ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Злокачественные опухоли печени могут быть первичными — из элементов печеночной ткани и вторичными — метастатическими.

Первичные злокачественные опухоли печени

Первичные злокачественные опухоли печени могут иметь эпителиальное происхождение (рак) или, реже, соединитель-нотканное (саркома).

Первичный рак печени чаще всего развивается на фоне цирроза или хронических заболева­ний, способствующих циррозу печени. Большое значение в возникновении рака печени при­дается паразитарным заболеваниям: амебиазу, бильгарци-озу, описторхозу.

Поражает первичный рак печени преимущественно мужчин в возрасте старше 50 лет, одна­ко нередко он встречается и у детей (Г. А. Баиров и др., 1970). У новорожденных и детей пер-

190

вых лет жизни находят смешанные опухоли (тератомы),, возникновение которых связывают с пороками развития.

Патологическая анатомия. Первичный рак печени,, как правило, представляет собой от­дельный узел или конгломерат крупных узлов. При возникновении рака на фоне цирроза множественные узлы бывают рассеяны в паренхиме цир-ротически измененной печени. Гис­тологически различают гепатоцеллюлярный рак (исходящий из паренхимы печени) и холан- гиоцеллюлярный рак (из эпителия желчных протоков) . Чаще встречается гепатоцеллюлярный рак (Lin, 1970). Мета-стазирование при первичном раке печени чаще происходит по крове­носным сосудам. Распространяясь по ветвям воротной вены, внутрипеченочные метастазы обычно поражают те отделы печени, в которых разветвляются сосуды, имеющие отношение к первичной опухоли.

Клиника. Клиническая картина складывается из общих симптомов, вызванных опухолевой интоксикацией (слабость, потеря аппетита, похудание, анемия и т. д.), и локальных проявле­ний заболевания, к которым в первую очередь следует отнести чувство тяжести и давления в правом подреберье. К этим симптомам вскоре присоединяется боль. Увеличение печени и пальпируемая опухоль— наиболее частые диагностические признаки рака печени. Однако при диффузном раке, развивающемся на фоне цирроза, эти симптомы могут отсутствовать. Ряд клинических признаков обусловлен явлениями портального застоя (спленомегалия, асцит, кровотечение из вен пищевода и т. д.). Нередко местные проявления опухоли маскируются метастазами рака или осложнениями. По данным Б. В. Петровского с соавт. (1972), обобщив­ших ряд отечественных и зарубежных статистик, среди 419 больных первичным раком печени разрыв опухоли с внутрибрюшинным кровотечением наблюдался у 50 (11,9%) больных; поч­ти у всех больных незадолго до смерти развивалась желтуха. К поздним симптомам относятся также выраженная гепатомегалия, асцит, расширение поверхностных вен живота, отеки, одышка. В то же время высокая температура не служит препятствием к радикальному лече­нию: по этой же сборной статистике из 289 больных, оперированных радикально, лихорадка выявлялась у 13,8%. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов В. С. Шапкин (1967) выделяет следующие клинические формы рака: 1) типичный рак; 2) рак-цирроз; 3) ос­ложненный рак; 4) маскировочный или метастатический рак; 5) бессимптомный, скрыто про­текающий рак.

Первичный рак печени — крайне тяжелое, быстротекущее заболевание. По данным Вегшап (1951), у 75% больных продолжительность анамнеза до госпитализации не превышает 1 мес. Средняя продолжительность жизни больных при нелеченном раке составляет 4V2 мес.

Диагностика. Прижизненная диагностика первичного рака печени сложна. Заболевание приходится дифференцировать с метастазами рака других органов в печень, циррозом, эхино­кокковыми кистами, холециститом, доброкачественными опухолями.

191

ни для цитологического исследования. Уточнению диагноза в значительной степени может способствовать лапароскопия.

Лечение. Радикальная операция при раке печени включает не только удаление опухоли, но и резекцию печени в пределах автономного сосудистого бассейна, в котором локализуется первичная опухоль; наиболее отвечает этим требованиям гемигепатэктомия. Радикальные операции при раке печени осуществляются редко. Longmire и соавт. (1948) из 144 (8,3%) больных резекцию печени выполнили только у 12. В ОНЦ АМН СССР, по данным И. В. Ас- секритовой (1968), из 90 больных первичным раком печени у 49 произведена лапаротомия и лишь у 3— радикальная операция. Отдаленные результаты неудовлетворительные: большин­ство оперированных погибает в ближайшие годы от метастазов и рецидивов.

Лучевое лечение неэффективно. Получает распространение инфузионная химиотерапия рака печени через печеночную артерию и ее ветви (Sullivan et al., 1965; Brennan, 1963). Обычно применяют метотрексат, 5-фторурацил. Можно проводить инфузионную терапию путем кате­теризации пупочной вены. Этот доступ к портальной системе печени, разработанный Г.

Вторичный рак печени

Метастатические опухоли печени встречаются в 50—60 раз чаще первичных. По данным Heller (1925), рак поджелудочной железы метастазирует в печень в 50%, рак желчного пу- зыря—в 39,5%, рак желудка—в 33%, рак кишечника—в 33%, рак молочной железы—в 32%, рак пищевода—в 23% случаев.

Патологическая анатомия. Макроскопически метастазы представляют собой различной величины узлы, расположенные чаще в правой доле печени. Микроскопическое строение ме­тастазов повторяет строение первичного очага.

Клиника. Клиническая картина опухоли сходна с таковой при первичном раке печени. Дифференциальная диагностика при выявленном первичном очаге не вызывает затруднений и, наоборот, чрезвычайно сложна, если симптоматология обусловлена главным образом по­ражением печени.

Лечение. Множественность метастатических узлов, как правило, исключает возможность их удаления. При одиночных метастазах изредка выполняются расширенные операции: удаление первичного очага с резекцией печени или иссечение метастатического узла после излечения первоисточника опухоли (А. В. Мельников, 1956; Poujet, 1968, и др.). Предпри­нимаются попытки инфузионной химиотерапии метастатического рака печени через ворот­ную вену и печеночную артерию, но эффект непродолжителен.