ГЛАВА XVIΠ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Профессор Седаков И.Е.

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) практически во всех странах мира является основной онкологической патологией у женщин, старше 40 лет. Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн.

По данным Американского Национального онкологического реестра (National Comprehensive Cancer Network-NCCN), в США ежегодно регистри­руются около 130 600 новых случаев рака молочной железы и 45 000 ле­тальных исходов от этого заболевания. РМЖ является наиболее распрост­раненной формой злокачественных заболеваний у женщин в США, а как причина онкологической смертности - уступает только раку легких. В США каждая 8 женщина рискует заболеть РМЖ и каждая 28 женщина умирает от этого заболевания. В странах Европы с каждым годом регистрируются бо­лее 180 000 вновь заболевших РМЖ. Уровень заболеваемости в большин­стве стран возрастает на 1-2% ежегодно. При этом из-за отсутствия нацио­нальных скрининговых программ в большинстве развитых стран показате­ли смертности остаются высокими и 80% женщин заболевших РМЖ впос­ледствии умирают от этого заболевания.

Заболеваемость

Структура заболеваемости злокачественными опухолями женского населения болыиинстваразвитых стран мира, в том числе и в Украине, за последние годы претерпела серьезные изменения. Лидирующее место среди гормонозависимых опухолей органоврепродуктивной системы жен­щин занимает РМЖ, составляя в Украине 53,7 случаев на 100 000 населе­ния. Мужчины болеют РМЖзначительнореже: 0,1-0,2 на 100 000мужс­кого населения.

Отмечается быстрый рост заболеваемости РМЖ во всех развитых стра­нах. Так, в странах ЕС риск заболевания в 6-10 раз выше, чем в государствах Азии. Особенно высокие показатели заболеваемости (90,0-110,0 на 100 000 женщин) в США, Канаде, Франции, Израиле, Швейцарии, Австралии, При­балтийских странах. РМЖ стал национальным несчастьем многих стран мира.

В западной популяции заболеваемость РМЖ возрастает в постменопа­узальном периоде, в то время как в азиатских странах РМЖ регистрируется у женщин до 50 лет, то есть в репродуктивном возрасте. Если женщины из стран с низким риском заболеваемости переселяются в западные страны, угроза возникновения РМЖ в постменопаузе существенно увеличивается, особенно в следующих поколениях. Это свидетельствует о том, что, кроме наследственных причин (гены BRCA-1 или BRCA-2), на заболеваемость РМЖ или рак других органов репродуктивной системы влияют факторы окружающей среды, в частности - особенности питания и образа жизни (возраст вступления в брак, число родов и т.д).

Показатели заболеваемости и смертности от РМЖ в странах Европейского Союза

Анализ статистических показателей в Украине также свидетельству­ет о беспрерывном росте заболеваемости РМЖ.

женского населения. Смертность от злокачественных новообразований молочной железы в мире равна 17,9, а в Украине - 29,9 на 100 тыс. жен­ского населения.

Особую актуальность проблема РМЖ приобрела в промышленно раз­витых регионах Украины. Многолетний опыт внедрения современных ди­агностических методов существенно не повлиял на количество пациенток с впервые выявленными запущенными формами заболевания: в 1993 году этот показатель равнялся 44,9%, а в 2003 году - 35,9%. Как и раньше, неудовлет­ворительно высокими остаются показатели одногодичной летальности (17-19%) и смертности - 30-36 на 100 тыс. женского населения в год. По показателям заболеваемости и смертности Украина приближается к уров­ню стран Европейского Союза (53,7 случаев на 100 000 женщин). Однако по удельному весу запущенных форм РМЖ Украина находится на одном из пер­вых мест в мире (более 60% впервые обращающихся женщин имеют III­IV стадию заболевания) и основными причинами этого являются недоста­точный социальный уровень населения и низкиий уровень оказания спе­циализированной медицинской помощи.

В США на протяжении последних нескольких лет заболеваемость РМЖ непрерывно возрастает, однако смертность остается на относительно по­стоянном уровне, что указывает на повышение эффективности лечения. Смертность от РМЖ снижалась среди белых женщин, но увеличивалась среди афроамериканок.

Возрастные показатели заболеваемости имеют свои особенности. Если общая заболеваемость злокачественными опухолями с возрастом увеличи­вается, достигая максимума до 70-80 лет, то при РМЖ пик заболеваемости приходится на 55 лет [Elhabbash M., Alwindi А.А., 2005].

Этиология и патогенез рака молочной железы

Возникновение РМЖ представляет собой многостадийный процесс, в котором есть фаза инициации (первичного изменения в преемственных структурах ядра клетки под влиянием химических, физических или биоло­гических канцерогенных факторов) и фаза промоции (усиления), вызванная продолжающимся воздействием канцерогенов или промоторов канцероге­неза - веществ, которые сами по себе не могут вызывать возникновения опухоли, но оказывают усиливающее влияние на ее развитие. Относитель­но РМЖ такими промоторами наиболее часто являются стероидные гормо­ны - эстрогены, основными источником которых ЯВЛЯЮТСЯ ЯИЧНИКИ В реп­

родуктивном возрасте и надпочечники или жировая ткань в постменопаузе (в результате превращения из андрогенов в эстрогены вследствие энзимной реакции ароматизации). Кроме того, эстрогены могут поступать в организм извне (с пищей или при лечении разных заболеваний), а также в контра­цептивах или при проведении так называемой заместительной гормональ­ной терапии.

Роль гормональных факторов в развитии РМЖ заключается в том, что молочная железа является гормонозависимым органом, который на­ходится под постоянным влиянием эстрогенов. Влияние всех содейству­ющих факторов можно схематично объяснить таким образом: гипотала­мус продуцирует гормон, который стимулирует гипофиз вырабатываю­щий, в свою очередь, гонадотропин - гормон, который стимулирует де­ятельность яичников, вырабатыващих фолликулин, вызывающий проли­феративные процессы в эндометрии и молочных железах. Уровень фол­ликулина в крови контролируется гипоталамусом, порог возбуждения которого с возрастом повышается. Благодаря этому концентрация эстро­генов в крови постоянно увеличивается. В детском возрасте влияние эс­трогенов выражается в поведении девочек, их пристрастиях, увлечени­ях. Когда концентрация гормонов достигает уровня полового созревания формируются молочные железы, появляются вторичные половые при­знаки, начинаются менструации.

Менструации прекращаются тогда, когда компенсаторные возможности яичников исчерпываются, после чего наступает их постепенная атрофия. Преемственный фактор объясняется врожденной способностью яичников к компенсации. Чем она выше, тем позднее наступает климакс и тем выше уровень эстрогенов в преклимактерическом периоде. Гормональное влия­ние на молочные железы (эндометрий) усиливается еще и тем, что яичники на грани их «мощности» вырабатывают неклассические фенолстероиды, которые действуют искаженно.

В настоящий момент установлены также некоторые генетические изме­нения при РМЖ:

- отмечена гиперэкспрессия факторов роста, представленных протоон­когенами SIS, HST-1, INT-2;

- изучение рецепторов факторов роста позволило определить ампли­фикацию (увеличение копий гена) протоонкогенов ERB В1, ERB B2 (HER 2∕new), генную мутацию RET и транслокацию PDGF-R.

-зарегистрированы изменения активации мессенджерных белков (RAS, ABL) и ядерных регуляторных протеинов (MYC, N-MYC, циклин D1, циклин Е1).

Однако единой схемы канцерогенеза при РМЖ в настоящее время нет и исследования в этом направлении продолжаются.

Согласно современным представлениям средняя продолжительность док­линического этапа развития РМЖ составляет 8,4 года (6-10 лет), опухоль дос­тигает размера в 1 кубический сантиметр (1000000 000 опухолевых клеток) после 30 удвоений опухолевой массы, еще через 10 удвоений массы, на протя­жении клинического периода развития опухоли - наступает гибель организма.

Эпидемиологические исследования выявили ряд факторов риска, кото­рые увеличивают вероятность возникновения РМЖ.

К ним можно отнести следующие группы факторов.

Факторы связанные с состоянием репродуктивной функции женс­кого организма’.

• раннее начало менструаций (до 13 лет);

• раннее и позднее (после 55 лет) наступление менопаузы ;

• отсутствие половой жизни (Умберто Веронези по разрешению Папы Римского обследовал монахинь и обнаружил, что среди них заболеваемость РМЖ в 2-3 раза выше (1989 г);

• позднее начало половой жизни, поздняя первая беременность и роды (после 35 лет);

• небольшое число родов (менее трех);

• короткий (меньше года) период лактации (например, в Японии, Сред­ней Азии, Африке женщины рожают много детей и кормят их грудью на про­тяжении 2-х лет; в США, Канаде, Прибалтике женщины, как правило, прибе­гают к искусственному вскармливанию чтобы сохранить форму груди);

• большое количество абортов (зависимость подтверждена и в экспери­ментальных исследованиях).

Эндокринные и метаболические факторы, связанные с сопутствую­щими или перенесенными заболеваниями’.

- ожирение;

- сахарный диабет;

- гипертоническая болезнь;

- атеросклероз;

- заболевания печени;

- гипотиреоз;

- дисгормональные доброкачественные дисплазии молочных желез.

Генетические факторы, как следствие мутаций генов BRCA1 или BRCA2 (приблизительно у одной из 800 женщин выявляют ген BRCA1 на 17 хромосоме, реже выявляют ген BRCA2 на 13 хромосоме, он ассоцииро­ван с ранним началом заболевания), наличие этих генов объясняет семей­ные случаи РМЖ, которые составляют до 1% от всех случаев этого заболе­вания:

• семейный (наследственный) рак молочной железы в молодом возрас­те - РМЖ чаще возникает у женщин, близкие родственники которых болели РМЖ, раком эндометрия или яичников;

- сочетание РМЖ и рака яичников в семье;

- наследственные синдромы : РМЖ + опухоль мозга; РМЖ+ саркома, РМЖ + рак легкого + рак гортани + лейкоз; SBLA- синдром + РМЖ+ сарко­ма + лейкоз + рак коры надпочечника;

- наследственные дерматозы: болезнь Cowden - трихилема кожи + рак щитовидной железы, полипоз и рак толстой кишки + РМЖ; болезнь Bloom - аутосомный дерматоз + РМЖ.

Экзогенные факторы:

- продолжительная гормональная заместительная терапия, длительный прием гормональных контрацептивов;

- проведенное ранее с терапевтическими целями облучение;

- курение;

- высококалорийная пища с избытком животных жиров;

- воздействие химических канцерогенов;

- неадекватное применение некоторых лекарственных препаратов.

Риск заболеть раком молочной железы наиболее высок в преклимакте- рическом периоде. Пьер Денуа, изучая кинетику роста РМЖ, сделал вывод, что доклинический период роста опухоли длится около 10 лет, следователь­но, если пик заболеваемости по обращаемости больных приходится на 5 5-летний возраст, то, фактически, наиболее часто рак молочной железы возникает у женщин в возрасте около 45 лет.

Предраковыми (предшествующими) заболеваниями молочной желе­зы (согласно классификации TNM)принято считать следующие:

- фиброаденома молочной железы;

- локализованная или узловая мастопатия;

- без пролиферации;

- с пролиферацией;

- с пролиферацией и атипией;

- диффузная мастопатия;

-диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);

- диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброз­ного компонента;

- диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистоз­ного компонента;

- смешанная диффузная фиброзно-кистозная мастопатия;

- склерозирующий аденоз;

- эктазия крупных протоков с перидуктальным маститом;

- внутрипротоковая папиллома.

По современным онкологическим канонам все узловые образования молочных желез подлежат удалению. Частота малигнизации предраковых заболеваний различна: так фиброаденомы, по данным различных авторов, малигнизируются в 3 до 11% случаев, но нередко достигают больших разме­ров без признаков атипии. Узловая и диффузная мастопатии, по некоторым данным, озлокачествляются гораздо более часто (до 32%), вследствие чего требует системного лечения после уточнения гормонального статуса жен­щины. Нередко клиницисты сталкиваются с малигнизацией внутрипрото­ковых папиллом, которые, по мнению ряда авторов, являются промежуточ­ным этапом в развитии внутрипротоковой карциномы.

Хирургическая анатомия молочных желез

Молочные железы как часть репродуктивной системы женщины - слож­ный в анатомическом и функциональном отношении орган, претерпеваю­щий выраженные циклические изменения. В процессе маммогенеза в нем происходит сложная перестройка структуры, достигающая своего расцвета в период беременности и лактации.

По эмбрионогенезу молочная железа тесно связана с потовыми железа­ми. Анатомически молочные железы представляют сложный альвеолярно­трубчатый орган, состоящий из 15-24 долей. Каждая долька имеет конусо­видную форму с вершиной у соска, окружена рыхлой соединительной тка­нью и небольшим количеством жировой клетчатки, частично проникаю­щей между дольками.

Все выводные протоки одной железистой доли соединяются в млеч­ный ход, который оканчивается на верхушке соска. Количество протоков может быть от 12 до 20. В молочной железе существует два вида соедини­тельной ткани - опорная и ложевая или мантильная. Опорная ткань входит в систему поддерживающей связки Купера и расположена, в основном, меж- 445

ду долями и дольками. Внутридольковые перегородки продолжаются кпе­реди за пределы фасциального футляра к глубоким слоям кожи в виде связок Купера. Ложевая ткань распределена между ацинусами.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется в основном из трех источников: внутренней грудной артерии (ветвь подключичной артерии), боковой грудной артерии (ветвь подключичной артерии и межреберных (от 3 до 7). Венозный отток осуществляется через межреберные и внутрен­ние грудные вены.

Морфофункциональной единицей молочной железы являются альвеолы, величина которых изменяется в зависимости от гормональной фазы. Их стен­ки выстланы одним слоем железистых клеток-лактоцитов. Альвеолы, сужа­ясь, переходят в тонкий проток. 150-200 альвеол объединены в дольки с об­щим протоком более крупного диаметра. Дольки, в свою очередь, объедине­ны в доли с более широкими протоками. Сократительный аппарат молочной железы представлен клетками миотелия и гладкой мускулатуры, которые яв­ляются важным звеном нейро-гормональной регуляции в период лактации.

Знание путей оттока лимфы от молочной железы позволяет определять направление процесса лимфогенного метастазирования. Регионарными для молочной железы являются следующие группы лимфатических узлов:

1. Подмышечные (гомолатеральные), межпекторальные узлы (Роттера) и лимфоузлы вдоль подмышечной вены и ее ветвей, которые подразделя­ются на следующие уровни:

• уровень I (нижняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, располо­женные латерально от внешнего края малой грудной мышцы.

• уровень II (средняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, располо­женные между внешним и внутренним краями малой грудной мышцы, и межпекторальные лимфоузлы (Роттера).

• уровень III (верхушечная часть подмышечной ямки): апикальные лим­фоузлы и узлы, расположенные медиально от внутреннего края малой груд­ной мышцы, включительно с подключичными.

2. Подключичные (гомолатеральные) лимфоузлы.

3. Внутримаммарные (гомолатеральные) лимфоузлы: лимфоузлы в меж­реберных областях по краю грудины в эндоторакальной фасции.

4. Надключичные (гомолатеральные) лимфоузлы.

Состояние подмышечных лимфатических узлов является наиболее важ­ным прогностическим фактором у больных РЫЖ.

Различают следующие пути лимфооттока от молочной железы:

- подключичный;

- межреберный;

- медиастинальный - от внутренних квадрантов молочной железы лим­фоотток происходит в парастернальные лимфатические узлы;

- внутрикожный и подкожный пути оттока лимфы в направлении лим­фоузлов противоположной стороны;

- подкожную и субфасциальную сеть лимфатических узлов в эпигаст­ральной области;

- внутрикожный путь по ходу внутренних и наружных ветвей верхних и нижних эпигастральных сосудов в направлении забрюшинных лимфоуз­лов, брюшины и яичников.

Гистологическая классификация рака молочной железы

По гистологической структуре рак молочной железы - это железистый рак в разных его вариантах: аденокарцинома, солидный (медуллярный) рак, скирр и прочие.

Пролиферативные аномалии клеток молочной железы обнаруживают­ся в эпителии ее долей и протоков. Как в эпителии долей, так и в эпителии протоков может наблюдаться целый ряд аномалий пролиферации, а имен­но: гиперплазия, атипическая гиперплазия, карцинома in situ и инвазив­ная карцинома. Приблизительно 85% - 90% инвазивных карцином проис­ходят из эпителия протоков. Инвазивные карциномы эпителия протоков включают необычные варианты РМЖ (коллоидный или муцинозный, аде­но-кистозный, тубулярный и медуллярный), которые имеют более благо­приятный ход.

Гипоплазия грудной железы может быть следствием ряда генетических синдромов или возникает вторично под влиянием ятрогенных факторов. Инцидентность этого недостатка развития и его связь с карциномой молоч­ной железы на сегодняшний день неизвестны. A.V.Bassarova et al. (2002) впервые в англоязычной литературе приводят наблюдение развития инва­зивной дольковой карциномы, которая возникла в гипопластической мо­лочной железе у 66-летней пациентки.

В настоящее время на практике используется гистологическая класси­фикация РМЖ Международного противоракового союза (2002г., 6-е изда­ние), которая включает (рис. 1-18).

Неинвазивныйрак ( са in situ)∙.

• внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ;

• дольчатый (лобулярный) рак in situ.

Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома):

• протоковый;

• дольчатый;

• слизистый (муцинозный);

• медулярний (мозговидный);

• тубулярный;

• апокриновый;

• другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, вере­теноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).

Особые анатомо-клинические формы:

• рак Педжета (опухоль соска и ареолы);

• воспалительный рак.

Наиболее часто встречается инвазивный протоковый рак (50-70%), реже дольчатый (20%). Протоковый рак характеризуется более частым распрост­ранением по молочным ходам, а дольчатый - первичной множественнос­тью и двусторонностью.

Гистологическая классификация рака молочной железы по степени диф­ференцировки первичной опухоли, или G-гистопатологическая класси­фикация предусматривает следующие ее градации.

• G — степень дифференцирования не может быть оценена;

• G₁- высокая степень дифференцировки;

• G₂- средняя степень дифференцировки;

• G_j- низкая степень дифференцировки;

• G₄- недифференцированная карцинома.

По наличию эстрогенных рецепторов РМЖ разделяют:

1.Эстроген (ER) — позитивные опухоли, которые чаще встречают в по­стменопаузе. Около 60-70% первичных раков молочной железы характери­зует наличие ER.

2.Эстроген (ER) -негативные опухоли чаще встречают у больных в пре­менопаузе. У одной трети больных с ER — негативными первичными опухолями в последующем наблюдается развитие рецидивных ER -по­зитивных опухолей.

Клинико-морфологические формы рака молочной железы

Клинические проявления РМЖ разнообразны и во многом зависят от формы роста опухоли. По форме роста различают узловой рак и диффуз­ный. Кроме того, выделяют рак Педжета.

Узловая форма встречается чаще всего. В молочной железе пальпатор- но определяется узел плотной консистенции, без четких границ, безболез­ненный, обнаруживается, как правило, случайно, вначале смещается вмес­те с молочной железой, при прорастании собственной фасции и мышц

становится фиксированным. По мере подрастания опухоли к коже появля­ются кожные симптомы (симптом складчатости, площадки, умбиликации, ракетки, лимонной корки, втяжение соска). Прорастание кожи приводит к деформации молочной железы и последующему изязвлению. При узловой форме макроскопически удаленная опухоль сравнительно небольших разме­ров, с более или менее четкими границами, в виде солитарного узла плот­ной консистенции. При разрезе этого узла под скальпелем ощущается хруст. Опухоль имеет желтовато-серую окраску с серыми или желтыми зернышка­ми включений. Гистологически узловые формы опухоли наиболее часто представляют собой скиррозные раки, реже - аденокарциномы. В некото­рых случаях узловые формы являются сравнительно мягкими образования­ми, иногда на разрезе похожими на кисту, наполненную коллоидом или сли­зью (коллоидный или слизистый рак). Стенки такой кисты бугристые, с боль­шим количеством некротических, грязных на цвет тканей. Внешние конту­ры также бугристые, без четких границ.

Диффузный рак молочной железы имеет разные клинические формы: инфильтративно-отечную, маститоподобную, эризипелоидную (рожисто­подобную), панцирную, лимфангоитическую. Диффузные формы рака про­текают быстро, злокачественно, прогностически неблагоприятно. При диф­фузных формах РМЖ опухоль не имеет четких границ, поражает большую часть ткани молочной железы в виде желтовато-серых тяжей. Опухолевые инфильтраты прорастают в кожу, мышцы, жировую клетчатку. Консистен­ция опухолей различная и зависит от гистологической структуры.

Гистологически среди диффузных опухолей молочной железы различа­ют аденокарциномы, солидные, слизистые, коллоидные и атипические фор­мы. Чаще встречаются аденокарциномы, наиболее зрелые, которые напо­минают железистые разрастания молочной железы, но состоят из атипи­ческих клеток. Слизистые раки, также, по сути представляют собой адено­карциномы, но отличаются тем, что атипичные опухолевые клетки выраба­тывают большое количество слизи или коллоида.

К атипичным формам РМЖ относятся плоскоклеточные раки, низко­дифференцированные, веретеноклеточные и прочие.

Рак Педжета - плоскоклеточный рак соска молочной железы, который имеет своеобразную клиническую картину, напоминая экзему соска. Проте­кает он менее злокачественно, чем железистые раки, но в конечном итоге врастает в ткань железы вдоль протоков и дает лимфогенные метастазы.

Факторы прогноза течения РМЖ

Течение заболевания, метастазирование, чувствительность опухоли к гормональной и химиотерапии определяются различными биологически- 449

ми особенностями организма и опухоли. В настоящее время учитываются несколько групп факторов прогноза: скорость роста опухоли, склонность к метастазированию и особенности метастазирования, гормоночувствитель- ность, химиорезистентность и т.д.

Наиболее важными из установленных в настоящее время являются сле­дующие факторы прогнозах

- размеры опухоли;

- наличие регионарных лимфогенных метастазов;

- степень злокачественности опухоли - G;

-гормональный статус опухоли (наличие или отсутствие ER-рецепторов);

- маркеры синтеза ДНК: индекс метки, фракция S-фазы, активность ти- мидинкиназы, плоидность ДНК, Ki - 67;

- рецепторы факторов и регуляторов роста: эпидермального фактора роста (EGF-R), инсулинподобного фактора роста QGF-R), HER2∖neu, рецеп­торы соматостатина;

- гены опухолевой супрессии: p53, Nm23;

- изучаемые факторы: hsp27, pS2, трансформирующий фактор роста TGF- а, NRCR11, активаторы плазминогена и т.д..

Факторы прогноза эффективности лечения, к которым можно отнести:

- рецепторы стероидных гормонов - ER (ихналичие характеризует чув­ствительность опухоли к гормональной терапии и чаще соответствует вы­сокой степени дифференцировки);

- эпидермальные факторы роста (их наличие свидетельствует о резис­тентности к гормонотерапии и неблагоприятном прогнозе);

- онкоген HER2∕new, экспрессия которого выявляется у 15-30% больных РМЖ., сверхэкспрессия этого белка является также и предсказательным фак­тором - положительная реакция сочетается с резистентностью опухоли к химиотерапии, в том числе и к тамоксифену. Герцептин, представляющий собой гомогенизированные антитела к белку (pl85) кодируемому рассмат­риваемым онкогеном, предназначен для лечения метастатического РМЖ, экспрессирующего этот белок

Факторы прогноза процесса метастазирования:

- наличие микрометастазов в регионарных лимфоузлах (прогноз ухуд­шается в зависит от количества пораженных лимфоузлов); _ — .

- морфологические факторы благопрятного прогноза: высокая степень дифференцировки, отсутствие регионарных метастазов, лимфоидная ин­фильтрация опухоли, гистиоцитоз синусов лимфоузлов;

- анеуплоидность опухоли(худший прогноз при высоком индексе ДНК и количестве клеток в S- фазе более 7-14%).

Факторы прогноза прогрессирования опухоли и локализации мета­стазов:

- плазмин, иРА- урокиназный активатор плазминогена (снижают уро­вень внеклеточных матричных гликопротеидов, оказывают влияние на ме­стное распространение опухоли и ее метастазирование);

- фактор проницаемости сосудов (определяет химио-гормонорезистен- тность опухоли);

- иммуноморфологические маркеры метастатического поражения лим­фатических узлов (САМ5.2, ИКО-25, НЕА-125).

Классификация TNM

Основная цель Международной классификации первичного рака молоч­ной железы состоит в определении степени распространенности опухолево­го процесса с учетом локализации, степени привлечения регионарного лим­фатического аппарата и отдаленных органов и тканей. Точное знание стадии опухолевого процесса позволяет адекватно и наиболее эффективно вырабо­тать план лечебных мероприятий, оценить результаты лечения и определить индивидуальный прогноз. Последняя редакция классификации (6-е издание, 2002 г.) одобрена всеми национальными Комитетами TNM.

Согласно требованиям TNMстадия рака молочной железы устанавливает­ся после первичного обследования больной, а затем уточняется после опера­ции (pTNM).Классификация относится только к злокачественным опухолям.

В случае наличия первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе для классификации должна быть взята опухоль с наиболее высокой категорией Т. Синхронные двусторонние опухоли молоч­ных желез должны классифицироваться независимо одна от другой, чтобы дать возможность распределения случаев по гистологическим типам.

Для оценки категорий Т, N и М должны использоваться следующие ме­тоды:

Категория Т - физикальное исследование и визуализация, например маммография.

Категория N - физикальное исследование и визуализация.

Категория М - физикальное исследование и визуализация.

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) для опре­деления топографии опухоли выделены следующие анатомические облас­ти молочной железы:

• сосок (С 50.0);

• центральная часть (С 50.1);

• верхне-внутренний квадрант (С 50.2);

• нижнє - внутренний квадрант (С 50.3);

• верхнє - наружный квадрант (С 50.4);

• нижнє - наружный квадрант (С 50.5);

• подмышечный хвост (С 50.6).

Основные характеристики первичной опухоли (Т)

T_χ- недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Tθ - опухоль в молочной железе не определяется.

Т преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

T._s(DCIS) - протоковая карцинома in situ.

T_js(LCIS) - дольковая карцинома in situ.

Т (Paget) - болезнь Педжета (соска) без опухоли (болезнь Педжета с на­личием опухоли классифицируется соответственно размеру опухоли)

Т — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении.

T_]mic - микроинвазия до 0,1 см в наибольшем измерении (микроинвази­ей считают распространение раковых клеток за пределы базальной мембра­ны с очагами меньше 0,1 см. Если очаги микроинвазии множественные, классифицируется наибольший по размеру очаг (нельзя подытоживать раз­меры микроочагов)). Наличие множественных очагов микроинвазии сле­дует отмечать дополнительно.

Т - опухоль более 0,1см, но не более 0,5см в наибольшем измерении. Т_]Ь— опухоль более 0,5см, но не более 1см в наибольшем измерении. Т. - опухоль более 1см, но не более 2см в наибольшем измерении. Т₂ - опухоль более 2см, но не более 5см в наибольшем измерении.

Т₃ - опухоль более 5см в наибольшем измерении.

Т₄ — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу (грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, но не грудную мышцу).

T_4a-распространение на грудную стенку.

T_4b- отечность (включая «лимонную кожуру») или язва кожи молочной железы, или сателлиты в коже той же молочной железы.

T_k- признаки, перечисленные в 4а и 4Ь, в общем.

T_4d- воспалительная форма рака молочной железы.

Воспалительная карцинома молочной железы характеризуется диффуз­ной бурой индурацией кожи с рожистоподобным краем, обычно без подле­жащей опухоли. Если биопсия кожи указывает на отсутствие вовлечения ее в процесс и нет локализованного, с определенными размерами, первично­го рака — категория Т является pT_χпри патогистологическом стадировании воспалительной карциномы (T_w). Кожа, покрытая ямочками, вовлечение соска или другие изменения кожи, за исключением тех, которые бывают при

Т_4Ьи T_4d, могут оцениваться как T₁, Т, или Т₃, не влияя при этом на класси­фикацию.

Характеристика метастазов в регионарные лимфатические узлы (N)

N_χ- недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа­тических узлов.

Nθ - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфа­тических узлов.

N - метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (и) на стороне поражения.

N₂- метастаз(ы) в фиксированном подмышечном лимфатическом узле- (ах) или в клинически доказанном гомолатеральном внутримаммарном лим- фоузле(ах) при отсутствии клинически доказанных метастазов в подмышеч­ных лимфоузлах.

N_2a- метастаз(ы) в подмышечном лимфатическом узле(ах), спаяннны- ми друг с другом или с другими структурами.

N_2b- метастаз(ы) только в клинически доказанном внутримаммарном гомолатеральном лимфоузле(ах) при отсутствии клинически выявленного метастаза в подмышечном лимфоузле(ах).

N₃- метастаз(ы) в гомолатеральном подключичном лимфатическом уз- ле(ах) с поражением подмышечных лимфоузлов или без них; или в клини­чески выявленном гомолатеральном внутримаммарном лимфоузле(ах) при наличии клинически доказанных метастазов в подмышечных лимфоузлах; или метастаз(ы) в гомолатеральном надключичном лимфоузле(ах) с пора­жением подмышечных или внутримаммарных лимфоузлов или без них.

N_3a- метастаз(ы) в подключичном гомолатеральном лимфоузле(ах).

N_3b- метастаз(ы) во внутримаммарных и подмышечных гомолатераль- ных лимфоузлах.

N_3c- метастаз(ы) в надключичном гомолатеральном лимфоузле(ах)

Метастазы в любых других лимфоузлах определяются как отдаленные метастазы (M₁), включая шейные или контрлатеральные внутримаммарные лимфоузлы.

Примечание. «Клинически доказанные» означает выявленные в результа­те клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии).

Характеристика отдаленных метастазов (М).

M_χ- данных для подтверждения наличия отдаленных метастазов недо­статочно.

M_o- признаков отдаленных метастазов нет.

M₁- обнаруживаются отдаленные метастазы.

Категории М. и pM₁могут быть уточнены в соответствии со следую­щими условными пометками:

Легкие PUL Костный мозг MAR

Кости OSS Плевра PLE

Печень НЕР Брюшина PER

Мозг BRA Надпочечники ADR

Лимфоузлы LYM Кожа SKI

Другие OTN

Уточненная после операции патогистологическая классификация (pTNM)

Для патогистологической классификации необходимо исследование первич­ной карциномы (рТ - первичная опухоль) по краям резекции опухолевая ткань должна отсутствовать. Случай можно классифицировать как рТ, если по краю есть только микроскопическая опухоль. Категории рТ отвечают категориям Т.

Примечание. При классификации рТ размер опухоли - это величина инвазивного компонента. Если есть большой компонент in situ (например 4см) и маленький инвазивный компонент (например 0,5см), опухоль клас­сифицируется как рТ_|а.

Патогистологическая характеристика метастазов в регионарные лимфатические узлы (pN)

Для гистопатологической классификации необходимо исследование одного или более сторожевых лимфоузлов. Если классификация основыва­ется только на биопсии сторожевого лимфоузла без последующей диссек­ции подмышечных лимфоузлов, то ее следует обозначать как (sn) (sentinel node - сторожевой узел), например: pN_l (sn).

pNl .- микрометастаз (более 0,2мм, но не более 2мм в наибольшем из­мерении).

PN - метастазы в 1-3 гомолатеральных подмышечных лимфоузлах(е) и/или в гомолатеральных внутримаммарных узлах с микроскопическими ме­тастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не определяемыми.

pN_la- метастазы в 1-3 подмышечных лимфоузлах(ы), среди них, по край­ней мере один, больше 2 мм в наибольшем измерении.

pN_lb- внутримаммарные лимфоузлы с микроскопическими метастаза­ми, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но кли­нически не определяемыми.

pN_lc- метастазы в 1-3 подмышечных лимфоузлах и внутримаммарных лимфоузлах с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не определяемыми.

pN₂- метастазы в 4-9 гомолатеральных подмышечных лимфоузлах или в клинически явных гомолатеральных внутримаммарных лимфоузлах при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах (срок «клинически не явные» означает не выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтигра­фии); «клинически явные» означает выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лим­фосцинтиграфии), или макроскопически визуальные.

pN,_a- метастазы в 4-9 подмышечных лимфоузлах, среди них, по край­ней мере один, размером более 2 мм.

pN_2b- метастазы в клинически явном внутримаммарном лимфоузле(ах) при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах.

pN₃- метастазы в 10 или более гомолатеральных подмышечных лим­фоузлах; или в гомолатеральных подключичных лимфоузлах; или в клини­чески явных гомолатеральных внутримаммарных лимфоузлах при наличии одного или более пораженных подмышечных лимфоузлов; или в более чем 3 подмышечных лимфоузлах с клинически не определяемыми микроскопи­ческими метастазами в внутримаммарных лимфоузлах; или в гомолатераль­ных надключичных лимфоузлах.

pN_3a- метастазы в 10 или более подмышечных лимфоузлах (по крайней мере, один из них более 2 мм) или метастазы в подключичных лимфоузлах.

pN_3b- метастазы в клинически явном внутримаммарном лимфоузле(ах) при наличии пораженного подмышечного лимфоузла(ов); или метастазы в более чем 3 подмышечных лимфоузлах и во внутримаммарных лимфоузлах с микроскопическим метастазом, выявленном при диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явным.

pN_3c-метастазы в надключичном гомолатеральном лимфоузле(ах). рМ - отдаленные метастазы (Категории рМ отвечают категориям М).

Метастазирование рака молочной железы

Рак молочной железы склонен к раннему метастазированию, на момент установления диагноза около 30% больных имеют клинически определяе­мые отдаленные метастазы. Экспериментальные исследования (B.Fisher) показали, что лимфогенная и гематогенная диссеминация опухоли развива­ются практически одновременно. В связи с этим наличие метастазов в

регионарных лимфатических узлах предложено оценивать к качестве маркера гематогенной диссеминации, свидетельствующего о том, что за­болевание приобрело системный характер и, следовательно, требует сис­темного лечения.

Основной путь лимфогенного метастазирования РМЖ — подмышечно- подлопаточно-подключичный. Однако, метастазы могут поражать подклю­чичные лимфоузлы, минуя подмышечные. Центральные раки и опухоли ко­торые располагаются во внутренних квадрантах, поражают также парастер­нальные лимфоузлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии - парастернальный путь. Дальнейшее распространение опухоли ведет к поражению надключичных, шейных лимфоузлов и лимфоузлов средостения —медиастинальный путь. Существуют более редкие пути метастазирова­ния: интрапекторальный (огибает наружный край большой грудной мыш­цы и впадает в межмышечные лимфоузлы Роттера и далее в подключичные лимфоузлы), транспекторальный (проходит через ткань обеих грудных мышц сразу в подключичные лимфоузлы), медиальный или перекрестный (в подмышечные лимфоузлы противоположной стороны), эпигастральный или путь Герота (в направлении эпигастральной области, далее в сеть пред- брюшинной клетчатки и в ворота печени).

Гематогенные метастазы наиболее часто поражают легкие и кости, реже печень, яичники, кожу, головной мозг и прочие органы.

Группировка по стадиям

Примечание.*T₁включает T₁mic (микроинвазия 0,1см или менее в наи­большем измерении).

Классификация опухоли после лечения, или R-классификация

Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения обознача­ется символом R. Определение R классификации:

R_χ- наличие остаточной опухоли не может быть установлено.

R_o- остаточная опухоль отсутствует.

R₁- микроскопическая остаточная опухоль.

R₂- макроскопическая остаточная опухоль.

Клиническая картина рака молочной железы

Основными клиническими проявлениями раннего РМЖ следует счи­тать наличие пальпируемого уплотнения в ткани молочной железы, выде­ления из соска, появление болезненности в одной из желез во время менст­руации и дискомфорт при физических упражнениях. По данным Американ­ской ассоциации маммологов в 96% случаев также отмечаются нарушения менструального цикла.

В ранних стадиях грамотно проведенное клиническое обследование: учет анамнестических данных, осмотр молочных желез, тщательно и правильно проведенная пальпация - не менее эффективны, чем другие, весьма дорого­стоящие методы исследования. На основании клиники заболевания удается поставить правильный диагноз 83,6% больных. Тот факт, что многие жен­щины не имеющие отношения к медицине, сами обнаруживают у себя не­большие опухоли, указывает на то, что это еще более доступно для врача, владеющего методикой пальпации молочной железы.

Таким образом, клиническая диагностика РМЖ довольно эффективна. Следует лишь умело использовать ее как наиболее экономичный, массовый и легко осуществляемый метод выявления этого тяжелого заболевания.

Клиническая диагностика РМЖ базируется на оценке жалоб и анамне­стических сведений, данных осмотра и пальпациии молочной железы и регионарных лимфатических узлов.

При изучении анамнеза необходимо выяснить: сроки появления первых признаков заболевания и темп их развития, были ли операции на молочной железе, семейное положение, сексуальную функцию, возраст при первой бе­ременности и первых родах, возраст появления менструальной функции, сроки ее окончания, возраст при последней беременности, число беременностей и абортов, наличие гинекологических заболеваний, указание на травмы молоч­ной железы в анамнезе, перенесенные послеродовые маститы.

Путем осмотра определяют симметричность и форму молочных желез, уровень стояния сосков и состояние кожных покровов (следует помнить, что у многих женщин в норме молочные железы асимметричны по разме­

рам - у правшей правая железа несколько больше, у левшей - левая). Даже при небольшой опухоли (до 2 см) над ней можно обнаружить специфичес­кий для опухолевого процесса симптом морщинистости кожи. Иногда даже при незначительных уплотнениях центральной локализации можно заме­тить втяжение соска, отклонение его в сторону, сужение ареолярного поля. Для РМЖ характерны отсутствие четких границ при пальпации, постепен­ный переход в окружающие ткани, хрящевая плотность, нарастающая от пе­риферии к центру. В более редких случаях, при коллоидном раке или цисто- карциноме консистенция опухоли мягковатая, тугоэластичная.

Пальпация всегда должна начинаться со здоровой стороны. Принято начинать пальпацию одной рукой (при этом существует несколько вариан­тов последовательности пальпации), затем переходя к бимануальной паль­пации. Исследование производят в положении стоя и лежа. После исследо­вания непосредственно молочных желез приступают к пальпации регио­нарных лимфатических узлов с последующим обязательным исследовани­ем всех групп периферических лимфоузлов, доступных пальпации.

При больших раковых опухолях диагностика облегчается, так как появ­ляется ряд новых признаков:

1. Симптом умбиликации или симптом площадки (при поднимании МЖ над опухолью появляется втяжение кожи округлой или овальной формы).

І.Симптом Прибрана (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним).

3. Симптом Кенига (при прижатии ладонью плашмя молочной железы злокачественная опухоль не исчезает).

4. Симптом Краузе (утолщение кожи ареолы вследствие поражения опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареолярной зоны).

5. Симптом Пайра (при захватывании кожи над опухолью двумя паль­цами справа и слева образуется не продольная, а поперечная складчатость).

6. Ретракция и деформация соска.

7. Симптом Форже (стояние соска с пораженной стороны выше гори­зонтальной линии, проведенной через здоровый сосок).

8. Симптом Ри (при отведении руки на пораженной стороне до пря­мого угла опухоль остается неподвижной). Признак фиксации опухоли мо­лочной железы к грудной клетке.

Различают следующие основные клинические формы рака молочной железы: узловой рак, диффузный рак (инфильтративно-отечный, мастито­подобный, рожистоподобный) и рак Педжета).

При узловом раке пальпаторно определяется довольно четко очерчен­ное, округлое, плотное новообразование с мелко- и крупнобугристой по­верхностью, ограниченно подвижное по отношению к ткани железы в свя­

зи с инфильтрацией окружающих тканей. В случае центрального расположе­ния опухоли при малых размерах ее отмечается отклонение соска в сторону или его фиксация. При более распространенном процессе в результате прора­стания крупных выводных протоков развивается симптом втяжения соска.

К диффузным ракам молочной железы относят первичную и вторичную отечно-инфильтративные формы. При первичном отечно-инфильтратив­ном раке молочная железа увеличена, кожа ее пастозна и отечна, выражены гиперемия и симптом апельсиновой корки. Пальпируется инфильтрат без чет­ких контуров, занимающий большую часть железы, на его фоне выявить опу­холевый узел в ткани железы трудно. Отек обусловлен блокадой лимфатичес­ких путей самой железы метастатическими эмболами или их сдавлением опу­холевым инфильтратом. К этой форме относят: панцирный рак, эризипело- идную (рожистоподобную) форму, маститоподобную форму.

При вторичном отечно-инфильтративном раке в молочной железе четко определяется опухолевый узел, но также присутствует и вторичный лимфостаз, обусловленный метастазами в регионарных лимфоузлах.

Рак Педжета - опухоль соска, отличается рядом признаков: начало за­болевания внешне напоминает экзему соска; заболевание протекает доста­точно благоприятно; опухоль отличается мультицентрическим ростом, по­этому органосохраняющие операции при ней не применяются; опухоль срав­нима по гормональной чувствительности с внутрипротоковой карциномой.

Диагностика рака молочной железы

Выбор правильного лечения рака молочной железы возможен только при установлении верного диагноза и точной оценке степени распростра­ненности опухолевого процесса. В настоящее время доказана высокая эф­фективность таких исследований, как маммография, крупнокадровая флюо­ромаммография, цитологическое исследование, ультразвуковая радиоизотоп­ная диагностика, радиоизотопная лимфосцинтиграфия, чрезгрудинная фле­бография, определение рецепторов, определение уровня стероидных гор­монов и маркеров опухолевого роста и т.д.

Рак молочной железы относится к визуальным локализациям, но его диагностика в ряде случаев бывает достаточно сложной, особенно это каса­ется минимальных форм рака.

Несмотря на существенные достижения в области инструментальной ди­агностики РМЖ основным методом выявления ранних форм заболевания ос­тается пальпация, при этом важная роль отводится самопальпации, как само­му простому, доступному и эффективному методу диагностики РМЖ. В связи с этим в обязанности специалистов - маммологов должна входить и разъясни­

тельная работа по правилам, технике проведения и кратности самопальпации. У молодых менструирующих женщин оптимальным временем для пальпации молочных желез является период с 7 по 10 дни менструального цикла. При пальпации определяются: локализация опухоли, ее размеры, форма, наличие связи с окружающими тканями, состояние регионарных лимфатических узлов.

Маммография является одним из ведущих методов первичной диаг­ностики РМЖ, позволяя диагностировать опухоли размерами 5-10 мм. До­стоверность метода составляет 75 — 95%, его применение при клинической диагностике РМЖ позволяет выявить опухоли 1 стадии в 50 -70% случаев. При непальпируемых опухолях маммография позволяет выявить заболева­ние в 18 - 33% случаев. Несмотря на высокую эффективность, метод имеет ряд недостатков: невозможность дифференциальной диагностики кисты и солидного образования, лучевая нагрузка на пациентку повышающая риск возникновения опухоли в будущем, трудность выявления опухоли на фоне мастопатии или при исследовании желез у молодых женщин с плотным железистым фоном, у которых железистый треугольник перекрывает тень опухоли, не всегда возможно получить изображение очагов в аксиллярной области. Поэтому маммографию рекомендуется применять у молодых жен­щин только при высокой вероятности наличия злокачественной опухоли.

Ультразвуковой метод исследования (УЗИ) молочной железы

Описанные недостатки рентгенологического метода побуждали внедрять в практику новые, безвредные и информативные диагностические методы, к которым относится ультразвуковое сканирование молочной железы, которое впервые выполнили Wild и Reid в 1952 году. Ультразвуковой скрининг пока­зан для выявления доброкачественных образований, диаметром более 1 см. При этом УЗИ принадлежит решающая роль в диагностике кист, где точность метода достигает 98 - 100%. Относительными недостатками УЗИ являются: невозможность определить наличие кальцинатов, сложность исследования при большом количестве жировой ткани, низкая информативность метода при размерах патологического образования менее 1 см в диаметре.

Безвредность УЗИ делает возможность контролировать размер опухоли и лимфатических узлов после проводимого лечения. По литературным дан­ным точность ультразвуковой диагностики в выявлении рака молочной же­лезы не превышает 87%.

Ультразвуковая томография на сегодняшний день является глав­ным неинвазивным методом изображения жидкостьсодержащих объем­ных образований. Чувствительность метода по сводным данным со­ставляет 94—100%. Минимальные размеры кисты, выявляемые при УЗИ—2 мм.

В случаях, когда УЗИ и маммография дополняют друг друга, точность диагностики достигает 98%.

Термография молочных желез широко применяется в клинической прак­тике для дифференциальной диагностики в сложных случаях, однако ее ди­агностическая ценность в плане выявления РМЖ невелика.

Пункционная(аспирационная) биопсия играет определяющую роль в диагностике образований молочной железы, при непальпируемых образо­ваниях пункция производится под контролем УЗИ или маммографа, с пос­ледующим цитологическим иследованием полученного материала. При пун­кционной биопсии возможна также маркировка непальпируемых опухолей с помощью так называемых «якорей», позволяющих во время операции чет­ко идентифицировать зону, подлежащую удалению.

Трепан-биопсия позволяет получить столбик ткани доступный гистоло­гическому исследованию, определить рецепторный статус опухоли и изучить тканевые маркеры, в процессе неоадьювантного или паллиативного лечения трепан-биопсия позволяет изучить лечебный патоморфоз опухоли. Разрабо­таны многочисленные устройства для трепан-биопсии, в том числе с ваку­умным приводом, позволяющие при минимальной травме окружающих тка­ней получать максимальное количество материала. Из осложнений метода следует отметить нечастые кровотечения и гематомы, как правило, не требу­ющие срочного оперативного вмешательства. Для минимизации осложне­ний исследование лучше производить под контролем УЗИ или маммографа.

Цитологическое исследование отделяемого из сосков выполняется при наличии патологических выделений, при отсутствии верификации ди­агноза принято исследование повторять троекратно. Цитологическое ис­следование отделяемого из сосков в ряде случаев позволяет установить диагноз при ранних формах протоковых карцином, когда другими доступными ме­тодами визуализировать опухоль не представляется возможным. Некоторыми авторами предложен метод дуктального лаважа с последующим цитоло­гическим исследованием отделяемого, однако в силу трудоемкости и доро­говизны метода, последний является скорее методом уточнения доступным в крупных маммологических центрах, нежели методом скрининга. Ценным диагностическим исследованием является дуктография, позволяющая вы­явить и локализовать внутрипротоковые образования, в том числе карци­номы в ранних стадиях. В качестве контраста используют водорастворимые контрастные вещества. Противопоказаниями к данному исследованию яв­ляются воспалительные процессы в молочных железах, особенно в області сосково-ареолярного комплекса, а также воспалительные формы РМЖ, таї как при это происходит распространение опухолевых клеток по протокам.

Дополнительные методы исследования применяются с целью уточ­няющей диагностики и корректного стадирования процесса:

- КТ и МРТ используются для диагностики отдаленных метастазов в легкие, органы брюшной полости;

- радиозотопная сцинтиграфия скелета применяется для выявления костных метастазов;

- чрезгрудинная флебография может использоваться для визуализа­ции поражения загрудинных лимфатических узлов;

- радиоизотопная лимфосцинтиография применяется для визуалиа- ции пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов, в том числе интраоперационно;

- интраоперационная видеоретростероноскопия - интраоперацион­ное визуальное исследование ретростернальных лимфатических узлов.

Алгоритм диагностики рака молочной железы

1. Жалобы, анамнез, предшествующие заболевания, наследственные фак­торы.

2. Осмотр: определение локализации, размеров, распространенности, консистенции пальпируемого образования; исследование периферических лимфоузлов (подмышечные, над- и подключичные).

3. Визуализация пальпируемого или непальпируемого образования в мо­лочных железах, исследование регионарных лимфоузлов (маммография, УЗИ обеих молочных желез, УЗИ или КТ лимфатических узлов): определение размеров, отношение к окружающим тканям, наличие других образований в молочных железах.

4. Морфологическая верификация диагноза (характер новообразо­вания, эстрогенный статус): цитологическое исследование выделений из соска, тонкоигольная пункция опухоли и лимфатических узлов (под контролем УЗИ), трепанбиопсия, при необходимости - секторальная ре­зекция с экспресс-гистологическим исследованием или биопсия лим­фоузлов.

5. Уточняющая диагностика: рентгенография (КТ) органов грудной клет­ки, УЗИ (КТ) паренхиматозных органов, сцинтиграфия скелета.

6. Формулировка диагноза по системе TNM, определение факторов прогноза.

7. Определение тактики лечения

Лечение рака молочной железы

В настоящий момент существует более 200 схем лечения РМЖ, идеоло­гия и стратегия лечения изменяется постоянно.

Хирургическое лечение РМЖ

Изучение отдельных попыток лечения рака молочной железы по имею­щимся историческим документам за 5 тысячелетий показывает, что факти­чески они были неэффективными и, как правило, носили симптоматичес­кий характер (уменьшение боли, обработка опухолевых язв), но не продле­вали жизнь заболевших.

Первое упоминание о хирургическом лечении РМЖ приписывается гре­ческому врачу Леонидису (1 столетие н.э.). Впоследствие многими смелы­ми хирургами предпринимались попытки оперативного лечение РМЖ, од­нако даже к концу 18 века в лучших Европейских клиниках смертность дос­тигала 10% от нагноительных процессов и кровотечений.

Качественный скачок повышения эффективности лечения рака молоч­ной железы произошел в конце XIX столетия, когда Чарльз Мур в 1867 г. сформулировал основные принципы хирургического лечения РМЖ, не по­терявшие своей актуальности и в настоящее время:

- широкое удаление всей молочной железы и кожи, включая ареолу и сосок,

- сохранение обеих грудных мышц,

- удаление подмышечной клетчатки,

- как можно более широкое отступление от краев опухоли во время ре­зекции.

В 1889 году W. S. Halsted опубликовал методику радикальной мастэкто­мии, предусматривающую удаление в едином блоке с молочной железой большой грудной мышцы и подмышечно-подключично-подлопаточной клетчатки. Десятью днями позже В. Майер представил почти аналогичный метод, отличающийся удалением малой грудной мышцы. Эта операция на протяжении почти ста лет считалась основной при РМЖ и обозначалась как стандартная радикальная мастэктомия.

К середине XX столетия было установлено, что кроме подмышечных и подключичных лимфатических узлов метастазы на ранних стадиях заболе­вания обнаруживаются в загрудинных, парастернальных и медиастиналь­ных лимфатических узлах, что потребовало расширения объема операции. В 1951 году М. Margotti впервые выполнил радикальную мастэктомию с од­номоментным удалением подмышечных, подключичных, загрудинных, па­растернальных и медиастинальных лимфатических узлов. Эта операция получила название расширенной радикальной мастэктомии. Однако пого­ня за лимфогенными метастазами, с точки зрения современного представ­ления о раке молочной железы, не вполне оправдана, поскольку гематоген­ное метастазирование может происходить одновременно с лимфогенным и даже значительно раньше, чем лимфогенное.

Поэтому в 1958 г. была разработана новая концепция более щадящей радикальной мастэктомии по Пейти и Дайсону с сохранением большой груд­ной мышцы.

Но в это же время была разработана и сверхрадикальная подмышечно­загрудинная мастэктомия по Урбану-Холдину, предусматривающая удале­ние медиастинальных лимфоузлов.

На сегодняшний день существует множество наименований расширен­ных оперативных вмешательств, которые представляют больше историчес­кий интерес:

• радикальная мастэктомия с парастернальной и надключичной диссек­цией (Dahl-Jversen E., Soerensen В., 1951);

• радикальная мастэктомия с удалением единым блоком цепочки пара­стернальных лимфатических узлов (Urban J., 1951);

• суперрадикальная мастэктомия (Wangensteen О., 1952);

• широкая ампутация молочной железы с удалением грудных мышц и тройным кюретажем - иссечением парастернальной, надключичной и под­мышечной клетчатки (Redon H., Lacour J., 1953);

• расширенная подмышечно-грудинная мастэктомия (Холдин С.А., 1960);

• расширенная ампутация грудной железы с удалением лимфатической парастернальной цепочки (Вишневецкая Э.М., 1967);

• расширенная радикальная мастэктомия (Баженова А.П., 1967).

Хирургическое лечение, как и прежде, остается одним из основных ме­тодов комплексной терапии РМЖ и базируется на двух основных требова­ниях: радикализм операции и соблюдение принципов абластики и анти- бластики.

Не вызывает сомнения необходимость операции при первичном раке молочной железы, но вопрос о типе хирургического вмешательства диску­тируется. В настоящее время большинство онкологов отказались от выпол­нения расширенных мастэктомий на ранних стадиях заболевания, вместе с тем доказано, что радикальные секторальные резекции с моно- или разно­блочной подмышечной лимфаденэктомией в ряде случаев сопровожда­ются ранним рецидивированием и метастазированием.

Общеизвестно, что при выборе объема хирургического вмешательства необходимо придерживаться четких показаний и противопоказаний, учи­тывая наличие или отсутствие мультицентрического опухолевого роста; со­отношение размера опухоли и размера молочной железы; локализацию опу­холи и связь с окружающими тканями; патогенетическую форму; гистологи­ческую структуру опухоли; необходимость и возможность комбинирован­ного и комплексного лечения и т.п. При опухолях размером более Зсм в

диаметре, органосохраняющие оперативные вмешательства следует считать противопоказанными. Важно подчеркнуть, что опухоли, кото­рые считались во времена W.S. Halsted ранними, то есть, операбельными, в настоящее время большинством онкологов относятся к запущенным - ино- перабельным и распространенным процессам, которые требуют примене­ния системного лечения, включая лучевую, химио- и гормонотерапию.

Многочисленные клинические исследования, проведенные в разных центрах и странах, показали, что удаление или, наоборот, сохранение реги­онарных лимфатических узлов любой группы (подмышечных, подключич­ных, надключичных, парастернальных) приводит лишь к уменьшению час­тоты локо-регионарных рецидивов, но фактически не влияет на показатели 5 и 10-летней выживаемости.

Поэтому суперрадикальные операции, при которых удаляются не толь­ко подмышечные, подключичные, но и парастернальные, надключичные и даже средостенные лимфатические узлы, считаются сегодня не совсем оп­равданными в силу их травматичности и неэффективности в плане борьбы с диссеминацией опухолевого процесса.

В 70-х годах прошлого столетия сложилась концепция целесообразнос­ти применения операций меньшего объема, чем радикальная мастэктомия по Холстеду. Возросло количество радикальных мастэктомий по Пейти, Маддену-Очиклоссу с сохранением большой и малой грудных мышц, ре­зультаты многоцентровых рандомизированных исследований свидетельству­ют о целесообразности применения органосохраняющих операций. Обяза­тельным условием при этом является послеоперационная лучевая терапия, которая позволяет увеличить общую 5-летнюю выживаемость до 89,75%, а безрецидивную - до 87,1%. Частота развития местных рецидивов при этом не превышает 2,6% [M.D. Wood, 1994].

Виды современных хирургических вмешательств при РМЖ:

1. Лампэктомия (секторальная резекция) с лимфаденэктомией подмы­шечных лимфатических узлов (1 и 2 -го уровня) и послеоперационным об­лучением применяются при небольших опухолях (менее 3 см) и при интра­дуктальных карциномах.

2. Простая мастэктомия (операция Маддена) включает удаление молочной железы с околососковой зоной и удалением лимфатических узлов 1-го уровня.

3. Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пэйти) вклю­чает удаление молочной железы, малой грудной мышцы, клетчатки с лимфа­тическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей (выживаемость и частота рецидивов при этой операции сравнимы с таковыми при мастэктомии по Холстеду, а косметический дефект значительно меньше).

4. Радикальная мастэктомия по Холстеду - включает удаление молоч­ной железы, большой и малой грудных мышц, клетчатки с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.

5. Обширная радикальная мастэктомия (операция Урбана-Холдина) включает удаление парастернальных лимфатических узлов. Операция пока­зана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием внут- ригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперацион­ной летальности.

6. Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновре­менно с мастэктомией либо вторым этапом после полного заживления пер­вичной операционной раны.

Операция при РМЖ может быть радикальной или паллиативной:

- удаление всей пораженной молочной железы необходимо при высокой вероятности многофокусности заболевания, примерно в 30-35% случаев на­ходят предраковые или раковые поражения в прилежащих к опухоли тканях;

- удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для опре­деления поражения узлов и корректного стадирования заболевания.

Многочисленные клинические исследования показали, что удаление или сохранение регионарных лимфатических узлов сказывается на частоте мест­ных рецидивов, но практически не влияет на 5 и 10- летнюю выживаемость.

Согласно современной теории Фишера принято считать, что РМЖ уже на ранних стадиях может быть фактически диссеминированным заболеванием. Становится очевидной невозможность контролировать процесс метастазирования, который является основной причиной смер­тности при этой патологии, использованием местнорегионарных ме­тодов лечения. Поэтому все больные с операбельным РМЖ должны по­лучать дополнительноелечение.

Дальнейший прогресс в терапии рака молочной железы связывают с внедрением комплексного лечения, которое включает, кроме хирургическо­го и лучевого, еще и химио- гормонотерапию. В случае необходимости ле­чение дополняют иммуно- и энзимотерапией, криовоздействием, гипер­термией, гипергликемией, лазерной терапией, применением адаптогенов, колониестимулирующих факторов, модификаторов химиолучевой терапии. Дополнительные лечебные методы дают возможность по-новому подойти к проведению химиолучевой терапии, интенсифицировать режимы лече­ния, повысить эффективность стандартных методик терапии РМЖ.

Лучевая терапия РМЖ

Лучевая терапия как компонент комбинированной терапии и самостоя­тельный метод лечения играет важную роль в лечении РМЖ. В многочис-

ленных рандомизированных исследованиях показано, что проведение лу­чевой терапии при раннем РМЖ достоверно увеличивает продолжитель­ность безрецидивного периода, а при распространенных формах - увели­чивает продолжительность жизни пациенток и улучшает ее качество. В кли­нической практике применяются следующие методики лучевой терапии:

1. Предоперационное облучение, направленное на повышение аблас- тичности операции, курс крупнофракционного предоперационного облу­чения на молочную железу и зоны регионарного метастазирования (РОД 5 Гр, 5 фракций, СОД 25 Гр).

2. Послеоперационная лучевая терапия, направленная на профилак­тику местных рецидивов - после удаления опухоли и подмышечных лим­фоузлов проводится курс лучевой терапии на область молочной железы и регионарных лимфатических узлов, при обнаружении в них метастазов (РОД 2-2,5 Гр, 5 фракций, СОД 37,5-40 Гр).

3. Облигатная послеоперационная лучевая терапия - проводится боль­ным РМЖ при наличии любого из нижеперечисленных факторов риска:

• размер первичной опухоли более 5 см;

• наличие метастазов более чем в 4 подмышечных лимфоузлах;

• распространение опухоли до линии резекции, в грудную фасцию и/ или мышцу, либо ее распространнение из лимфатических узлов в подмы­шечную жировую клетчатку

Больные с высоким риском отдаленного метастазирования могут полу­чать лучевую терапию до завершения адъювантной химиотерапии или на ее фоне (РОД 2-2,5 Гр, 5 фракций, СОД 37,5-40 Гр). Послеоперационное облучение подмышечной впадины повышает риск развития отека верхней конечности.

4. Паллиативная лучевая терапия проводится при местнораспространен­ном РМЖ с целью стабилизации процесса, а также на солитарные метастати­ческие очаги в печени и костях ( РОД 2-2,5 Гр, 5 фракций, СОД до 60 Гр).

В качестве самостоятельного метода лечения дистанционная лучевая терапия применяется при РМЖ редко и при наличии следующих специаль­ных показаний:

- наличие абсолютных противопоказания к хирургическому лечению;

- отказ больной от хирургического лечения;

- неоперабельные формы РМЖ.

Системная химиотерапия РМЖ

Основанием для назначения системной терапии при РМЖ является оп­ределение степени риска на основе учета ряда прогностических факторов:

Химиотерапия давно заняла прочные позиции в лечении РМЖ - это обусловлено, прежде всего, тем, что согласно современным представлени­ям, РМЖ уже в ранних стадиях приобретает черты системного заболевания и требует комплексного лечения. Накопленный обширный опыт показыва­ет, что полихимиотерапия (ПХТ) замедляет или предупреждает развитие местного рецидива, улучшает выживаемость больных с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов, улучшает качество жизни и ее про­должительность при распространенном опухолевом процессе. За последние десятилетия продолжительность жизни больных РМЖ значительно возросла, прежде всего, вследствие широкого внедрения в практику ПХТ.

При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах боль­ным с гормоночувствительными опухолями и высоким риском назначается адъювантная химиотерапия + тамоксифен (менструирующим женщинам при этом выключается функция яичников), больным с низким риском возможно назначение только тамоксифена. Больным с гормонрезистентными опухо­лями при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, но при высоком риске, назначается химиотерапия.

Всем больным с метастазами в регионарные лимфоузлы и (или) небла­гоприятными прогностическими факторами показано проведение 4-6 курсов системной ПХТ по стандартным схемам (CMF, CAF), менструирующим жен­щинам выключается функция яичников . Адъювантная химиотерапия наибо­лее эффективна у пациенток в пременопаузе и приводит к снижению 5-лет­ней летальности на 30%. Комбинированная химиотерапия предпочтитель­ней монотерапии, особенно в группе больных с метастатическим раком мо­лочной железы. Шесть курсов ПХТ по стандартным схемам в течение полу­года - оптимальный по эффективности и длительности метод лечения.

При местнораспространенном РМЖ показана неоадъювантная (паллиа­тивная) ПХТ с последующей оценкой эффекта и решением вопроса о прове­дении хирургического лечения, комплексной или комбинированной терапии.

Основные схемы полихимиотерапии:

1. Метотрексат, циклофосфамид, 5-фторурацил (CMF) - классическая схема.

2. Больным с высоким риском развития рецидива рекомендуется схема: циклофосфамид, доксорубицин и 5-фторурацил (CAF). Эффективность ее применения у больных с метастатическим раком молочной железы состав­ляет 65-80%.

3. Альтернативные схемы для больных с метастазирующим раком вклю­чают: доксорубицин, эпирубицин, тиоТЭФ, винбластин, высокие дозы цис­пластина, митомицин, митоксантрон, таксотер, паклитаксел и другие хи­миопрепараты.

Методики разработанные в Донецком областном противоопухолевом центре (ДОПЦ).

В ДОПЦ под руководством академика Бондаря Г.В. разработана эффектив­ная методика лечения РМЖ с применением адъювантной регионарной поли­химиотерапии через систему внутригрудной артерии, которая позволяет даже при местнораспространенном раке (Т _мN ₁₂М ₀) добиться регрессии опухоли в 84,7 % случаев и создать условия для выполнения радикальной, в том числе функциональнощадящей операции, а при неоперабильной опухоли достичь стабилизации опухолевого процесса. Концентрация химиопрепаратов в опухоли при внутриартериальном введении увеличивается в два раза, а в ткани лимфатических узлов в 1,5 раза по сравнению с внутривенным введени­ем. Курс внутриартериальной ГГГХ по модифицированной схеме CMF начина­ют со второго дня после операции, наиболее оптимальным является введение химиопрепаратов по принципу: «один день - один препарат», ежедневно в режиме непрерывной длительной инфузии с использованием инфузомата вво­дится 1/3 курсовой дозы каждого препарата. Длительность курса составляет девять суток, интервалы между курсами - 3 недели.

Другим альтернативным методом химиотерапии, разработанным в До­нецком областном противоопухолевом центре, является эндолимфатичес­кая химиотерапия в режиме непрерывной длительной инфузии, позволя­ющая за счет повышения терапевтической концентрации препарата в кро­ви, при одновременном снижении частоты токсических осложнений, улуч­шить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных. Хими­опрепараты вводятся эндолимфально путем катетеризации лимфатических сосудов внутренней поверхности бедра, перерывы между курсами состав­ляют 3 недели, через установленный катетер удается провести несколько повторных курсов лечения. Эндолимфатическая антибиотикохимиотерапия наиболее эффективна при отсложненных, отечных и вторично - инфильт­ративных формах РМЖ.

Гормональная терапия РМЖ

Датой начала применения гормонотерапии в лечении РМЖ следует считать 1896 г., когда английский хирург George Beatson впервые осуществил удаление яичников при лечении распространенного рака молочной железы у больной в пременопаузе. Постепенно эволюционируя, гормональное лечение РМЖ про­шло путь от простой овариэктомии к заместительной андрогенотерапии. Совре­менные достижения в молекулярной и генетической онкологии позволили обо­сновать применение антиэстрогенной терапии на основании определения эксп­рессии рецепторов эстрогенов и прогестерона (ER/PR) в опухоли, выявления роли трансформирующего фактора роста-альфа (TGF6), генов пролиферативной актив­ности (HER-2/neu и Ki-67), экспрессии регулирующих белков р53 и т.. д.

В настоящее время гормонотерапия, наряду с хирургическим, лучевым, химиотерапевтическим и другими известными методами лечения РМЖ, яв­ляется одним из основных компонентов комплексной терапии этого заболе­вания. Изучены механизмы действия гормональных препаратов, выделены факторы прогноза гормоночувствительности, важнейшими из которых являет­ся возраст больной, ее менструальный статус и уровень рецепторов стероид­ных гормонов в клетках опухоли. Доказано, что высокое количество рецепто­ров эстрогенов и прогестерона является благоприятным прогностическим фактором течения РМЖ, в подобных случаях, антиэстрогенная терапия по­зволяет достоверно увеличить показатели выживаемости больных.

Выбор гормонального лечения базируется на его безопасности и мало- токсичности, внедрение эффективных гормональных препаратов позволи­ло отказаться от хирургических вмешательств: ингибиторы ароматазы (лет- розол, экземестан) заменили адреналэктомию, аналоги рилизинг-гормонов (гозерилин, лейпрорелин) заменили овариэктомию, антиэстрогены (тамок­сифен, торемифен) заменили применение эстрогенов в постменопаузе, а прогестины (провера, депо-провера) - отчасти заменили андрогены.

В последние годы определены основные факторы чувствительности опухоли к гормонотерапии, среди них: степень дифференцировки опухоли, гистологическая степень злокачественности, наличие полового хроматина, рецепторы стероидных гормонов. Определение рецепторов стероидных гормонов в значительной степени облегчает определение показаний к гор­монотерапии, прогностическая значимость этого параметра сохраняется независимо от вида гормонотерапии. В настоящее время ER и PR являются важнейшими параметрами, которые характеризуют гормоночувствитель- ность клеток РМЖ, по литературным данным, общий процент положитель­ных опухолей молочной железы по обоим видами рецепторов варьирует от 49,8% до 82,3%. Экспрессия PR может свидетельствовать о функциональной

активности ER. Доказано, что опухоли молочной железы, положительные как по ER, так и по PR, как правило, реагируют на эндокринную терапию лучше, чем опухоли, отрицательные по PR или по обоим видами рецепторов.

Высокий уровень количества рецепторов эстрогенов и прогестерона (ER+PR+) позволяет предположить высокую эффективность гормонотерапии у 73-79% больных, однако в 21-27% случаев этот вид терапии все-же оказывает­ся неэффективным, несмотря на позитивный гормональный статус опухоли.

При отсутствии рецепторов стероидных гормонов в клетках рака мо­лочной железы (ER-PR-) эффективность эндокринной терапии, то есть пол­ный или частичный эффект, может наблюдаться всего у 6-11% больных.

Положительный лечебный эффект, при противоположном количестве двух видов рецепторов, отмечается у 25-31% больных с ER+PR- опухолями и у 43-48% больных - с ER-PR+ опухолями, что также говорит о большей гормоночувствительности и более благоприятном течении прогестеронпо- зитивных новообразований молочной железы.

Эффективность гормонотерапии у больных пременопаузального возра­ста достигает 62-70% при неизвестном рецепторном статусе опухоли и до 73-81% - при эстрогенпозитивных опухолях. Сопоставление результатов применения тамоксифена и овариэктомии у этих больных не выявило раз­личий ни в эффективности, ни в выживаемости.

С целью лечения гормонотерапию применяют в тех случаях, если опу­холи являются позитивными к рецепторам эстрогенов и/или прогестерона, если у больных выявлено поражение только костных или мягких тканей или диагностировано ограниченное бессимптомное висцеральное поражение. У пациенток, которые раньше не подвергались влиянию антиэстрогенов, антиэстрогенная терапия является лучшей формой гормонотерапии.

Женщинам в менопаузе, которым раньше проводилось лечение антиэстро- генами, рекомендуется применение ингибиторов ароматазы, использование прогестинов, андрогенов, эстрогенов в высоких дозах. Овариоектомия (меди­каментозная, хирургическая или радиотерапевтическая) выполняется у боль­ных с сохраненной репродуктивной функцией. Тем больным, которые в ответ на такое гормональное лечение реагируют уменьшением размеров опухоли, или продолжительной стабилизацией заболевания, в случае начала прогрессии за­болевания должна проводиться дополнительная эндокринная терапия.

Новая версия клинического пособия по лечению РМЖ - National Comprehensive Cancer Networκ^,s (2005) содержит определение термина «ме­нопауза», поскольку новые методы лечения с использованием ингибиторов ароматазы возможны только при полном прекращении синтеза гормонов яичниками. Критериями для определения наличия менопаузы являются:

• хирургическое удаление яичников;

• возраст 60 лет и старше;

• в возрасте до 60 лет (без проведения химиотерапии или гормонотерапии) - отсутствие менструаций в течение 12 и более месяцев или случаи, когда содер­жание ФСГ и ЛГ в крови отвечает лабораторным нормам для менопаузы;

• в возрасте менее 60 лет на фоне антиэстрогенной терапии содержание ФСГ и ЛГ в плазме крови отвечает лабораторным нормам для менопаузы;

• невозможно определение состояния менопаузы пациенткам, которые получают лечение аналогами ЛГ-РФ.

Женщины в пременопаузе к началу адъювантного лечения не могут быть отнесены к менопаузальным на основании отсутствия менструаций, посколь­ку после отмены препаратов функция яичников восстанавливается. И хотя в ряда женщин на фоне химиотерапии прекращаются менструации, по мне­нию R.Carlson, «в их организме, как и прежде, может вырабатываться эстра­диол в количестве, которое превышает уровень менопаузального состояния, что лишает смысла применение ингибиторов ароматазы».

Больным с опухолями, которые не имеют рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также больным с симптоматическими метастазами во внут­ренние органы или при наличии резистентности к гормонотерапии, долж­на проводиться химиотерапия.

Рекомендации ESMO по гормональной терапии РМЖ:

1. Подавление функции яичников облучением или овариоэктомией при­водит к неоднозначным результатам; в отдельных подгруппах больных от­мечают продолжительные периоды улучшения состояния.

2. Гормональное лечение. Позитивный ответ на гормональную тера­пию вероятен при следующих условиях: длительный период без метаста­зирования (более 5 лет), пожилой возраст, наличие метастазов в костях, региональные метастазы и минимальные метастазы в легких, гистологи­ческие подтвержденная злокачественность 1 и 2 степени, длительная ре­миссия в результате предшествующей гормонотерапии. Антагонист эст­рогенов тамоксифен задерживает наступление рецидивов, улучшает вы­живаемость и предпочтительнее для больных в постменопаузе с ER-пози­тивной опухолью. Препарат неэффективен либо оказывает слабое воздей­ствие на ER-негативные опухоли.

Гормональное лечение метастазирующего РМЖ

Гормональное лечение применяют у больных с подкожными метастаза­ми, вовлечением в процесс лимфоузлов, наличием плеврального выпота, метастазами в кости и нелимфогенными легочными метастазами.

Больным с метастазами в печень, лимфогенными метастазами в легкие, перикард и другими опасными для жизни метастазами следует проводить химиотерапию.

3. Больные с ER -позитивными первичными опухолями положительно реагируют на гормональное лечение по меньшей мере в 30% случаев. Нали­чие в опухоли одновременно эстрогенных и прогестероновых рецепторов повышает лечебный эффект до 75%.

4. Больные с неизвестным рецепторным статусом опухоли могут реа­гировать на лечение гормонами при высокодифференцированных опухолях или при наличии интервала в 1-2 года между появлением первичной опу­холи молочной железы и развитием метастазов.

Следует отметить некоторые особенности применения различных видов гормонотерапии:

- овариэктомия эффективна только у женщин с сохраненной менстру­альной функцией или в течение ранней менопаузы;

- ингибиторы ароматазы и эстрогены эффективны только у больных в естественной или индуцированной постменопаузе;

- аналоги релизинг-гормонов эффективны только у больных репродук­тивного возраста;

- ингибиторы ароматазы более эффективны при диссеминированных формах РМЖ.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения РМЖ

По данным ESMO при операбельных формах РМЖ 5 - летняя выжива­емость у рецепторпозитивных пациенток составляет около 70%, у рецепто­ро-негативных - 50-55%. При анализе многоцентровых рандомизирован­ных исследований доказано что органосохраняющее лечение резко увели­чивает частоту местного рецидивирования, однако практически не влияет на показатели 5 и 10 летней выживаемости.

При местнораспространенном РМЖ пятилетняя выживаемость состав­ляет менее 30%, а наличие отдаленных метастазов на момент первичного обращения определяет пятилетнюю выживаемость не более 14 %.

Исследование проведенные на базе ДОПЦ показали, что использова­ние режима непрерывной длительной инфузии химиопрепаратов в бассей­не внутренней грудной артерии у подавляющего большинства больных с запущенными формами РМЖ позволило увеличить сроки безрецидивного периода и повысить среднюю продолжительность жизни до 4,52+0,6 лет.

Качество жизни больных

Вполне естественно, что качество жизни больных РМЖ напрямую зависит от объема проведенных оперативных вмешательств и стадийности процесса.

С внедрением в клиническую практику органосохраняющих операций и регионарной химиотерапии качество жизни больных существенно улуч­шилась. Для улучшения качества жизни больных и достижения эстетичес­

кого эффекта нами разработан и внедрен в клиническую практику вариант выполнения подкожной мастэктомии с одномоментным эндопротезирова­нием при начальных формах рака молочной железы.

Основные принципы хирургической, медицинской и социальной реабилитации

Сохранение молочной железы, пораженной раковой опухолью, пред­ставляется в идеале тем способом лечения, который не подвергает заболев­шую двойному шоку «психологическому коллапсу», обусловленному утра­той женственности и утратой наде-жды на сохранение привычного образа жизни. Длительная клиническая практика убеждает, что инстинкт сохране­ния женственности у значительной части заболевших выше инстинкта са­мосохранения. В ряде стран введена система психосоциальной адаптации женщин подвергшихся операциям на МЖ. Такая система включает в себя несколько этапов: внутрибольничная реабилитация, индивидуальные посе­щения психолога, посещение специальных клубов и пансионов, изготовле­ние и ношение одежды позволяющей скрыть косметические дефекты и др. В настоящий момент в маммологическом отделе ДОПЦ с больными РМЖ работает психолог, который проводит самостоятельные беседы и участвует в беседах лечащих врачей с больными. По словам больных, сам факт внима­ния врачей к данной проблеме внедряет веру в выздоровление и помогает наладить правильные взаимоотношения пациентки и врача.

Диспансеризация больных РМЖ

Каждый онкологический больной подлежит диспансеризации. За каж­дым больным РМЖ ведется диспансерное наблюдение, для чего на каждого больного заводится контрольная карта в которой регистрируются данные методов диагностики, диагноз, проведенное и планируемое лечение, эф­фективность лечения, данные контрольных осмотров и даты предстоящих осмотров. С 1995 года внедряется компьютеризированные методы диспан­серизации и учета больных в маммологическом отделе ДОПЦ, что позволя­ет значительно сокращать время нахождения данных и оптимизировать сбор информации.