Хирургические доступы к забрюшинному пространству при опухолях почек.

Поясничная область издавна привлекала к себе внимание врачей, особенно хирургов, по целому ряду списку заболеваний, локализующихся именно в данной области. Благодаря многочисленным исследованиям Pettit (1866), П.Ф.

Подкожно-жировая клетчатка в верхней половине поясничной области развита согласно общему питанию, а в нижней она выражена сильнее и концентрируется в основном над подвздошным гребнем и у наружного края разгибателя позвоночника; этот жировой слой, располагающийся также и над треугольником Пти (Petiti), носит название massa adiposa llumbo-glutealis (Стромберг Г.Г. 1909). При этом чаще у женщин брохиморфного типа телосложения пояснично-ягодичная жировая клетчатка достигает толщины 6 см и занимает большую часть поясничной области, и в таких случаях рационально использовать косо-поперечные или передние доступы, проходящие в сторону от указанной жировой массы (Мирзамухамедов А.Г., 1974).

Из мышц первого слоя латерального отдела поясничной области широкая мышца спины представляет собой мышечно-апоневротическую пластинку, идущую снизу, снутри и сзади по направлению кверху, кнаружи и кпереди. Ширина её в области последнего ребра бывает различной и зависит от ширины туловища и длины XII ребра. Широкая мышца спины слаборастяжима при проведении задневертикальных доступов по И.Н.

Из мышц второго слоя латеральной поясничной области внутренняя косая мышца играет очень важную роль и во всех случаях имеет прямое отношение к поясничному треугольнику или ромбу Лесгафта-Грюнфельдта; размеры и форма этого образования зависят, как от направления задних пучков этой мышцы, так и от изменчивости их начала и прикрепления; по данным работ В.Н. Шевченко (1928), у 93% людей поясничный треугольник или ромб Лесгафта-Грюнфельдта при задних межмышечных оперативных доступах служит местом проникновения в забрюшинное пространство. При больших размерах треугольника внутренняя косая мышца легко отодвигается крючками латерально и книзу, а при незначительности треугольника такое отведение не удаётся.

Мышцей третьего слоя представлена поперечная мышца живота, переход апоневроза в мышечные волокна происходит на 9-10 см от срединной линии (Синельников Ф.Д., 1978), поэтому при задних межмышечных доступах в основном производится отславания апоневроза, чтобы попасть в за- брюшинное пространство (Рылюк А.Ф., 1989), и сами межмышечные волокна при этом могут быть затронуты на очень небольшом расстоянии.

Из мышц медиального отдела поясничной области наиболее мощная из этой группы мышц - разгибательная, и край её является ориентиром при операциях на органах забрюшинного пространства и в проведении новокаиновой блокады по А.В. Вишневскому; ширина этой мышцы играет роль в доступах к почке: так, когда разгибатель позвоночника прикрывает почку на большем протяжении, естественно, оперативный доступ к воротам почки незначительно затруднён (Мирзамухамедов А.Г., 1974); кпереди от разгибателя позвоночника располагаются глубокий листок грудно-поясничной фасции и пояснично-рёберные связки; в свою очередь, пояснично-рёберные связки- латеральная и медиальная - имеют определённое практическое значение при оперативных доступах к почке (Брауде Г.М., 1953,1955).

Квадратная мышца поясницы не является особенным препятствием при межмышечных оперативных доступах к верхним мочевым путям и хорошо отводится вместе с разгибателем позвоночника в медиальном направлении (Пытель АЛ., 1969). Большая поясничная мышца из мышц медиального слоя имеет значение в образовании почечного ложа (Синельников Ф.Д., 1978), её форма и степень развитости до некоторой степени определяет некоторое наклонное положение оси почки и служит ориентиром для поиска верхнего отдела позвоночника (Пытель АЛ., 1969; Демицин СМ., Волков М.М.), она также является границей между забрюшинным пространством и тазом. Кпереди от мышц медиального и латерального отделов поясничной области имеется внутрибрюшинная фасция, а кпереди от неё - слои и органы собственно забрюшинного пространства. Сосуды и нервы поясничной области изучены

достаточно хорошо, но применительно к доступам к органам забрюшинного пространства имеет значение XII межреберный или подреберный нерв с сосудистым пучком; он, так же как подвздошно-подчревный и подвздошнопаховый нерв с соответствующими сосудистыми пучками, имеет значение в атравматичности доступов.

При межмышечных доступах основной ствол нерва не повреждается, но благодаря близкому расположению к краю тупо разъединённого апоневроза поперечной мышцы живота может быть захвачен в лигатуру в момент зашивания раны.

Разработка оперативных доступов к органам забрюшинного пространства началась с разработки доступов к почке, их родоначальником был Simon. Прежде чем выполнить нефрэктомию в 1869 г., он разработал вертикальный поясничный доступ по краю разгибателя позвоночника; предложенный Simon доступ отвечал наименьшей ранимости мышц области, но представлял путь узкий и неудобный, и особенно, как отмечал автор, при короткой пояснице и при увеличенной в размерах почке; потому, стараясь ликвидировать эти недостатки доступа Simon, предложены поперечные разрезы сверху (Lucas, Morris) или снизу (Konig, 1886; Guyon, 1899) или сверху и снизу, получившие название «створчатого доступа» по Bardenheurer.

В разработке косых доступов к почке значимую роль сыграл пояснично-подвздошный доступ Н.И. Пирогова, разработанный им для обнажения общей подвздошной артерии, а также косые доступы Czeray (1879), Berg- mann (1885), Konig (1886), Israel (1896), Kocher (1902), B.H. Шевченко (1907), Albaran (1909), Lejars (1911). Другими авторами (Braun, 1881; Pean, 1883; Kuster, 1894; Федоровым СП., 1906) предложены поперечные и косопоперечные доступы.

В настоящее время для подхода к почке часто используют косой поясничный доступ по Бергману-Израэлю, Кохеру (Шамаирн В.К., 1933; Вороб- цов В.И., 1955) и косо-поперечный по СП. Федорову (Левант Д.Е., 1948; Жукова М.Н. с соавт., 1965 и др.). Однако эти доступы не могут быть полноце- ны. Они слишком травматичны (Апаков С.А., 1960; Погорелко И.П., 1961), а в более сложной патологии забрюшинного пространства и при высоком положении почки недостаточны информативны (Топчибашев М., 1959; Presman, 1960; Mahajan, 1964; Petri с соавт., 1966). Однако в дальнейшем в развитии хирургии забрюшинного пространства классические доступы не всегда позволяют полностью (например, при высоком положении почки, опухоли её) выделить оперированный орган, и ряд хирургов предложили собственные методы оперативного доступа к верхнему этажу забрюшинного пространства. Сюда можно отнести такие доступы, как тороко- абдоминальные Harper (1948), М.А. Топчибашева (1959), Casey (1959), Michalowsky и Oszacki (1960), Marshall, Jonson (1960), Lingg и Dubs (1970), а также разрезы через XI межреберье, предложенные В.В. Гольдбергом (1959), Presman (1959), Gee (1960), Mahajan (1963). Однако при этих доступах, особенно при тороко-абдоминальных, больному наносится значительная травма, при доступах через XI межреберье возможны осложнения в виде вскрытия полости плевры, о чём свидетельствуют высказывания самих данных авторов (Алакова С.А., I960; Погорелко ИЛ, 1960). При высоком стоянии почки Н.А. Лопапсиным приводятся данные о хорошем сочетании классических доступов с частичной резекцией XII и XI ребер по Nagamatsa.

В начальный период развития хирургии забрюшинного пространства у хирургов было единное стремление - получить наилучший простор визуального осмотра при подходе к органам этого пространства. Однако в скором времени авторы убедились, что травма, наносимая в момент выделения органа отражается на организме человека, её последствия иногда превышают то заболевание, по поводу которого была произведена данная операция.

Все межмышечные доступы, по данным источников литературы, можно разделить на две группы: задние и передние доступы. К задним доступам можно отнести вертикальные разрезы по Furcolo (1946), И.И Сабельникову., В.В. Ившину (1954), ИЛ. Погорелко (1957), Gill-Verhet (1965), идущие параллельно и по краю разгибателя позвоночника. Косые вертикальные разрезы по Rosentein (1925), Mermingas (1925), Foley (1935), Zeman (1954), М.Д. Джавад- Заде (1957), П.И. Гельфераи, Х.П. Блатного (1957). При всех перечисленных доступах разрез кожи распологается в поясничной области и ограничен вверху XII ребром, внизу - подвздошным гребнем; одни из них идут более вертикально, другие - более косо, но, несмотря на это, линии кожных разрезов, предложенных различными авторами, довольно часто совпадают. Более подробно техника доступов описана и самими авторами.

К передним межмышечным доступам следует отнести: доступ по АЛ. Фрумкину, известный под таким названием, как разреза в «клетку» (1950), продольно-фланговый П.Н. Напалкова и С.А. Апаковой (1958) и передний межмышечный по ИЛ. Погорелко (1959), А.Г. Мирзамухамедову (1974). И.Л. Шаповалова (1951) предложила один из доступов к поясничному отделу симпатического ствола и надпочечнику (передне-вертикальный). При выполнении доступа очень важны конечно пространственные отношения в ране, возникающие при оперативном пособии. Данные взаимоотношения зависят не только от способа разреза (доступа), но и от возраста, пола, конституции больного и подвижности органов забрюшинного пространства, наличия операций выполненных раннее, формы, например лоханки почки (Погорелко И.П., 1960; Пытель А.Я., Джавад-Заде М.Д., 1963; Вайнберг 3.С. 1971). Под пространственными отношениями в ране подразумевают условия доступа к органу, которые в каждом конкретном случае определяются объективными показателями раны и прежде всего её глубиной и наружными размерами, углом операционного действия и углом наклонения оси операционного действия. Данные понятия и приоритет в разработке объективных критериев доступов в операционной ране принадлежат А.Ю. Созон-Ярошевичу (1954).