ГЛАВА XXII РАК ТЕЛА МАТКИ

Профессор Куприенко Н.В.

Заболеваемость раком тела матки

Рак эндометрия встречается реже, чем рак молочной железы. В Украине число заболевших раком тела матки (РТМ) во всех возрастных группах в пе­ресчете на 100000 населения равнялось в 2000 г., соответственно, 12,5 и 38,2, а среднегодовой прирост заболеваемости в интервале 1991-2000 гг.

В 2000 г. на долю РТМ приходилось 6,5% всех случаев злокачественных новообразований, выявленных среди женского населения (для сравнения: рак молочной железы - 19,3%, рак шейки матки - 5,3%, рак яичников - 5,0%). Заболеваемость раком эндометрия в возрастном интервале от 40—44 лет до 50-54 лет делает резкий скачок, увеличиваясь примерно в 4 раза, постепенно достигает пика к периоду 60-64 лет, после чего заметно снижается. Таким образом, частота распространения рака эндометрия и ее динамика в разных странах под влиянием миграционных процессов и возраста указывают на несомненные специфические особенности заболевания и на зависимость его возникновения от комплекса причин эндогенной и экзогенной природы.

Этиология и факторы риска возникновения РТМ

К причинам, увеличивающим риск развития рака тела матки (РТМ) можно отнести следующие факторы:

- бесплодие и нарушения менструального цикла, связанные с ановуля- цией и гиперэстрогенией;

- отсутствие родов (увеличивает риск РТМ в 2-Зраза);

- поздняя менопауза (менопауза после 52 лет увеличивает риск РТМ в 2,4 раза);

- ожирение (при массе тела на 10 - 22,5 кг выше нормы риск РТМ уве­личивается в 3 раза, более 22,5 кг - в 10 раз);

- синдром Штейна - Левенталя (увеличивает риск РТМ в 14 раз);

- заместительная гормонотерапия в постменопаузе (увеличивает риск РТМ в 4-8 раз), одновременная прогестагенная терапия полностью снижа­ет риск;

- прием тамоксифена при раке молочной железы увеличивает риск РТМ в 2-3 раза;

- сахарный диабет увеличивает риск РТМ в 1,3 - 2,8 раза;

- гиперпластические процессы в эндометрии.

Многие исследователи отводят основную роль в патогенезе заболевания избыточной эстрогенной стимуляции эндометрия, сочетающейся с недоста­точностью прогестерона и потому получившей название «unopposed» (т.е. не испытывающей противодействия). С позиций этой концепции могут быть объяснены, например, связь возникновения болезни с бесплодием (через ча­стые ановуляторные циклы), ожирением (через усиленную экстрагонадную продукцию эстрогенов), поликистозом яичников (через свойственное ему избыточное образование предшественника эстрогеновандростендиона). Как полагают, избыточное влияние эстрогенов в условиях дефицита прогестеро­на может приводить к гиперплазии эндометрия, которая, несмотря на свою обратимость, способна прогрессировать в атипический вариант, в 20-25% случаев предрасположенный к превращению в аденокарциному.

Роль эстрогенов и гиперэстрогенизации в патогенезе рака эндометрия подтверждают данные о повышении частоты обнаружения РТМ у женщин постменопаузального возраста, в течение длительного времени получавших заместительную терапию (ЗГТ) эстрогенсодержащими препаратами. Такое осложнение ЗГТ проявляется, преимущественно, у некурящих женщин, что может быть связано и с «антиэстрогенным» эффектом табачного дыма и с его влиянием на метаболизм эстрогенов. В период, когда эстрогены принима­лись в «чистом виде» (т.е. без прогестинов), риск возникновения РТМ, по имеющимся данным, возрастал в 4-8 раз и сохранялся на этом уровне на про­тяжении 3-5 лет после прекращения приема с последующим снижением.

Существенно, что роль ожирения как фактора риска возникновения РТМ в репродуктивном возрасте более значима, чем в менопаузе. Клинические проявления ожирения варьируют, верхний тип жироотложения, с прису­щей ему инсулинорезистентностью и другими эндокринно-обменными на­рушениями (включая гиперлептинемию), свойственными канкрофилии, чаще встречается у женщин, предрасположенных к развитию рака эндометрия. Повышение уровня лептина в крови, как правило, коррелирует с массой тела,

способность этого гормона, продуцируемого жировой тканью, препятство­вать овуляции и выработке прогестерона в яичниках, несомненно, должна приниматься во внимание при оценке риска развития РТМ.

Рассматриваются два патогенетических варианта РТМ:

- первый, наиболее частый, возникает у молодых, на фоне гиперэстро- гении, сахарного диабета, гипертонической болезни, ожирения (в подоб­ных случаях высокодифференцированный рак развивается на фоне гиперп­лазии эндометрия, отличается благоприятным прогнозом);

— второй, возникает в старшем возрасте в глубокой постменопаузе, на фоне атрофии эндометрия, без гиперэстрогенэмии (в подобных случаях рак, как правило, низкодифференцированный, отличается неблагоприятным прогнозом).

Предраковые заболеваниятела матки

К фоновым процессам рака тела матки относят железистую гиперпла­зию и эндометриальные полипы. Железистая гиперплазия эндометрия (ЖГЭ) часто определяется у больных с ановуляторными маточными кровотечени­ями. Клиницисты не усматривают существенных различий между железис­той и железисто-кистозной гиперплазией эндометрия, так как кистозное расширение желез свидетельствует не о степени гиперпластического про­цесса, а скорее об атрофических изменениях эндометрия. Полипы эндомет­рия развиваются вследствие пролиферации желез базального слоя эндомет­рия. Непременное анатомическое свойство полипа — наличие ножки, со­стоящей из фиброзной и гладкомышечной ткани. Признак «органоидности» отличает полип от полиповидной формы ЖГЭ, которую иногда обозначают как полипоз эндометрия.

Атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ) является предраковым за­болеванием тела матки. Микроскопически АГЭ характеризуется значитель­ным преобладанием железистых элементов над стромальными, чего не бывает при ЖГЭ. Но при АГЭ цитогенная строма между атипическими железами всегда сохранена, что отличает ее от высокодифференцирован­ной аденокарциномы эндометрия. Дискуссионным остается вопрос о пра­вомерности дианоза «Са in situ» эндометрия, так как с точки зрения биологи­ческого поведения тяжелая АГЭ эквивалентна современным представле­ниям о преинвазивном раке и гистологически ее трудно отличить от высо­кодифференцированной аденокарциномы эндометрия.

Морфологическая классификация РТМ

Международная классификация рака эндометрия, которая используется в настоящее время, выделяет две группы эндометриальных карцином: эн­дометриоидные и неэндометриоидные (редкие), включающие серозно-па­пиллярный, светлоклеточный, муцинозный, плоскоклеточный, смешанный и недифференцированный рак.

Морфологическая классификация эндометриальных карцином (ВОЗ, 1994).

1. Эндометриоидные

1.1. Аденокарцинома:

1.1.1. Секреторная;

1.1.2. Цилиарно-клеточная (реснитчато-клеточная).

1.2. Аденокарцинома со сквамозной дифференциацией:

1.2.1. Аденокарцинома со сквамозной метаплазией (аденоакантома);

1.2.2. Аденосквамозная карцинома.

2. Серозно-папиллярный рак

3. Светлоклеточная аденокарцинома.

4. Муцинозная аденокарцинома.

5. Плоскоклеточная карцинома.

6. Смешанная карцинома.

7. Недифференцированная карцинома.

8. Редкие формы.

Метастазирование рака эндометрия

Преобладающим типом метастазирования рака эндометрия является лимфогенный, обычно в сочетании с гематогенным или имплантационным. Вначале образуются метастазы в лимфатических узлах таза, затем поража­ются поясничные, реже - паховые лимфатические узлы и отдаленные орга­ны. Клинически выделяют три этапа развития рака эндометрия.

Первый этап развития РТМ охватывает период от возникновения инва­зивного рака до момента его глубокого прорастания в миометрий. Этот этап ха­рактеризуется развитием самой первичной опухоли, которое происходит в на­правлении постепенной потери снижения ее дифференцировки. Обнаружение высокодифференцированного железистого рака является отражением медленных темпов прогрессии опухоли. И наоборот, снижение дифференцировки опухали свидетельствует о быстрых темпах ее роста и нарастании автономности.

Второй этап характеризуется местно-регионарным распространени­ем. Он начинается с глубокого прорастания опухоли в миометрий, после чего темпы роста могут ускориться. Это обусловлено разрушением мышечно­

го и субсерозного лимфатических сплетений, приводящим к значительному увеличению частоты образования метастазов в лимфоузлах таза. Основными путями метастазирования являются подвздошные и парааортальные лимфо­узлы. Поражение подвздлшных лимфатических узлов наблюдается при раке, локализующимся в нижнем сегменте матки и цервикальном канале. При I ста­дии метастазы выявляются в 10%, при П стадии в 35% случаев.

Третий этап развития РТМ, измеряется промежутком времени от про­растания опухоли за серозную оболочку матки и образования регионарных метастазов до широкой лимфогематогенной и имплантационной диссеми- нации. При прорастании серозной оболочки матки или поражении яични­ков возможен «овариальный» тип метастазирования - метастазы по парие­тальной брюшине, в большом сальнике, асцит.

Международная классификация РТМ

Клинические проявления рака тела матки

Основные симптомы рака тела матки - гиперменорея или ациклические маточные кровотечения, которые отмечаются в 95-98% случаев. При сте­нозе цервикального канала возможно накопление содержимого в полости матки с развитием гематометры или пиометры, которые значительно ухуд­шают прогноз заболевания и могут сопровождаться лейкореей и болями.

Болевой синдром при РТМ обусловлен сдавлением и воспалением за­пирательного или седалищного нервов лимфогенными метастазами или инфильтратами, как правило, в далеко зашедших случаях.

Методы диагностики рака тела матки

Большое значение в диагностике РТМ придается изучению анамнеза, сле­дует уточнить состояние менструальной функции (время наступления пер­вой менструации, длительность репродуктивого периода, наличие ацикли­ческих маточных кровотечений, особенности течения климакса и время на­ступления менопаузы) и генеративной функции. Особоое значение имеет выявление обменных нарушений, гипертонической болезни, ожирения и са­харного диабета, онкологических и предраковых заболеваний эндометрия.

Обследование больных раком эндометрия начинается с бимануального ректовагинального исследования. При этом ректальное исследование яв­ляется обязательным, поскольку позволяет определить через эластичную стенку прямой кишки состояние параметриев и дугласова пространства, что является принципиальным моментом для определения стадии опухолевого процесса и операбельности самой опухоли.

Среди инструментальных методов исследования, в связи с высокой информативностью и простотой, на первом этапе применяется цитоло­гическое исследование аспирата из полости матки.

Чувствительность цитологического метода выявления рака эндометрия 92,1%, специфичность 99%. При подозрении и наличии атипической ги­перплазии эндометрия или рака эндометрия следующим диагностическим приемом становится гистероцервикография или гистероскопия для уточ­нения особенностей опухолевого роста - локализации и протяженности поражения. При отсутствии возможности выполнения гистероскопии вы­полняют раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала. Однако, следует заметить, что при исполь­зовании этого доступного но, в то же время «слепого», метода, примерно в 10% случаев морфологическое заключение может быть ошибочным, в 3% случаев биопсийный материал не информативен.

Важную роль в диагностике РТМ играет сонография (УЗИ). Однако инфор­мативность ее не превышает 66,3% при точности - 87,7%, чувствительности - 86,1% и специфичности - 89,6%. Следует отметить, что информативность со­нографии у пациенток постменопаузального периода значительно выше (86,0%), чем в группе больных перименопаузального периода (57,9%). Основная доля ошибочных заключений при атипических кровотечениях в перименопаузе при­ходится на гиперпластические процессы, атрофию эндометрия и аденомиоз.

Ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ) с использованием трансректального, трансвагинального датчиков и доплерографии, позволяет более детально изучить состояние и структуру эндометрия и миометрия, разме­ры опухоли, глубину инвазии и состояние регионарных лимфатических узлов.

В первичной диагностике основное значение придается морфологичес­кой верификации патологического процесса. Использование сонографии на самых начальных этапах диагностического процесса у определенной части пациенток позволяет исключить обзорную гистероскопию, например, при убедительных ультразвуковых признаках рака или атрофии эндометрия. В первом случае обследование дополняется аспирационной биопсией, во вто­ром — предпринимается по показаниям лечение и наблюдение. С этой точ­ки зрения, предпочтительнее обзорная гистероскопия с прицельной аспи­рационной биопсией эндометрия.

Скрининг рака эндометрия

Скрининг рака эндометрия включает в себя три составных момента:

- *социально-культурный или этнический аспект;

- **медицинский аспект;

- ***экономический аспект.

Методологической базой скрининга является сонография(УЗИ). Однако ультразвуковые критерии скрининга при патологических процессах эндомет­рия имеют ряд ограничений и требуют соблюдения следующих принципов:

1 - в репродуктивном и перименопаузальном периодах исследование должно выполняться в ранней I фазе менструального цикла;

2 - срединные маточные структуры (М-эхо) «нормального» эндометрия не должны превышать 6 мм;

3 - в постменопаузе основной ультразвуковой признак атрофии соот­ветствует толщине срединных маточных структур менее 4 мм.

Обобщенные данные литературы свидетельствуют о том, что больший-