Глава 22 Опухоли печени

Эпидемиология. Первичные опухоли печени у детей являются относи­тельно редкой патологией и составляют, по данным различных авторов, от 1 до 4% всех новообразований, встречающихся в детском возрасте.

Наиболее частой злокачественной опухолью печени является гепатобла­стома. В мета-анализе A. Weinberg и М. Fiengold (1983 г.) были представлены

1 256 первичных опухолей печени: гепатобластома составляла 43%; гепато­целлюлярный рак — 23 %; доброкачественные сосудистые опухоли — 13 %; ме­зенхимальные гамартомы — 6%; саркомы — 6%; аденомы — 2%; нодулярная гиперплазия — 2 % и другие опухоли — 5 %. Редкими опухолями являются раб- доидные опухоли и герминогенные опухоли печени.

Гепатобластома более часто встречается у мальчиков. Половое соотноше­ние в кооперативных исследованиях составляет от 1,5:1 до 2:1.

Гепатобластома имеет уникальное возрастное распределение. Отмечается

2 возрастных пика заболеваемости: первый происходит при рождении или в первый месяц жизни, а второй приходится на 16-18-й мес. жизни. Гепатобла­стома бывает и у взрослых, хотя чрезвычайно редко. Гепатобластома у детей старше 5 лет обычно более агрессивна, чем типичная гепатобластома, и име­ет характеристики гепатоцеллюлярного рака.

Метастазирует гепатобластома наиболее часто в легкие и кости. Регионар­ные лимфоузлы печени поражаются чрезвычайно редко.

Заболеваемость опухолями печени увеличилась за последние несколько десятилетий, хотя редкость опухолей печени у детей и их небольшое число требуют осторожности в интерпретации. Недавнее исследование тенденций заболеваемости опухолями у детей с 1992 до 2004 г. продемонстрировало еже­годное увеличение заболеваемости гепатобластомой на 4,3%. Причины уве­личения заболеваемости гепатобластомой не известны, но одним из фак­торов считают увеличение выживаемости недоношенных детей, имеющих больший риск развития гепатобластомы.

Скрининг. Для проведения скрининга первичных злокачественных опу­холей печени у детей используют исследование крови на содержание в сыво­ротке АФП и выполняют УЗИ брюшной полости.

Диагностика. При сборе анамнеза необходимо детально выяснить аку­шерский анамнез матери, особенности беременности и развития ребенка от рождения до момента обследования. У многих детей за несколько месяцев до обращения к врачу возникает общий опухолевый симптомокомплекс. В ходе расспроса родителей и ребенка (если это возможно) необходимо установить наиболее ранние симптомы (например, обнаружение пальпируемого обра­зования в брюшной полости), обратить внимание на длительность того или иного клинического проявления, его динамику, изменение внешнего вида и поведения ребенка. Особое внимание следует уделить онкологическому се­мейному анамнезу, а также обратить внимание на возможность воздействия на родителей неблагоприятных факторов: профессиональных вредностей, облучения матери во время беременности и др. Необходимо помнить о не­редком сочетании опухоли с пороками развития, которые своей манифеста­цией могут «скрывать» новообразование.

Физикальное обследование. Полный клинический осмотр с измерением росто-весовых показателей, размеров, консистенции и подвижности паль­пируемых опухолевых узлов, оценкой органной недостаточности. У детей с большими опухолями печени можно обнаружить развитую сеть подкожных вен, развернутые края грудной клетки.

Лабораторные исследования. C помощью лабораторных методов иссле­дования нередко удается обнаружить неспецифические изменения, которые возникают при злокачественных опухолях печени у детей.

Важным тестом в диагностике и дифференциальной диагностике злока­чественных опухолей печени у детей является определение в сыворотке кро­ви эмбриональнального АФП. У детей с гепатобластомой, и нередко прочими злокачественными опухолями печени, наблюдается резкое повышение эк­скреции АФП.

Инструментальные исследования. Лучевые методы исследования являют­ся одними из решающих в клинической диагностике. УЗИ — наиболее часто используемый метод в диагностике объемных образований в проекции живо­та у детей.

Дополнительными методами клинической диагностики заболевания яв­ляются аспирационная или лапароскопическая биопсия с цитологическим, иммунологическим и молекулярно-генетическим исследованием получен­ного материала. Во всех случаях диагностических исследований, особенно у маленьких детей, необходимо анестезиологическое пособие.

Дифференциальную диагностику проводят с нефробластомой, ней­робластомой надпочечника, тератоидными опухолями, доброкачественны­ми и объемными неопухолевыми поражениями печени.

Стадированне. Наиболее распространены две системы стадирования опухолей печени: североамериканская постхирургическая и европейская до- хирургическая — PRETEXT (Pretreatment Extent of Disease) (табл. 22.1). Изна­чально эти системы были разработаны для гепатобластомы, затем стали при­меняться также и при гепатоцеллюлярном раке печени и саркомах печени.

Таблица 22.1. Североамериканская постхирургическая и европейская дохирургическая системы стадирования

Система PRETEXT была дополнена в 2005 г. в основном за счет уточнения экстрапеченочного распространения опухоли. Были добавлены новые кри­терии: вовлеченность хвостатой доли, разрыв опухоли, асцит, прямое враста­ние в желудок или диафрагму, фокальиость опухоли, вовлечение лимфоузлов, отдаленные метастазы и поражение сосудов (табл. 22.2). Включение дополни­тельных критериев позволяет стратифицировать пациентов по группам ри­ска. Эта система в настоящее время применяется в протоколах SIOP (Inter­national Society of Pediatric Oncology), COG (Children’s Oncology Group) и JLTG (Japanes Liver Tumor Group).

Для определения распространенности поражения печени после проведе­ния неоадъювантной XT предложена классификация POSTTEXT.

Пример формулирования диагноза. Гепатобластома PRETEXT III (T₃ N₀ M₀, III ст), состояние после неоадъювантной ПХТ. После проведенного хи­рургического этапа лечения сформулирован окончательный клинический диагноз с учетом морфологического заключения. Например: гепатобластома.

Таблица 22.2. Дополнительные критерии PRETEXT (2005) эпителиальный вариант PRETEXT III (T₃ N₀ M, III ст), состояние после комби­нированного лечения.

Лечение. При лечении детей с гепатобластомой используют два метода: хирургический и лекарственный. В большинстве случаев комбинируют эти два метода. Пациенты с гепатобластомой фетального гистологического вари­анта не нуждаются в дополнительной XT

Стратегия лечения пациентов с гепатобластомой риск-адаптивная и про­водится в соответствии с группами риска.

В протоколах SIOP пациентов с гепатобластомой стратифицируют на две группы риска: стандартный и высокий. В стандартный риск входят пациен­ты с поражением максимум трех секторов печени и максимальным объемом резекции (гемигепатэктомия). К высокому риску относят пациентов с PRE­TEXT IV и/или с метастазами в легкие, или с внутриабдоминальной инвазией в соседние структуры и органы, или разрывом опухоли, или уровнем АФП 100 нг/мл;

■ опухоли PRETEXT I и II;

■ без мелкоклеточного недифференцированного варианта гепатобласто­мы (фетальный тип).

Промежуточный риск:

■ нерезектабельная или сомнительно резектабельная опухоль (PRETEXT III);

■ резектабельная опухоль (PRETEXT I/II) с мелкоклеточным недиффе­ренцированным компонентом;

■ нет метастазов;

■ АФП >100 нг/мл.

Высокий риск:

■ все пациенты с метастазами гепатобластомы;

■ все пациенты с уровнем АФП