РАК ТЕЛА (ЭНДОМЕТРИЯ) МАТКИ

Заболеваемость и смертность. Рак тела матки чаще всего является аде­нокарциномой эндометрия. Во многих странах мира его доля среди других форм злокачественных новообразований составляет около 5%.

наблюдаются достаточно резкие колебания: от 1% в Осаке (Япония) до 12% среди белого населения в США и 10% в ФРГ (М.К.Стуконис). Территори­альные особенности распространения рака тела матки показывают, что срав­нительно широко распространена эта форма в экономически развитых стра­нах (США, Канада, Швеция, Исландия, Дания, Великобритания -10-18 случаев на 100000 женского населения). Во многих странах мира заболеваемость раком тела матки растет (Creagan Е et al). В Финляндии -с 1983г. она стабили­зировалась (Bhakoo Н et al), у негритянского населения США снижается (Clark W et al). Следует отметить, что в тех регионах и странах, где регистри­руется высокая заболеваемость, рак тела матки в 2 и более раз превышает частоту рака шейки матки, а в зонах низкой заболеваемости (в странах Азии, Южной Америки, Африки, Японии) наблюдается обратная картина, здесь резко увеличена заболеваемость раком шейки матки.

В бывшем СССР сильная прямая корреляционная связь имеется между уровнем заболеваемости женщин раком молочной железы и тела матки.

Показатели заболеваемости раком тела матки в 1987 -1989 годы опреде­ляются на уровне прежних лет. Наиболее часто эта форма опухоли наблю­дается в Прибалтийских республиках, на Украине, сравнительно редко-в рес­публиках Средней Азии, Азербайджане (В.В.Двойрин с соавт.). Заболеваемость чаще регистрируется в возрасте старше 50 лет. Средний возраст больных раком эндометрия составляет 56,1 года. Женщины в возра­сте 50-59 лет составляют 40-45% среди всех заболевших раком матки. В горо­де раком тела матки заболевают чаще, чем на селе.

Риск и профилактика. Часто рак тела матки возникает у женщин с нарушением репродуктивной функции, и это указывает на важную роль в сложном комплексе причин, также эндогенных, гормональных факторов.

К этой форме рака имеется определенная генетическая предрасполо­женность (Cole Р; Repetto F), заболевание чаще распространено среди чле­нов семьи и родственников больных, что значительно увеличивает риск у этой категории людей. Существуют и другие факторы риска - ранние ме­сячные и поздние менопаузы, некоторые растройства менструального цик­ла. Некоторые болезни и расстройства: гипертензия, ожирение, сахарный диабет, гиперэстринизм -в большей или меньшей мере способствуют раз­витию рака тела матки (Дильман В.М; М.К.Стуконис). Рост заболевания раком тела матки в определенной степени связывают с применением экст- рогенов в качестве заместительной терапии. Фоновым заболеванием для рака тела матки являются аденоматозная гиперплазия и аденоматозные по­липы эндометрия (Серов В.Н.).

Наиболее часто (у 20-75% больных) рак эндометрия возникает на фоне гиперпластических процессов. У 20-30% больных развитие злокачествен­ной опухоли происходит на фоне атрофичной и малоизмененной слизис­

той оболочки из очагов микроаденоматоза (Савельева Г.М., Серов В.Н., Серов С.Ф и др.).

Неоднокартные нормальные роды являются защитным фактором, что имеет профилактическое значение. В профилактике рака тела матки важ­ное место занимает: лечение предраковых заболеваний; своевременное проведение профилактических осмотров у женщин с повышенным рис­ком и др.

Патологическая анатомия. Рост опухоли тела матки может быть экзо­фитного, эндофитного и смешанного характера. Чаще встречается экзо­фитная форма опухоли. Эндофитная форма опухолевого роста наблюдает­ся сравнительно реже. Опухоль располагается преимущественно в области дна матки, но может поражать и нижний сегмент ее.

В международной гистологической классификации выделены следую­щие морфологические формы рака эндометрия:

1. Аденокарцинома.

2. Светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома.

3. Плоскоклеточный рак;

4.

5. Недифференцированный рак

Аденокарцинома составляет более 80% среди всех злокачественных опу­холей эндометрия. Другие гистологические формы рака тела матки (свет­локлеточная аденокарцинома, плоскоклеточный рак, железисто -плоскокле­точный рак и недифференцированный рак) встречаются редко.

По степени дифференцировки выделяют три типа аденокарциномы эн­дометрия;

1) высокодифференцированный;

2) умеренно дифференцированный;

3) солидный низкодифференцированный.

Высокодифференцированный тип аденокарциномы в ранних стадиях рака эндометрия наблюдается у 70%, умеренно дифференцированный у 20 - 30% и низкодифференцированный у 7-9% больных. С распространением зло­качественной опухоли высокодифференцированная форма аденокарцино­мы уменьшается и не превышает 21,6-23% (Топчиев О.И. и др.), а другие формы увеличиваются (часто превалирует умеренно дифференцированная форма 41,1% и около 1/3 больных имеют низкодифференцированный рак).

Наибольшая частота метастазов в тазовые лимфатические узлы наблю­дается при переходе опухоли на канал шейки матки. На частоту лимфоген­ных метастазов значительное влияние оказывают: гистоструктура опухоли: степень дифференцировки и инвазии опухоли. По литературным данным, метастазы в тазовых лимфатических узлах встречаются у 16-24% больных (Бохман Я.В; Pagel J; Bock J.E и др.).

Светлоклеточная (мезонефральная) аденокарцинома встречается ред­ко и по гистологическим признакам напоминает первичный почко-мезо-

нефроз. Эта форма злокачественной опухоли чаще встречается у больных женщин до 45 лет.

Плоскоклеточный рак эндометрия встречается крайне редко и чаще является результатом разрастания плоскоклеточного рака шейки матки.

Железисто -плоскоклеточный рак эндометрия является результатом соче­тания аденокарциномы и плоскоклеточного рака. Степень дифференцировки опухоли изменчива, что существенно влияет на прогноз заболевания.

Недифференцированная форма рака эндометрия также встречается редко.

ТЕЛО МАТКИ

Определение категории Т соответствует ряду стадий, применяемых FJGO, поэтому для сравнения приведены обе классификации.

Анатомические части:

1. Тело матки.

2. Перешеек матки.

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются подчревные (обту­раторные), общие, внутренние и наружные подвздошные, расположенные около матки и сокральные.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

440

Примечание: наличие буллезного отека недостаточно для классифика­ции опухоли, как Т4.

Ml 46 ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

Примечание: FJGO стадий затем подразделяются с учетом гистологи­ческой дифференцировки.

Диагноз железистой гиперплазии полипоза эндометрия устанавлива­ется после гистологического исследования соскоба полости матки.

Лечение предраковых заболеваний матки основано: вначале проведе­ние диагностического выскабливания и при обнаружении его врачебное наблюдение. При повторных маточных кровотечениях и рецидивах у моло­дых женщин показано гормональное лечение (предварительно проводить­ся гормональное исследование). При рецидивирующем полипозе у жен­щин в климактерическом периоде показана операция -экстирпация матки с придатками (последняя решается в зависимости от состояния и возраста больной).

Доброкачественные опухоли матки. Фибромиома матки относится к доброкачественным опухолям. Зачастую встречается у женщин в возрасте 40-50 лет и составляет 4-8 % всех заболеваний женских половых органов. Это заболевание возникает у женщин, как правило, с длительным наруше­нием функции яичников, сопровождающимся гормональными отклонени­ями (экстрогены повышаются).

Патологическая анатомия. По консистенции опухоль плотная, бе­лесоватого цвета, округлой формы, встречается в виде одиночного узла или нескольких узлов. Варианты расположения опухоли в матке различные. По расположению различают следующие формы фибромиомы матки:

1) интрамуральная фибромиома-опухоль развивается внутри мышеч­ной стенки матки;

2) субсерозная фибромиома -развивается непосредственно под се­розной оболочкой;

3) субмикозная фибромиома - развивается непосредственно в подсли­зистой оболочке.

В зависимости от того, какая ткань (мышечная, соединительная) преобладает, в гистроструктуре опухоли различают:

1) миому;

2) фибромиому;

3) фиброму матки.

441

Клиника и диагностика.

Необходимо помнить, что фибромиомы матки в 1,5-3 % случаев могут перерождаться в саркому матки. При этом наблюдается быстрый рост опу­холи и, несоответствующая кровотечению, прогрессирующая анемия.

Диагноз фибромиомы матки ставится: на основании клинических про­явлений заболевания; данных анамнеза и объективного исследования. Пос­ледний включает в себя: гинекологический осмотр (per vaginum u per rectum), пальпацию живота; зондирование полости матки; диагностическое выскаб­ливание полости матки с целью морфологического исследования (для ис­ключения рака тела матки); рентгенологическое исследование (для исклю­чения рака тела матки); рентгенографию органов малого таза с предварительным введением газа в брюшную полость (пельвиография на фоне пневмоперитониума) для определения расположения узлов опухоли; ультразвуковое исследование и др.

Лечение. При небольших фиброматозных узлах, которые протекают бессимптомно, больные нуждаются в длительном врачебном наблюдении.

Оперативное лечение показано: 1) при фибромиоме матки больших размеров (4-х и более месячной беременности); 2) при фибромиоме с мно­жественными субсерозными узлами; 3) наличии субмукозной фибромио­мы, сопровождающейся длительными маточными кровотечениями; 4) с подозрением на малигнизацию.

В зависимости от размеров узла и формы его роста производят раз­личные по объему оперативные вмешательства: органосохраняющие опе­рации (при единичных узлах фибромиомы у молодой женщины);

Надвлагалищную ампутацию матки (при множественной фибромио­ме или больших фибромиомах); экстирпацию матки (при сопутствующих заболеваниях шейки матки или при перерождении). Удаление придатков или их оставление решается в зависимости от их состояния (кистозного изменения) и возраста больной. Естественно, что у молодой женщины по возможности придатки сохраняются (один или оба), а у больных старше 45 лет производят удаление придатков и желательно сделать экстирпацию матки.

Диагностика рака тела матки. Как было указано, рак тела матки чаще возникает у женщин в менопаузальном и постпаузальном периодах(50-60 лет).

Диагностика рака тела матки должна основываться прежде всего на кли­нических проявлениях заболевания. Для этого имеются характерные призна­ки, благодаря которым представляется возможным подозревать у больных рак тела матки, особенно у пожилых женщин.

1) Выделения из влагалища являются наиболее ранним симптомом за­болевания и при этом выделения могут быть в виде: жидких слизистых бе­лей или едва заметных сукровичных пятен; кровянисто-гнойных выделе­ний; жидких выделений, напоминающих «мясные помои»; выделения с сильным кровотечением. Наличие указанных выделений у женщин в пост­менопаузе является основным «клиническим» симптомом рака тела матки (С, А. Холдин).

Необходимо отметить, что кровянистые выделения являются од­ним из наиболее частых симптомов рака эндометрия и составляют 71-92 %. У женщин в постменопаузальным периоде кровянистые выделения можно с большей долей вероятности рассматривать как симптом рака тела матки. У женщин в репродуктивном и климактерическом периодах кровянистые выделения также встречаются (40-45 %), однако они наблюдаются и при других гинекологических заболеваниях. Для злокачественного процесса в матке наиболее характерны в эти периоды межменструальные кровянис­тые выделения.

2) боли внизу живота и в пояснице у больных раком эндометрия встречаются менее часто и являются поздними симптомами, характеризу­ющими далеко зашедшую форму опухоли. Боли носят обычно постоян­ный, ноющий и тупой характер в результате сдавления нервных стволов таза опухолевыми инфильтратами. В ранней стадии развития рака боли могут быть схваткообразными внизу живота с отдачей в нижние конечности. По­добные боли возникают вследствие судорожного сокращения мускулату­ры матки из-за переполнения ее полости распадающимися опухолевыми массами, а также выделениями, скопившимися в результате обтурации цер­викального канала растущей опухолью.

У больных раком эндометрия нередки случаи, когда наблюдаются дру­гие заболевания, сопутствующие основному (фибромиома матки, опухоли яичников, наличие эндокринно-обменных нарушений). В частности, ожи­рение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь (триада) можно рассмат­ривать как единый симптомокомплекс, патогенетически связанный с опу­холевым процессом в эндометрии (Л. И. Вехова с соавт.).

Клиническое течение рака эндометрия позволяет врачу, в зависимости от возраста, заподозрить или поставить диагноз. С целью верификации ди­агноза в настоящее время в диагностике рака тела матки используют мор­фологический, рентгенологический, эндоскопический, радионуклидный и ультразвуковой методы исследования. Комплексный подход к исследова­нию матки позволяет кроме морфологического подтверждения диагноза получить сведения о локализации опухоли, ее размерах, состоянии канала шейки матки, глубине инвазии в миометрии, степени распространения про­цесса. Получение полной информации о диагнозе в дооперационном пе­риоде помогает во многом определить стратегию и тактику лечебных воз­действий и делать индивидуальный прогноз.

В первичной диагностике рака эндометрия важное место занимает ци­тологическое исследование аспирата из полости матки. Этот метод благода­ря своей простоте, доступности, безопасности может широко применяться в поликлинических условиях. Информативность метода при ранних формах рака эндометрия составляет 35-40 %, при повторных исследованиях - 50-56 %, при распространенных формах достигает 90 % (Л. В. Вехова).

В первичной диагностике рака эндометрия особую роль играет гисто­логическое исследование соскоба, полученного при диагностическом выс­кабливании полости матки. Выскабливание необходимо провести в услови­ях стационара, так как возможны осложнения в виде кровотечения.

Гистологическое исследование соскоба дает окончательное заключение о диагностике. Однако возможны отклонения и неточность гистологического заключения при распознавании начальных форм рака, когда качественные и количественные параметры патологии трудно порой отличить от вариантов нормы. Поэтому на точность цитологического и гистологического заключе­ния при раке эндометрия влияют следующие факторы: площадь поражения опухолью, форма роста, локализация опухолевого очага в полости матки, глубина инфильтрации миометрия и периода жизни женщины.

На ранних этапах развития рака особое место в диагностике занимает гистероскопия с прицельной биопсией, которую необходимо провести в стационаре. Информативность метода в начальных стадиях рака эндомет­рия достигает, по данным различных авторов, от 85 до 95 %.

Немаловажное значение в диагностике рака эндометрия играет гисте­рография (с помощью контрастных веществ). При помощи этого метода можно определить: степень инфильтрации раком миометрия; опухолевый очаг в полости матки, особенно в его начальных формах.

Информативность гистероскопии повышается при внедрении методи­ки двойного контрастирования полости матки. Большое диагностическое значение в определении степени распространения опухоли матки имеет место лимфография. С помощью контрастного вещества удается просле­дить состояние лимфатических сосудов и узлов, выявить метастатические поражения. Частота совпадений лимфографического и гистологического заключения достигает 72-84 % (Franchi М, et al; Torri A et al).

Ультразвуковое исследование в диагностике патологии органов гени­талий за последние годы приобретает широкое распространение. Этим ме­тодом удается установить: параметры первичного опухолевого узла; дан­ные о состоянии придатков матки; взаимоотношения органов малого таза с другими органами; получить информацию о глубине инфильтрации опу­холью миометрия и др.

Включение в арсенал диагностических методов, используемых при раке эндометрия, компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса рас­ширило границы уточняющей диагностики. Возможность дооперационного установления основных диагностических критериев злокачественного про­цесса при раке эндометрия с использованием этих методов стала достигну­той у 77-86 % больных (Л. И. Вехова с соавт.; Hotringer Н; Powell М С, et al).

Дифференциальная диагностика. Рак тела матки следует дифферен­цировать от:

1) предраковых заболеваний (эндометральной гиперплазии, аденома- тоза, полипоза);

2) хорионэпителиомы;

3) фибромиомы матки;

4) саркомы матки.

Предраковые заболевания эндометрия по клиническому течению мало отличаются от его злокачественного поражения, особенно в раннем перио­де развития опухоли. Предраковые заболевания чаще обнаруживаются у женщин до 50 лет, а рак эндометрия, наоборот, возникает у женщин старше 50 лет в постменопаузальном периоде. Для злокачественного процесса в матке наиболее характерны межменструальные кровянистые выделения в репродуктивном и климактерических периодах. Данные гистерографии по­зволяют установить при гиперплазии эндометрия волнистый, фестончатый рисунок рельефа слизистой оболочки, а при полипозе четко определяются выросты с гладкой поверхностью; для ракового процесса характерна изъе- денность очертаний слизистой.

Решающим для постановки правильного диагноза являются данные ци­тологического и гистологического исследования соскоба полости матки.

Хорионэпителиома как злокачественная опухоль встречается у жен­щин молодого детородного возраста (средний возраст 30-35 лет).

Опухоль возникает из элементов ворсинчатой оболочки плода -хорио­на и часто имеет связь с беременностью. Чаще опухоль располагается в

стенке матки, однако нередко ее находят в трубе, яичнике, во влагалище. По внешнему виду имеет темно -багровую окраску, мягкую консистенцию и легко кровоточит.

При хорионэпителиоме метастазирование идет по кровеносным и лим­фатическим сосудам и начинается рано. В большинстве случаев дает мета­стазы в легкие, параметрий, влагалищную стенку (имеет багрово -синюш­ную окраску и располагается у входа во влагалище). Метастазы в легкие бывают двусторонними и множественными; выявляются при рентгеноло­гическом исследовании еще до клинического проявления заболевания. С увеличением метастазов в легких и их росте у больной появляется кашель с кровохарканьем и одышка. Местный процесс в матке сопровождается ма­точным кровотечением различной длительности и интенсивности. При хо­рионэпителиоме маточное кровотечение является основным клиническим проявлением заболевания. Кровотечение повторяется неоднократно, по­рою носит обильный характер и приводит к анемии и похуданию больной. Заболевание проявляется иногда общими симптомами: появляется общая слабость, иногда озноб с повышением температуры. При дифференциаль­ной диагностике в пользу хорионэпителиомы указывают следующие дан­ные: появление у женщины молодого возраста вскоре после аборта, родов, в особенности после беременности, осложненной пузырным заносом; по­вторные кровотечения; увеличение размеров матки; положительная био­логическая реакция на гонадотропные гормоны в моче больных. Оконча­тельная верификация диагноза осуществляется после цитологического и гистологического исследований соскоба полости матки.

Фибромиома матки от рака эндометрия имеет следующие отличия: при бимануальном исследовании обнаруживается увеличение матки, ее ассиметрия, бугристость в местах выпячивания плотных узлов; часто возникает у женщин в продуктивной фазе, климактерическом периоде (рак эндометрия чаще появляется в постменопаузальном периоде). По гисте- рографическим данным отличительной особенностью фибромиомы мат­ки является относительная гладкость очертания слизистой, покрывающей узлы, выступающие в просвет полости матки. Для рака эндометрия харак­терна изъеденность очертания стенки матки.

Саркома матки встречается сравнительно редко у женщин в любом возрасте. Чаще растет диффузно, однако может расти в виде полипа или отдельного узла. Клиническая картина саркомы матки,развивающейся из эндометрия или прорастания в полость матки, мало отличается от рака это­го органа (обильные бели, кровотечения, боли).

При расположении саркомы в толще матки или субсерозно больные вначале не предъявляют особых жалоб; заболевание протекает бессимп­томно. Однако быстрый рост опухоли сопровождается болями и ранним метастазированием ( в легкие, печень, кости). В дифференциальной диагно­стике саркому матки трудно отличить от рака эндометрия ввиду схожести

клинической картины. Диагноз устанавливается при гистологическом ис­следовании отторгающихся из полости матки кусочков опухоли или опера­ционного материала.

Лечение. Лечение больных раком тела матки связано с определенны­ми трудностями: 1)рак возникает у большинства больных в преклонном возрасте и часто сочетается с сопутствующей патологией - ожирением, сахарным диабетом и гипертонической болезнью; 2) у этой категории боль­ных часто наблюдаются патологии сердечно-сосудистой системы (корона- рокардиосклероз), ишемическая болезнь сердца, варикозное расширение вен и др.

Учитывая указанные трудности при лечении больных раком эндо­метрия, необходимо при планировании его принимать во внимание: объек­тивные клинические данные; особенности роста опухоли и ее метастази­рование.

При лечении рака тела матки применяется: 1 комбинированный ме­тод; 2)комплексный метод; 3)сочетанная лучевая терапия. У большинства больных (70-75%) раком эндометрия проводится комплексное лечение, вклю­чающее хирургический, лучевой и лекарственные (гормонотерапия) ком­поненты. Показанием к комплексному лечению являются: инфильтрация миометрия или переход на шейку матки; метастазы в регионарные лимфа­тические узлы и придатки; отдаленные метастазы.

Показанием к проведению только хирургического метода лечения яв­ляются небольшие опухолевые узлы, расположенные в области дна матки в пределах слизистой оболочки или полипе, при наличии высокодифферен­цированной аденокарциномы.

При проведении комбинированного или комплексного лечения боль­ных раком тела матки хирургическому лечению отводится также ведушее место.

Объем операции зависит от степени распространения злокачествен­ной опухоли. Выполняют следующие виды операции:

1) простая экстирпация матки с придатками;

2) расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма).

Показанием к проведению простой экстирпации матки с придатками

являются:

1) расположение очага поражения в области дна и боковых стенок матки;

2) инфильтрация опухолью миометрия до 1/3 толщины его;

3) высокодифференцированная гистологическая структура опухоли;

4) отсутствие регионарных метастазов в лимфатических узлах.

Показанием к проведению расширенной экстирпации матки с при-

дактами является:

1) переход злокачественной опухоли на шеечный канал;

2) низкодифференцированная гистологическая структура опухоли;

3) глубокое прорастание (инвазия) опухоли в миометрий.

Необходимо отметить, что состояние больной, особенно при сопут­ствующих заболеваниях, не всегда позволяет провести расширенную экст- рипацию матки с придатками, делает выполнение этой операции крайне рискованным, чреватым тяжелыми осложнениями. В подобных случаях опе­рацию ограничивают выполнением простой экстирпации матки и придат­ками с лимфоаденоэктомией (общие, наружные и внутренние подвздош­ные, запирательные лимфатические узлы удаляют единым блоком).

Показаниями к проведению лучевой терапии являются: 1) больные ра­ком эндометрия с сопутствующими заболеваниями (тяжелые формы са­харного диабета, гипертоническая болезнь III степени, сердечно-сосудис­тая недостаточность, ожирение П-Ш степени; 2) распространение процесса на параметральную клетчатку; 3) преклонный возраст, не позволяющий про­ведение операции; 4) больным, отказывающимся от операции.

Лучевое лечение часто проводится в комбинации с хирургическим методом, причем хорошая эффективность достигается проведением дис­танционной лучевой терапии в послеоперационном периоде.

Показания к дистанционной лучевой терапии после операции опреде­ляются: при расположении опухоли в области дна, трубных углов и боковых стенок без перехода на нижнюю треть матки; глубиной инвазии опухоли в миометрий на 1/3 и более; умеренной и низкой степенью дифференциров­ки опухоли.

Сочетанную лучевую терапию при раке эндометрия проводят в слу­чаях, когда больным по тем или иным причинам операция противопока­зана. Лечение проводится как самостоятельный метод и включает в себя чередование дистанционной гамма-терапии на зоны параметрального и лимфогенного метастазирования (суммарные очаговые дозы составляют в точке 40-45 Гр с внутриполостным облучением на аппарате «АГАТ -В».

Внутриполостное облучение влагалищной трубки проводят путем ав­томатизированного последовательного введения кольпостатов и источни­ков высокой активности («АГАТ-В») по 3 Гр за 7-8 фракций до суммарной дозы 21-24 Гр на глубине 0,5 см от слизистой оболочки влагалища.

При лечении рака эндометрия за последнее время стали широко вне­дрять гормонотерапию, которая применяется как самостоятельно, так и вхо­дит в состав комплексной терапии. Как самостоятельный метод лечения гормонотерапия используется в случаях, когда имеются противопоказания к проведению хирургического и лучевого лечения. Однако в большинстве имеющихся клинических наблюдений гормонотерапия (применяются син­тетические прогестагены) является компонентом комплексной терапии рака эндометрия. Лечение прогестагенами проводится после операции или лу­чевой терапии. Гормональное лечение в качестве подготовки больной к операции может быть и применено в предоперационном периоде за счет 17 оксипрогестерона капроната (17-ОПК) - 12,5% раствор по 500мг внутри­

мышечно, ежедневно (общая доза 12 Гр). Этим же препаратом лечение после операции проводят в течение 2 лет. Методика применения: первые 2 месяца по 500 мг ежедневно, последующие 2 месяца по 500 мг 2 раза в неделю, а остальное время по 250 мг 2 раза в неделю, в последний год по 125- 250 мг 1 раз в неделю. Общая доза 17 ОПК составляет 60-70 г. Гормонотера­пия более эффективна при небольших опухолях и высокодифференциро­ванной аденокарциноме.