РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Рак желчного пузыря обнаруживается у 1,3%—2% умерших от злокачественных опухолей (Н. Н. Аничков, С. С. Вайль, 1935; В. В. Попов,'1952). У женщин рак этой локализации встречает­ся в 4—5 раз чаще, чем у мужчин (Litwin, 1967;

Loth, Ehlhert, 1971).

Частое сочетание рака желчного пузыря и желчнокаменной болезни указывает на тесную связь этих заболеваний. По данным морфологических исследований В. В. Виноградова и С. И. Левиной (1970), хронический воспалительный процесс в желчном пузыре закономерно сопро­вождается полипозом слизистой оболочки, являющимся облигантным предопухолевым со­стоянием для возникновения рака. Авторы выявили прогрессирующее увеличение частоты развития рака желчного пузыря в зависимости от стадии хронического холецистита;

192

в начальной (гипертрофической) стадии рак желчного пузыря не был обнаружен ни разу, в переходной стадии—в 1,5%, а в финальной (атрофической) стадии—в 12% случаев.

На этиологическую связь между хроническим холециститом и раком указывают также ра­боты Н. Н. Петрова и Н. А. Крот-киной (1933), получивших в эксперименте аденокарциному пузыря после введения в него инородных тел.

Хотя ряд исследователей не считает доказанной прямую зависимость между камнями и ра­ком желчного пузыря (Маг-koff. Kaiser, 1962; Sherlock, 1966), все клиницисты признают весь­ма важной своевременную холецистэктомию при желчно-каменной болезни как меру профи­лактики возникновения злокачественной опухоли.

Патологическая анатомия. Опухоль может локализоваться в любом отделе желчного пу­зыря. Нередко наблюдается тотальное поражение. Из 53 больных раком желчного пузыря, ле­чившихся в МНИОИ им, П. А. Герцена \ поражение всех отделов желчного пузыря выявлено в 26 случаях. Обусловлено это поздней госпитализацией больных и у 3— мультицентриче- ским ростом опухоли (рис. 109).

Макроскопически в желчном пузыре различают экзофитную и эндофитную форму рака. Последняя встречается значительно чаще (Hanneman, 1963; Proscia, Sorisio, 1967) и отличается наиболее злокачественным течением. Гистологически рак желчного пузыря относится в большинстве случаев к аденокар­

циномам, которые обычно имеют характер скирра, реже коллоидного рака. Изредка встреча­ется плоскоклеточный рак, возникающий вследствие метаплазии цилиндрического эпителия. Течение рака желчного пузыря характеризуется высокой:

злокачественностью, тенденцией к быстрому росту и метаста-зированию. Особенно часто на­ходят опухолевую инфильтрацию' ложа желчного пузыря, метастазы в перипортальные лим­фатические узлы и паренхиму печени.

Клиника. Рак желчного пузыря обычно развивается на фоне желчнокаменной болезни, по­этому характерен исчисляющийся годами анамнез (Pagliuca, Finistauri, 1967; Tanga, Ewing, 1970; Salzer, 1970). Клинически трудно различить, когда фоновое заболевание переходит в рак; чаще всего это' совпадает с изменением обычного течения болезни, появлением общих симптомов опухолевого роста.

Боль в правом подреберье — самый частый симптом рака желчного пузыря (75—95% на­блюдений). Потеря аппетита, диспепсические расстройства, слабость, похудание выявляются у 50—65% больных. Однако похудание редко достигает степени кахексии, так как заболева­нию преимущественно подвержены лица с избыточной массой, страдающие нарушением жи­рового обмена. Важным симптомом является пальпируемая в зоне желчного пузыря плотная бугристая опухоль (40— 64% наблюдений). Механическая желтуха при раке желчного-пузыря встречается в 32—90% и редко бывает первым симптомом заболевания. В наших наблюдени­ях продолжительность безжелтушного анамнеза в среднем составила 7 мес. Появление- желтухи обычно свидетельствует о распространенности процесса, однако описаны случаи возникновения желтухи при раке желчного пузыря на почве гемобилии (Tomzyk, 1969;

Dabski, Panecka, 1969). Довольно часто наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, анемия.

Диагностика. Диагностика рака желчного пузыря сложна. Чаще всего заболевание выявля­ется случайно во время операций на желчных путях и печени. По данным В. X. Василенко и И. А. Кикодзе (1965), из 132 больных раком желчного пузыря прижизненный диагноз был ус­тановлен у 35, в том числе у 27 во время операции. Дооперациопнои;

193 диагностике могут способствовать такие методы исследования, как рентгенография на фоне пневмоперитонеума, внутривенная и чрескожная холангиография, лапароскопия и селектив­ная ангиография.

Лечение. Тесная связь лимфатических сосудов желчного' пузыря и печени делает малопер­спективной простую холецистэктомию при раке желчного пузыря. Поэтому болыпинст- во хирургов под радикальной операцией подразумевают удаление желчного пуыря с резекци­ей квадратной доли или «передней печени» по Куино. Хотя существует мнение, что подобные операции, увеличивая послеоперационную летальность, не улучшают отдаленных результатов (Dony, Deschrey-w, 1969; Loth, Enlhert, 1971), описаны обнадеживающие наблюдения, когда после радикальной операции стойкое выздоровление исчислялось 15—16 годами (С. А. Хол- дин, 1949;Mitmaker et al., 1964). Такие операции показаны только в ранней стадии развития опухоли, поэтому они редки. По данным Vaittinen (1970), на 300 вмешательств по поводу рака желчного пузыря, проведенных им в больницах Финляндии, радикальной операции подвергся 31 больной (10%), причем 10 живы более 5 лет. Вполне оправдана рекомендация А. Д. Ни­кольского (1968) дополнять холецистэктомию внут-рипортальным введением противоопухо­левых препаратов.

Паллиативные операции при раке желчного пузыря направлены на декомпрессию печени в случае обтурации желчных путей и ликвидацию гнойного очага при эмпиеме желчного пузы­ря.