к лучевой терапии является получение положительного результата при минимальном повреждений окружающих патологический очаг здоровых тканей. Причиной многих так называемых поздних лучевых повреждений (тро­фических язв, атрофии, фиброза и т. д.) является игнорирова­ние указанного требования. Иногда профилактика повреждений достигается сочетанной лучевой терапией, когда общая погло­щенная доза в очаге образуется в результате суммирования вклада от различных источников излучения и разных вариан­тов облучения.

Лучевую терапию рентгеновскими и гамма-излучениями обычно не применяют, особенно в самостоятельном виде, при радиорезистентпых опухолях, которым присуща сравнительно с окружающими здоровыми тканями меньшая чувствительность к излучению. К числу последних относятся миогенные н боль­шинство соединительнотканных опухолей, фибросарком, верете-ноклеточные, а также остеогенные саркомы. Однако появив­шиеся возможности накопления «деструктивной» дозы излуче­ния в патологическом очаге при использовании излучений высоких энергий и особенно ядерных частиц обусловливает пересмотр этого положения.

С большим успехом лучевая терапия применяется при круг-локлеточных саркомах, особенно лимфосаркомах, отличающих­ся высокой радиочувствительностью. Чувствительны также семиномы, некоторые тимомы, многие опухоли носоглотки, ре­тикулярные опухоли, костные опухоли Юинга и др.

Весьма радиочувствительны также различные лейкозы. К со­жалению, при их лучевом лечении трудно избежать поражения здоровых кроветворных элементов. Это препятствие пытаются преодолеть развитием метода экстракорпорального облучения крови. Высокая чувствительность свойственна быстрорастущим опухолям с низкой дифференцировкой структур, возникаю­щим из лимфоидной, гемопоэтической и герминативной ткани.

Лучевая терапия показана также при плоскоклеточном и базальноклеточном раке кожи, злокачественных опухолях сли­зистой оболочки губ, полости рта, миндалин, языка, глотки, гортани, пищевода, шейки матки, прямой кишки, при лимфо-эпителиальных и ретикулоэндотелиальных опухолях. В этих случаях лучевая терапия оказывается эффективной при усло­вии достижения максимальной для данной опухоли поглощен­ной дозы излучения, которая колеблется в пределах 3000— 10000 рад и более и требует индивидуальной коррекции. Обычно при прочих идентичных условиях большим поглощенным .дозам сопутствуют лучшие конечные результаты лечения.

Комбинированное лечение может включать следующие эта­пы: только предоперационное облучение, только послеопераци­онное облучение или то и другое вместе.

Предоперационное облучение имеет цель уменьшить объем опухоли, зачастую даже сделать ее операбельной. Наряду с этим предоперационное облучение является и лучевой профи­лактикой рецидивов и метастазов, поскольку наступающая облитерация кровеносных и лимфатических сосудов уменьшает риск внутрисосудистой диссеминации злокачественных элемен­тов во время манипуляций па опухоли при ее удалении. Те раковые клетки, которые все же попадают в сосуды или им-плантируются в операционной pane, оказываются менее жизне­способными в результате предоперационного облучения. Луче­вой профилактикой является и послеоперационное облучение, которое основывается на мнении о более легкой подверженности лучевой травме единичных раковых клеток по сравнению с большими опухолевыми массами.

Комплексное применение лучевой терапии и хпмиотерапев-тических средств находится в фазе активного изучения. Оло в значительной степени основывается на биологических законо­мерностях опухолевого роста. Именно в этом направлении делаются попытки получения преимущественного сенсибили­зирующего противоопухолевого эффекта пли потенцированного действия лучевых и химических агентов, используя их цптостатическое, антиметаболическое и цитотоксическое действие.