ГЛАВА XVI РАК ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Профессор Антипова С.В.

Эпидемиология и факторы риска

Рак внепеченочных желчных протоков (ВЖП) составляет 2,8 - 4,6% всех злокачественных опухолей, соотношение заболевших мужчин и женщин - 1,7:2,1.

Другие первичные злокачественные опухоли внепеченочных желчных протоков неэпителиального происхождения - эмбриональная рабдомиосар­кома, меланома, лимфома встречаются редко.

Факторы риска: холедохолитиаз; аномалии развития внепеченочных желчных протоков, в частности - аномально высокое соединение общего желчного и главного панкреатического протоков, врожденная кистозная дилатация желчный путей, болезнь Кароли (множественные кисты желч­ных путей, первичный склерозирующий холангит, бактериальная инфекция (тифо-паратифозная инфекция) и паразитарная инвазия (описторхоз, кло- норхоз), неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, муковисцидоз, фиброз печени, поликистоз печени, состояния, ведущие к застою и инфи­цированию желчи, использование торотраста.

Молекулярно-генетические и биологические особенности рака ВЖП

О молекулярно-генетических изменениях, играющих роль при раке ВЖП, известно очень мало. Мутации гена р53 обнаружены приблизительно у 30% больных. У большинства больных отмечается повышенная экспрессия он­когена mdm-2. У половины больных раком желчных протоков обнаружены мутации гена-супрессора р 16 и утрата гетерозиготности для гена-супрессо­ра АРС. У половины больных раком дистального отдела ВЖП и несколько реже при раке проксимального отдела ВЖП отмечена мутация Smad-4.

Мутации онкогена k-ras обнаруживаются более чем у 20% больных ра­ком желчных протоков без прямой корреляции со стадией заболевания. Ни в одном случае доброкачественных изменений в желчных протоках мута­

ции k-ras не обнаружены. Мутации протоонкогенов с-шус и с-егЬВ-2 име­ют место у 94% и 76% больных раком желчных протоков соответственно.

При раке ВЖП диплоидность в опухолевых клетках характерна для 48% больных, анеуплодия - для 52%. Анеуплодия ассоциируется с периневраль­ной инвазией опухоли. Продолжительность жизни больных раком ВЖП выше при диплоидном наборе хромосом, при анеуплодии выживаемость ниже.

Высокая экспрессия факторов клеточной адгезии Е-катгерина, альфа- катенина в опухолевых клетках ассоциируется с высокодифференцирован­ной опухолью и лучшим прогнозом. Наиболее часто отмечается в клетках макроскопической формы рака ВЖП.

Патологическая анатомия

и особенности клинического течения рака ВЖП

Гистологические формы рака ВЖП.

Рак ВЖП представлен в 95% случаев аденокарциномой различной сте­пени дифференцировки. Микроскопия обычно показывает, что опухолевые клетки распространяются на 1-4 см дальше видимого края опухоли; харак­терно множество участков рака in situ. Значительно реже встречается недиф­ференцированный рак. Плоскоклеточный рак встречается крайне редко.

Другие, кроме рака, злокачественные опухоли ВЖП представляют боль­шую редкость, это эмбриональная рабдомиосаркома ВЖП, меланома и пер­вичная лимфома ВЖП.

Эмбриональная рабдомиосаркома внепеченочных желчных протоков.

Редчайшая неэпителиальная опухоль, встречающаяся у детей в возрасте от 1 года до 11 лет. В литературе опухоль описывается в виде образования, напоминающего гроздь винограда. Основным проявлением опухоли явля­ется механическая желтуха.

Меланома ВЖП.

Диагноз и гистогенез опухоли вызывают сомнения. Гистологическая структура опухоли неоднородна. В одних участках имеются крупные свет­лые клетки, напоминающие клетки рака, в других - очаги невусоподобных клеток.

Первичная лимфома ВЖП.

Единичные наблюдения не позволяют сколько-нибудь убедительно оха­рактеризовать клинико-анатомические особенности опухоли.

Источником развития рака ВЖП является покровный эпителий или сли­зистые железы. Опухоль в 90% случаев имеет интрадуктальный характер роста.

Макроскопически рак ВЖП представлен 3 формами:

1) узловая;

2) папиллярная;

3) диффузно - инфильтрирующая.

Узловая форма —наиболее частая. Имеет вид плотного узла серо-белого цвета. Встречается в 50% случаев.

Диффузно-инфилътрирующая макроскопическая форма рака ВЖП по частоте занимает второе место - 43,8%. Представлена инфильтрацией про­токов без четких границ и видимой инвазии слизистой. Диагностически наиболее сложна, поскольку напоминает протоки, например, при первич­ном склерозирующем холангите. Имеет клинически продолжительный пред- желтушный период.

Папиллярная форма рака - самая редкая, встречается у 6,2% больных раком ВЖП. Представлена в виде полиповидных образований, выступаю­щих в просвет желчных протоков.

Важное прогностическое значение имеют макроскопическая форма и локализация рака ВЖП. Узловая и папиллярная формы рака обусловливают лучший прогноз, чем диффузно-инфильтрирующая. Отчасти это связано с достаточно четко определенными границами опухоли, что при хирургичес­ком удалении образования, как правило, позволяет выполнить резекцию протоков в их непораженной части. Кроме того, при папиллярной макро­скопической форме рака механическая желтуха может носить перемежаю­щийся характер, что связано с распадом и изъязвлением опухоли. При диф- фузно-инфильтрирующей форме рака вероятность радикальной операции ничтожна.

По локализации опухоли ВЖП делятся на две группы - опухоли прокси­мального отдела и опухоли дистального отдела.

Выделение проксимального отдела ВЖП (правый и левый печеночные протоки, место их слияния, общий печеночный проток) и дистального от­дела ВЖП (общий желчный проток) условно, поскольку носит не анатоми­ческий, а клинический характер. Ведь в ряде случаев пузырный проток сли­вается с общим печеночным протоком дистально, вблизи от большого ду­оденального соска. Холедох в этих случаях имеет протяженность всего 1,5-

З см. Опухоли, расположенные в дистальной части общего печеночного про­тока, будут иметь клинико-патологические характеристики опухолей дис­тального отдела ВЖП.

Для рака, локализующегося в проксимальном отделе ВЖП характерны следующие признаки:

- во-первых, при узловой и папиллярной формах рака образование даже небольшого размера проявляется механической желтухой;

- во-вторых, относительно длительное время опухоль не метастазирует;

- в-третьих, инвазия в проксимальном направлении включает устья сег­ментарных желчных протоков обеих долей, основного ствола и ветвей во­ротной вены, паренхимы печени.

Опухоли в области бифуркации общего печеночного протока, впервые описаны Klatskin G. в 1975 году, обычно небольшие и бывают незаметны при ревизии брюшной полости. Важнейшими характеристиками опухоли Клатскина являются точная локализация и местная распространенность процесса, в связи с чем H.Bismuth (1985) выделил 4 типа таких опухолей:

I тип - опухоль локализуется в общем печеночном протоке и не распро­страняется на место слияния долевых печеночных протоков;

II тип - опухоль локализуется в общем печеночном протоке и распрос­траняется на место слияния долевых протоков без инвазии протоков до уров­ня впадения ближайших внутридолевых протоков;

ША тип - опухоль распространяется по правому долевому протоку до слияния внутридолевых желчных протоков (правого латерального и право­го парамедианного);

IIIB - опухоль распространяется по левому долевому протоку до впаде­ния внутридолевых желчных протоков (чаще - протока 4-го сегмента печени);

IV - опухоль распространяется одновременно вправо и влево до слия­ния внутридолевых желчных протоков.

Указанная классификация H.Bismuth имеет важное клиническое значе­ние, поскольку позволяет с высокой вероятностью прогнозировать возмож­ность хирургического лечения и объем операции.

Для рака, локализующегося в дистальном отделе ВЖП (общий желчный проток) характерны ранняя местная инвазия окружающих проток органов и структур (соединительная ткань, периневральная инвазия, крупные сосуды, поджелудочная железа) и раннее лимфогенное метастазирование.

Основной путь лимфогенного метастазирования при этой локализа­ции рака: регионарные лимфоузлы вокруг общего желчного протока, по вер­хнему краю головки поджелудочной железы (по ходу общей печеночной арте-

\ 405

I

рии), лимфоузлы задней панкреатодуоденальной группы. Далее поражают­ся юкстарегионарные лимфоузлы - чревные, мезентериальные и парааор- тальные. По данным ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, частота метастазов в регионарные лимфоузлы в момент операции составляет 80-100%, в юк­старегионарные - 50%, внеорганная ретроперитонеальная инвазия и инва­зия в ПЖ наблюдаются у 100% больных.

Основные мишени гематогенного метастазирования: печень, брюши­на, отдаленные группы лимфоузлов (лимфоузлы средостения, шеи, надклю­чичных областей), легкие, яичники, почки, надпочечники.

Клинические проявления рака ВЖП: желтуха - 80-90%; холангит - 32%; гепатомегалия - 56,7%; интоксикация - 65%; локальная боль - 60%; тяжесть в правом подреберье - 65%; ахоличный кал - 28-78%.

Ведущим, в ряде случаев - первым, симптомокомплексом заболевания является механическая желтуха, которая развивается при нарушении по­ступления желчи в 12ПК. Сопровождается синдромом эндотоксемии, пе- ченочно - почечной недостаточностью, угнетением свертывающей систе­мы крови, снижением иммунобиологического статуса больного, нарушени­ем пищеварения и обмена веществ, инфекционным воспалением желчных протоков.

Клинико-лабораторная картина синдрома механической желтухи изве­стна: кожные покровы, слизистые оболочки, склеры глаз окрашены в тем­но-желтый цвет, темная моча (цвет «пива»), светлый кал.

Синдром механической желтухи, обусловленный опухолями ВЖП, чаще всего не является начальным проявлением болезни, но его появление сразу становится ведущим звеном патогенеза, который неумолимо приведет боль­ного к смерти в течение 3-4 ближайших месяцев. Смерть наступает от

прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности и холемических кровотечений. Больные, как правило, не успевают дожить до развития би­лиарного цирроза печени.

Определение стадии рака ВЖП и прогноз

Международная TNM - классификация (6 редакция, 2002г.)

Т - первичная опухоль

Т - недостаточно данных для оценки опухоли;

Т_о - первичная опухоль не определяется;

Т - опухоль ограничена желчным протоком;

Т₂ - опухоль распространяется за границы желчного протока;

Т₃ - опухоль прорастает в печень, желчный пузырь, поджелудочную железу и/или в одну ветвь воротной вены (правой или левой) или печеноч­ной артерии (правой или левой);

Т₄ - опухоль прорастает не менее одной из таких структур: основную ветвь воротной вены или правое и левое разветвление, общую печеночную артерию или в другие соседние структуры, такие, как ободочная кишка, же­лудок, двенадцатиперстная кишка или брюшная стенка.

N - регионарные лимфоузлы:

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы пузырного про­тока, общего желчного протока, ворот печени, перипанкреатические (толь­ко вокруг головки), перидуоденальные, перипортальные, брюшные и верх­ние брыжеечные.

N_χ- недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа­тических узлов;

N_o- нет признаков поражения регионарных лимфатических узлы;

N₁- наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;

М - отдаленные метастазы

M_χ- недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М_о - нет данных за наличие отдаленных метастазов;

M₁- наличие отдаленных метастазов.

Патоморфологическая классификация pTNM

, Категории рТ, pN, рМ соответствуют категориям Т, N, М;

pN₀- материал для гистологического исследования после регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 3 лимфатических узлов.

| 407

Группировка по стадиям

Гистологическая классификация

1. Эпителиальные опухоли:

доброкачественные - сосочковые аденомы;

злокачественные - аденокарциномы, плоскоклеточный рак, железистый рак, недифференцированный рак.

2. Неэпителиальные опухоли: зернистоклеточная опухоль - миобласто­ма; эмбриональная рабдомиосаркома - ботриодная саркома.

3. Смешанные опухоли - карциносаркомы.

4. Неклассифицируемые опухоли.

5. Гемопоэтические и лимфоидные опухоли.

6. Метастатические опухоли.

Диагностика злокачественных опухолей ВЖП

Почти у всех больных раком ВЖП поводом для обследования является механическая желтуха. Данные клинического осмотра и биохимического анализа крови позволяют диагностировать холестатическую желтуху. В ряде случаев возможно определить опухолевую природу и приблизительный уро­вень опухолевого стеноза ВЖП.

У 90% больных возникает желтуха, в 50% случаев бывают боль в живо­те, похудание, лихорадка, недомогание или гепатомегалия. При опухолях проксимальной части билиарного дерева эти симптомы длятся вдвое доль­ше, чем при опухолях дистальной части. Асцит, телеангиоэктазии и сплено­мегалия встречаются менее чем в 3% случаев.

1. Лабораторная диагностика.

Характерно повышение уровня билирубина (у 60% больных), активно­сти щелочной фосфатазы (у 80% больных более чем в 2 раза), протромбино­вого времени и активности аминотрансфераз (у 25% больных).

Опухолевые маркеры

Среди многочисленных иммунохимических маркеров при раке ВЖП практическое значение имеет только СА 19-9. Величины СА 19-9 коррели­руют с распространением опухоли. Отмечена зависимость от степени диф­

ференцировки опухоли - высокодифференцированным опухолям соответ­ствуют большие значения СА 19-9. Специфичность маркера ограничена из- за повышенных показателей более 40Е/л у 90% больных острым холанги­том, у 40% больных острым панкреатитом, у 10% больных хроническим ре­цидивирующим панкреатитом. Данный онкомаркер выводится исключи­тельно с желчью, поэтому даже незначительный холестаз может быть при­чиной повышения уровня СА 19-9 в крови. Это обязывает выполнить ис­следование крови на СА 19-9 после купирования механической желтухи. Повышение концентрации маркера отмечается при раке других локализа­ций: желудка, толстой кишки.

2. Инструментальная диагностика.

Вначале инструментальная диагностика призвана обнаружить расши­рение желчных протоков проксимальнее опухолевого стеноза, т.е. подтвер­дить механический характер желтухи, затем дифференцировать внутри- или внепеченочный холестаз.

Далее решается комплекс диагностических задач, связанных с опухолью:

• Природа опухоли (доброкачественная или злокачественная).

• Характер опухоли (первичная или метастазы в лимфоузлы).

• Распространенность на прилежащие органы и структуры (головка ПЖ, 12ПК, печень, воротная вена и ее ветви, ветви печеночной артерии).

• Отдаленные метастазы (печень, брюшина).

• Наличие асцита.

Обычно применяется УЗИ. Кроме УЗИ используются PKT, МРТ, АГ, ЧЧХГ, ЭРХПГ, дуоденоскопия, ПБ.

1. УЗИ выявляет расширение желчных протоков выше опухоли.

Ультразвуковая диагностика степени расширения желчных протоков основана на градации Laing F.C., Jeffrey R.B. (1983):

- внутренний диаметр общего печеночного и общего желчного протока (до 5 мм - норма);

- возможное расширение - 6-7 мм;

- расширение 8 мм и более - патологическое расширение.

Диаметр правого и левого печеночных протоков не должен превышать в норме 3 мм. Сегментарные протоки печени в норме не визуализируются, их диаметр не должен превышать 1 мм. Основным ультразвуковым призна­ком желчной гипертензии является выявление расширенных желчных про­токов, расположенных параллельно ветвям воротной вены - эхографичес­кий симптом двойных каналов. При длительной желтухе (больше 2 нед.), чаще визуализируются протоки в виде звездчатых структур (это происходит в силу извитости протоков и утолщения их стенок).

К сожалению, визуализировать саму опухоль ВЖП, в силу ее изоэхоген­ности с окружающими структурами, часто бывает невозможно. Поэтому, в диагностике рака ВЖП ультразвуковой метод часто опирается не на прямую визуализацию опухоли, а на косвенные признаки: расширение желчных про­токов проксимальнее уровня стеноза, расширение желчного пузыря, отсут­ствие данных, указывающих на наличие конкрементов в желчных протоках как возможной причины механической желтухи. Для дифференцировки про­токов от сосудов прибегают к ЦДК.

2. КТ и МРТ могут обнаружить опухоль и указать откуда она исходит.

РКТ позволяет дифференцировать внутри- и внепеченочный холестаз, определить место опухолевого стеноза протоков. При внутривенном болюс­ном контрастировании опухоль становится более отличимой в силу сохра­нения гиперконтрастности в отсроченную фазу, а расширенные протоки печени и внутрипанкреатическая часть холедоха достаточно хорошо опре­деляемы.

РКТ-холангиография - метод, обеспечивающий изображение (на базе спиральной РКТ) всего контрастированного билиарного дерева, позволяет подтвердить билиарную обструкцию.

МРТ. Заслуживает внимания бесконтрастная магнитно-резонансная холангиопанкреатография, обеспечивающая хорошее изображение билиар­ного дерева. Метод позволяет точно установить уровень обструкции про­токов, а вместе с МРТ - выявить образование, обусловившее холестаз. МРТ лучше, чем РКТ, отображает элементы гепатодуоденальной связки и инва­зию воротной вены. Если учесть относительно высокую информативность МРТ в оценке местной распространенности опухоли, то МРТ вместе с бес- контрастной магнитно-резонансной холангиопанкреатографией можно счи­тать всеобъемлющим методом визуализации второй, после УЗИ, очереди.

3. Методы прямого контрастирования билиарного дерева. При на­личии механической желтухи, обусловленной опухолью ВЖП, и при отсут­ствии множественных метастазов в обеих долях печени, разобщающих сег­ментарные желчные протоки печени, показана прямая холангиография: ЧЧХГ и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). ЧЧХГ сопровождает выполнение ЧЧХС.

ЧЧХС - наиболее специфичный метод диагностики рака проксималь­ных желчных протоков, а ЭРХПГ - наилучший метод для выявления рака дистальных желчных протоков. Данные о распространении опухоли на ПЖ и 12 ПК получают с помощью дуоденоскопии, рентгенографии 12ПК, УЗИ, МРТ и при интраоперационной ревизии.

4. Ангиография и портография. Используют для оценки распростра­ненности опухоли и операбельности.

АГ. Прямое контрастирование артерий чревного ствола, возвратная

спленопортография или мезентерикопортография необходимые иссле­дования при раке как проксимального, так и дистального отделов ВЖП, поскольку позволяют определить состояние печеночных артерий, воротной вены и ее ветвей. Ангиография -важнейший метод оценки резектабельнос- ти опухоли. Кроме того, при планируемом хирургическом вмешательстве необходимо знание особенностей сосудистой анатомии рассматриваемых областей.

5. Пункционная биопсия (ПБ).

ПБ занимает скромное место в диагностике рака ВЖП. Необходимость ПБ возникает при подозрении на макроскопически узловой рак ВЖП, когда биопсия через холангиостому не подтверждает наличие опухоли. При диф- фузно-инфильтрирующей форме рака ПБ не применяется. В последнем слу­чае дооперационная морфологическая верификация диагноза может быть получена при биопсии, осуществленной через холангиостому.

Оценка операбельности и прогностические факторы

Оценка операбельности призвана выявить тех, для кого операция будет бесполезна. Признаки неоперабельности - инвазия паренхимы обеих долей печени (по данным холангиографии), воротной вены или печеночной арте­рии (по данным ангиографии). При вовлечении, лишь одной доли печени, ветви воротной вены или печеночной артерии оправдана попытка опера­ции, причем кроме резекции желчных протоков может понадобиться геми- гепатэктомия.

Критерии неоперабельности по Бламгарту:

1. Инвазия внутрипеченочных желчных протоков обеих долей печени.

2. Инвазия ствола воротной вены.

3. Инвазия обеих ветвей воротной вены или печеночной артерии.

4. Инвазия протоков контрлатеральной доли печени.

Прогностические факторы.

Массивная опухоль, кахексия, тяжелое общее состояние, уровень били­рубина 9мг% и выше, мультицентрический рак, вовлечение проксимальных желчных протоков, низкая дифференцировка, выраженный фиброз, инва­зия печени, метастазы в лимфоузлы и поздняя стадия достоверно ухудшают прогноз заболевания.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

- склерозирующий холангит

- тубулярный стеноз

-холедохолитиаз

- описторхоз

- рак дуоденального сосочка

- рак головки поджелудочной железы

Лечение рака внепеченочных желчных протоков

Хирургическое лечение - единственный способ существенно продлить жизнь больного. В специализированных центрах радикальная операция уда­ется примерно у 45% оперируемых больных, в 10% операция оказывается нерадикальной и в 45% - пробной. Выбор метода хирургического вмеша­тельства зависит от локализации опухоли и наличия осложнений, особен­но в виде механической желтухи. Опухоли внепеченочных желчных прото­ков и фатерова соска в 90-100% осложняются механической желтухой, опу­холи парапапиллярной области 12 -ПК в 50% случаев. Подавляющее боль­шинство больных билиопанкреатодуоденальным раком, осложненным вне­печеночным холестазом, нуждаются в билиарной декомпрессии.

Методы купирования механической желтухи

Желчеотведение показано как первый этап лечения для больных с ре- зектабельными опухолями органов билиопанкреатодуоденальной области, осложненными механической желтухой; для больных с нерезектабельными опухолями органов билиопанкреатодуоденальной области, но при отсут­ствии внутрипеченочных метастазов, разобщающих сегментарные желчные протоки в обеих долях печени.

Методы купирования механической желтухи:

• Чрескожные чреспеченочные.

• Эндоскопические транспапиллярные.

• Хирургические и эндохирургические.

1. Чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения.

Методы билиарной декомпрессии этой группы основаны на примене­нии ЧЧХС, которая осуществляется по методике Сельдингера (или ее моди­фикациям) и сопровождается антеградной холангиографией. ЧЧХС может обеспечить наружное или наружно-внутреннее дренирование желчи. На­ружно-внутреннее дренирование желчи может быть выполнено одноэтап-

но с ЧЧХС. При этом нормализация клинико-биохимических показателей больного происходит быстрее (в течение 3-4 нед), чем при наружном жел- чеотведении, легче осуществляется коррекция волемических нарушений и метаболического состояния больного. Наружно-внутреннее дренирова­ние позволяет осуществить внутрипротоковое лучевое лечение и эндопро­тезирование стенозированных протоков в случае неоперабельности опухо­левого процесса. При наружном неуправляемом желчеотведении в течение первой недели может усугубиться печеночно-почечная недостаточность, вследствие развития синдрома «быстрой декомпрессии» билиарного дере­ва, обусловленного изменениями внутрипеченочной портальной гемоди­намики, когда в печени резко снижаются объемный и линейный порталь­ный кровоток. Это синдром проявляется повышением активности ACT и АЛТ, снижением диуреза, гипопротеинемией, увеличением концентрации креатинина и мочевины.

Ряд авторов рекомендуют выполнять дозированную билиарную деком­прессию в течение 4-28 часов с одномоментными перепадами давления в билиарном тракте не более 10 мм водного столба. После снижения давле­ния в протоках до - 160 мм водн. столба необходимо удерживать его на таком уровне еще сутки. Дозированная декомпрессия билиарного тракта осу­ществляется путем регулирования просвета катетера. К сожалению, ЧЧХС может сопровождаться осложнениями, в том числе летальными. Это: миг­рация катетера, желчеистечение в брюшную полость и желчный перито­нит, кровотечение в брюшную полость, гемобилия, холангит, холангиоп- левральный свищ, парахолангиостомический абсцесс, печеночно-почечная недостаточность.

При опухолевой обструкции слияния печеночных протоков с разобще­нием билиарного дерева выполняется раздельное чрескожное чреспеченоч­ное дренирование правой и левой долей печени.

В случае неоперабельности опухоли после установления наружно-внут­реннего дренажа возможно выполнить эндопротезирование желчных про­токов, формирование компрессионного магнитного билиодигестивного ана­стомоза, левостороннюю гепатикогастростомию.

Для эндопротезирования используют синтетические металлические протезы с неизменяемой конфигурацией, металлические спиральные про­тезы с неизменяемой конфигурацией и металлические расширяющиеся про­тезы (с «памятью формы»).

Формирование рентгенэндоскопического компрессионного магнитно­го билиодигестивного анастомоза применяется при дистальном опухоле­

вом стенозе и основано на имплантации магнитных элементов через хо- лангиостому в ВЖП проксимальнее опухолевой обструкции и эндоскопи­чески перорально в 12ПК (желудок, тонкую кишку) дистальнее опухолевой обструкции. При этом желчеотведение до образования соустья между про­токами и 12ПК в месте сопоставления магнитов (обычно происходит на 8-9 день после их имплантации) осуществляется наружу по чрескожной ге- патикохолангиостоме.

Левосторонняя гепатикогастростомия.

Рентгенэндобилиарная и эндоскопическая операция осуществляется при неоперабельных опухолях проксимального отдела ВЖП или метастазах в лимфоузлы ворот печени, осложненных механической желтухой.

I этап. Под контролем рентгенотелевидения через правый чреспеченоч­ный доступ мультиперфорированный катетер устанавливается справа на­лево через слияние долевых протоков - во 2-й или, предпочтительнее, в 3-й сегментарный проток.

II этап (через 9-10 дней). Под общим наркозом и лапароскопическим контролем гибкой иглой, проведенной через дренированные протоки, пер­форируются висцеральная поверхность печени и желудок. Катетер из пече­ни проводится в желудок. С помощью гастроскопа к катетеру фиксируется дренаж, который проводится из полости желудка в печень. С помощью пе­рекрестной пластинки на дренаже, плотно примыкающей к слизистой же­лудка, и фибринового клея, наносимого на серозу желудка и капсулу печени, желудок плотно фиксируется к печени. Операция завершена.

Разработана методика подобной операции без лапароскопии. Вторым этапом (через 10-14 дней) транспеченочный мультиперфорированный дре­наж может быть заменен на металлический эндопротез.

Наружная холецистосгомия.

Выполняется при дистальном опухолевом стенозе. Может осуществлять­ся как ЛХС, так и ЧЧХС под контролем УЗИ. Осложнения развиваются у 20% больных. Характер и частота осложнений: перфорация желчного пу­зыря - у 6,3%, миграция холецистостомы - у 4,7%, подкапсульная гематома печени - у 1,6%, внутрипузырное кровотечение с тампонадой желчного пу­зыря - у 4,7%, деструктивный холецистит - у 1,6%, желчный перитонит - у 4,7%, рецидив желтухи - у 3,1% больных. При наружной холецистостомии не развивается синдром «быстрой декомпрессии» билиарного дерева. Ле­тальность составляет 3%.

Таким образом, чрескожные чреспеченочные методы билиарной деком­прессии обеспечивают желчеотведение как при дистальном, так и при про­

ксимальном опухолевом стенозе ВЖП, что позволяет характеризовать ЧЧХС как наиболее универсальный метод желчеотведения.

2. Эндоскопические транспапиллярные методы желчеотведения.

Эндоскопические транспапиллярные методы желчеотведения показа­ны при опухолевой обструкции дистального отдела ВЖП, осложненной механической желтухой. Эндоскопическим транспапиллярным методам желчеотведения предшествует ЭРХПГ.

Далее могут быть применены: ЭПСТ, назобилиарное дренирование тон­ким катетером, ЭПСТ + эндопротезирование ВЖП вплоть до раздельного эндопротезирования печеночных желчных протоков.

Ранними осложнениями эндоскопического транспапиллярного дрени­рования являются кровотечение, острый холангит, острый панкреатит, пер­форация 12ПК. Уровень ранних осложнений в настоящее время не превы­шает 8-10%.

Довольно часто визникают поздние осложнения, такие как холангит, рецидив механической желтухи, вследствие окклюзии просвета эндопроте­за. Эндоскопические транспапиллярные методы желчеотведения предпоч­тительны для неоперабельных больных с прогнозируемым временем жиз­ни менее 6 месяцев и для операбельных пациентов, которым в ближайшие 3-4 недели планируется хирургическое удаление опухоли.

Хирургическое и эндохирургическое формирование билиодигестивных анастомозов

В настоящее время для купирования механической желтухи опухолево­го происхождения применяются:

- холецистодуоденоанастомоз,

- холецистогастро- и холецистоеюноанастомоз,

- холедоходуодено- и холедохоеюноанастомоз,

- гепатикоеюноанастомоз.

Лапароскопическое формирование холецистоэнтеро- и межкишечного анастомозов осуществляется ручным или аппаратным швом. Наркоз, пнев- моперитонеум и минилапаротомия - все это делает формирование указан­ного анастомоза мало отличным от обычно принятого.

При выборе метода желчеотведения необходимо учитывать следующие факторы:

1. Уровень опухолевой обструкции билиарного дерева - проксималь­ный или дистальный.

2. Распространенность опухолевого поражения и состояние больного, возможность после билиарной декомпрессии удаление опухоли.

3. Прогнозируемое время жизни больного после желчеотведения, если радикальная операция не планируется.

4. Угроза осложнений и степень технологического исполнения того или иного метода желчеотведения.

В настоящее время хирургическое формирование билиодигестивных анастомозов сопровождается уровнем осложнений не более 30%, леталь­ность 2,5 - 6%.

Хирургическое лечение больных раком проксимального отдела ВЖП

Хирургическое лечение возможно после купирования механической желтухи (методом ЧЧХС). Объем и характер операций по поводу рака про­ксимального отдела ВЖП (опухоль Клатскина) определяется локализацией и распространенностью процесса. При локализации опухоли, соответству­ющей I типу по классификации Bismuth, осуществляется резекция общего печеночного протока с последующим формированием гепатикоеюноанас- томоза (или бигепатикоеюноанастомоза при проксимальной линии резек­ции на уровне долевых протоков в месте их слияния) на изолированной по Ру петле тощей кишки. При локализации опухоли, соответствующей II типу - резекция проксимального отдела ВЖП, включая оба долевых протока и уда­ление I сегмента печени с последующим формированием гепатикоеюноа- настомоза. При локализации опухоли, соответствующей Ш-а типу - резек­ция проксимального отдела ВЖП, включая левый долевой проток, одно­моментная правосторонняя гемигепатэктомия, холецистэктомия, удаление I сегмента печени с последующим формированием гепатикоеюноанастомо- за. При локализации опухоли, соответствующей Ш-в типу, - резекция про­ксимального отдела ВЖП, включая правый долевой проток, одномомент­ная левосторонняя гемигепатэктомия с удалением I сегмента печени и пос­ледующим формированием гепатикоеюноанастомоза. При локализации опу­холи, соответствующей IV типу, возможна гепатэктомия с ортотопической алло- или аутотрансплантацией печени.

Медиана выживаемости после радикальной операции составляет 11­33 месяцев, пятилетняя выживаемость - около 12%. Летальность впервые 30 суток после операции достигает 25% и обусловлена раневой инфекцией, холангитом, абсцессом печени, поддиафрагмальным абсцессом, панкреати­том, желчными свищами.

Хирургическое лечение больных раком дистального отдела ВЖП

Изолированная резекция общего желчного протока при раке общего желчного протока - операция онкологически неадекватная и может выпол­няться в исклюючительных случаях у пожилых больных только по функци-

ональным показаниям. Стандартная ГПДР (субтотальная панкреатикодуо­денэктомия, операция Whipple) выполняется по поводу дистального отдела ВЖП. Эта операция предполагает удаление единым блоком головки, вы­ходного отдела желудка с малым сальником и правой половиной большого сальника, 12ПК, желчного пузыря, холедоха. В удаляемый комплекс входят регионарные лимфоузлы, непосредственно прилежащие к панкреатодуоде­нальному комплексу: пилорические, вокруг холедоха, по верхнему краю го­ловки поджелудочной железы, по нижнему краю головки поджелудочной железы, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные, вокруг верхней брыжеечной вены. При подозрении на опухолевую инва­зию верхней брыжеечной и воротной вен производится их резекция.

Этапы и методика стандартной ГПДР, используемые в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН:

I этап стандартной ГПДР

Мобилизация вертикального отдела 12ПК с верхней и нижней флексу­рами, обнажением НПВ. Панкреатодуоденальный комплекс с прилежащи­ми сзади лимфоузлами отсепаровывается от передней поверхности НПВ, аорты кпереди. Появляется возможность ориентировочно судить о состоя­нии задних панк-реатодуоденальных лимфоузлов, парааортальных лимфо­узлов, крючковидного отростка. Инфильтрация стенок верхней брыжеечной вены особенно вероятна при поражении крючковидного отростка.

II этап стандартной ГПДР

Мобилизация желчного пузыря, скелетизация элементов гепатодуоде- нальной связки, непосредственно прилежащих к головке ПЖ. Обращается особое внимание на адекватную диссекцию в сторону головки ПЖ группы лимфоузлов, расположенных кзади и справа от общего желчного протока.

III этап стандартной ГПДР

Отсепаровка фасциально-клетчаточного футляра общей печеночной артерии в сторону удаляемого комплекса с обнажением общей печеночной и гастродуоденальной артерий от их начала.

IV этап стандартной ГПДР

Выделяется верхняя брыжеечная вена непосредственно по нижнему краю головки ПЖ, формируется туннель между верхней брыжеечной веной сзади и головкой ПЖ спереди. При этом задняя поверхность тела ПЖ также отсе­паровывается на небольшом протяжении от ретроперитонеальной соеди­нительной ткани (передняя поверхность фасциально-клетчаточного футля­ра верхней брыжеечной артерии) и селезеночной вены. Этап завершается

пересечением общего печеночного протока над местом впадения пузырно­го протока, желудка на границе с выходным отделом, тощей кишки в ее на­чальной части, гастродуоденальной артерии, ПЖ на границе тела и голов­ки, связки крючковидного отростка. При пересечении связки крючковидно­го отростка обращается внимание на адекватное удаление лимфоузлов, расположенных кзади от верхней брыжеечной вены. Если при выполне­нии IV этапа операции обнаруживается инвазия верхней брыжеечной и воротной вен, указанные сосуды резецируются. Комплекс удаляется.

V этап стандартной ГПДР - реконструктивный, который включает в себя сосудистую пластику, если были резецированы сосуды, и восстановление пищеварительного тракта путем формирования анастомозов между подже­лудочной железой и пищеварительным трактом. Возможны два типа панк- реатикодегестивных соустий с использованием панкреатического протока: панкреатикогастроанастомоз и панкреатикоеюноанастомоз. Панкреатикое- юноанастомоз бывает двух видов: «конец в бок» и «конец в конец». Анасто­моз «конец в бок» наиболее распространенный вид панкреатикодигестив- ного соустья.

Методика формирования панкреатикоеюноанастомоза. Анастомоз фор­мируется «конец в бок», тощая кишка ближе к ее брыжеечному краю фикси­руется тремя отдельными швами к задней стенке культи ПЖ, формируется отверстие в стенке кишки, равное по диаметру панкреатическому протоку, далее проводятся всего 4-6 нитей через стенки панкреатического протока, захватывающие соответствующие стенки кишки через край отверстия в кишке. После проведения последней нити через переднюю стенку протока и пере­дний край отверстия в кишке, сшиваемые структуры сводятся и нити завя­зываются в той последовательности, в которой они были проведены, т.е. последней завязывается последняя проведенная (передняя) лигатура. Ис­пользуется синтетический, медленно рассасывающийся шовный материал 4/0; 5/0 на атравматичной игле. Культя ПЖ укрывается стенкой кишки, уча­ствующей в анастомозе - отдельными атравматичными швами. Анастомоз может формироваться на «потерянном» дренаже, если диаметр главного пан­креатического протока не более 3 мм. Панкреатический проток не вшивает­ся в кишку только в тех случаях, когда он не визуализируется без увеличи­тельной оптики. Тогда культя ПЖ вшивается в отверстие в стенке тощей кишки несколько большей площади и также укрывается вторым рядом от­дельных щвов.

Допустимо формировать инвагинационный панкреатодигестивный анастомоз «конец в конец» или «конец в бок», когда панкреатический про­ток не определяется.

Методика формирования панкреатикогастроанастомоза в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН

Для формирования анастомоза требуется мобилизация правой части культи ПЖ от линии резекции на протяжении 1 см. Передняя полуокруж­ность культи ПЖ по линии резекции фиксируется к серозе задней стенки тела желудка рядом отдельных швов. Формируется отверстие в задней стенке желудка, соответствующее по диаметру просвету главного панкреатическо­го протока. Катетеризируется главный панкреатический проток, другим кон­цом катетер проводится в полость желудка через сформированное отвер­стие в задней стенке органа. Формируется анастомоз на катетере (или без «потерянного» дренажа) между панкреатическим протоком и отверстием в стенке желудка 4-6 отдельными швами, захватывающими стенку протока и серозно-мышечный слой стенки желудка с завязыванием узелков снаружи. Рядом отдельных швов фиксируется задняя полуокружность линии резек­ции культи ПЖ к серозному слою желудка. Анастомоз формируется моно- филаментным рассасывающимся шовным материалом (Максон) 4/0; 5/0 на атравматичной игле.

Формирование билиодигестивного соустья осуществляется между об­щим печеночным протоком и тощей кишкой. Используется однорядный не­прерывный шов или один ряд отдельных узловых швов. Определенную роль в профилактике желчеистечения после операции играет чрескожная чрес­печеночная холангиостома, по которой желчь оттекает наружу в течение ближайшего послеоперационного периода. Последняя устанавливается с целью билиарной декомпрессии до операции.

Привратниксохраняющая панкреатодуоденальная резекция разработа­на и используется с целью сохранения функции пищеварения и профилак­тики язв в области гастроэнтероанастомоза. 12ПК при этом пересекается на 3-4см дистальнее привратника. Реконструктивный этап операции включа­ет формирование дуоденоеюноанастомоза. Предполагается, что алиментар­ное истощение больных после данной операции будет выражено в меньшей степени по сравнению с ГПДР.

В настоящее время стандартная ГПДР характеризуется удовлетворитель­ной переносимостью. Цифры послеоперационной летальности колеблются в пределах 2,2 - 11,8%.

Панкреанекроз и эрозивное кровотечение в области операции - чрез­вычайно редкие осложнения. Частота несостоятельности панкреатикодиге- стивных анастомозов - 1,2-23%. Кровотечение, в области операции, в т.ч. эрозивное, развивается у 6-16% оперированных. Кровотечение из острых

язв ЖКТ - 6-20% оперированных пациентов. Внутрибрюшинные абсцес­сы, не связанные с несостоятельность анастомозов, - 10%.

Симптоматическое хирургическое лечение выполняется у 70% больных:

- стентирование,

- реканализация на «потерянном дренаже»,

- обходной билиодигестивный анастомоз,

- наружная холангиостомия,

- чрескожная гепатикостомия,

- вшивание подкапсулярных желчных протоков в тонкую кишку.

Комбинированное лечение больных раком ВЖП

Осуществляется при купированной механической желтухе.

При раке проксимального отдела ВЖП наиболее часто на первом этапе осуществляется хирургическое удаление опухоли, затем проводится радио­терапия: внутрипротоковая, дистанционная или сочетанная (внутрипрото­ковая и дистанционная).

Для проведения внутрипротоковой радиотерапии после операции ис­пользуется установленная для билиарной декомпрессии до операции чрес­кожная чреспеченочная холангиостома. С помощью установленного по хо- лангиостомическому катетеру интрастата в область билиодигестивного ана­стомоза автоматизированным способом подводится радиоактивный источ­ник, ^,92Ir или ⁶⁰Co. Суммарная доза - 28-48 Гр, подводимая за 6-12 сеансов, ежедневно или через день. При локализации опухоли в зоне слияния доле­вых протоков печени внутрипротоковую лучевую терапию осуществляют через правый и левый транспеченочные катетеры. В этом случае лечение проводится в два этапа: сначала облучается правый долевой и общий пече­ночные протоки, затем - левый долевой проток. Возможна дооперацион- ная внутрипротоковая радиотерапия.

Дистанционное послеоперационное облучение. Проводится облучение узким полем области операции и зон лимфогенного метастазирования до СОД не более 40Гр.

Возможно проведение сочетанной радиотерапии: внутрипротоковая + дистанционная до СОД 60Γp. Преимуществом сочетанной радиотерапии перед внутрипротоковой является большая суммарная облучающая доза и существенно больший объем облучаемых тканей и органов в области опе­рации.

Проведение сочетанной радиотерапии необходимо при значительном объеме первичной опухоли в области ворот печени, когда значителен вне- протоковый компонент опухоли, или при метастазах в лимфоузлы гепато-

дуоденальной связки. После радиотерапии для профилактики опухолевой и рубцовой стриктуры анастомоза осуществляется эндопротезирование анас­томоза. Наиболее предпочтительными являются сетчатые саморасправля- ющиеся эндопротезы (с памятью формы). Стенты устанавливают через 1,5­2 мес после завершения радиотерапии.

Отдаленная выживаемость больных раком проксимального отдела ВЖП после комбинированного лечения характеризуется следующими показате­лями: 5-летняя выживаемость - 25-30%, медиана продолжительности жиз­ни -11-26 мес.

Комбинированное лечение больных раком общего желчного протока

Хирургическое лечение в объеме стандартной ГПДР дополняется луче­вой терапией, которая осуществляется до операции, во время операции, после операции. После стандартной ГПДР наиболее часто используется пролон­гированный курс радиотерапии мелкими фракциями до СОД 40-60 Гр на ложе удаленной опухоли, зоны регионарного юкстарегионарного метаста­зирования.

Применяется высокоэнергетическое тормозное излучение (с энергией 18-25 МэВ) продольным методом. Дистанционная гамма-терапия: вначале с двух встречно-направленных переднего и заднего полей, далее с передне­го и правого бокового полей. Возможна сочетанная радиотерапия: высоко­энергетическое тормозное облучение продольным методом и облучение электронами с переднего поля.

До операции используется интенсивно-концентрированный курс радио­терапии в режиме крупного фракционирования дозы до СОД 12-30 Гр. После операции показано проведение химиотерапии. На дооперационном этапе возможно использование внутрипротоковой радиотерапии. Возможно при­менение интраоперационного облучения опухоли и зон местного метаста­зирования быстрыми электронами до СОД 15-30 Гр. Далее - удаление опу­холи. После операции - облучение ложа удаленного комплекса, зон регио­нарного и юкстарегионарного метастазирования - пролонгированным кур­сом мелкими фракциями.

Ввиду значительной местной распространенности заболевания в мо­мент установления диагноза и высокой частоты локорегионарного рециди­ва в отдаленные сроки, комбинированное лечение показано большинству пациентов. Только при комбинированном лечении достижимы 5-летняя выживаемость и медиана продолжительности жизни не менее 12 мес.

Лучевая терапия больных раком ВЖП

Проводится при местно-распространенном нерезектабельном процес­се. Осуществляется после купирования механической желтухи ЧЧХС. Предпочтительна сочетанная радиотерапия: внутрипротоковая + дистанци­онная. Хотя достаточно эффективной может оказаться только внутрипрото­ковая радиотерапия. С помощью установленного через холангиостому инт­растата к опухоли автоматизированным способом подводится радиоактив­ный источник ^l92Ir. Проводится от 6 до 12 сеансов внутрипротоковой ра­диотерапии (4-5 Гр за 1 фракцию) до СОД 28-48 Гр на расстоянии 1 см от источника. В случае локализации опухоли в обоих долевых протоках для внутрипротоковой радиотерапии используется два доступа: правый и ле­вый транспеченочные катетеры.

Лечение осуществляется в 2 этапа:

I этап. Сначала облучаются правый долевой и общий печеночный протоки, затем левый долевой проток. Возможно облучение сразу обоих протоков.

II этап. Проводится курс дистанционной радиотерапии на область во­рот печени узким полем мелкими фракциями в дозе 25-30 Гр.

Далее осуществляется эндопротезирование протоков.

При лучевой терапии больных местнораспространенным нерезектабель- ным раком проксимального отдела ВЖП достижима 2-летняя выживаемость.

Лекарственное лечение больных раком ВЖП

Химиотерапия диссеминированного рака ВЖП малоэффективна. Объек­тивный эффект достижим у 20-25% больных. Тем не менее, лекарственное лечение практически безнадежных больных в ряде случаев сопровождается объективным эффектом, и это дает надежду на реальное продление жизни.

Лечение проводится в условиях купированной желтухи любым мето­дом в режимах монохимиотерапии или комбинированной химиотерапии.

В режиме монохимиотерапии используют: фторурацил с кальция фоли­натом, митомицин, доксорубицин, эпирубицин, ифосфамид, иринотекан, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин.

В режиме комбинированной химиотерапии используют следующие схемы:

FAM - фторурацил + доксорубицин + митомицин

MFL - митомицин + фторурацил + кальция фолинат PEF - G - цисплатин + эпирубицин + гемцитабин цисплатин + фторурацил гемцитабин + фторурацил

гемцитабин + доцетаксел

митомицин + гемцитабин

Прогноз рака ВЖП

Выживаемость после симптоматических и паллиативных операций со­ставляет 6-19 месяцев, после радикальной операции - 23 месяца.

Пятилетняя выживаемость составляет 20-30%. Показатели выживаемо­сти существенно различаются в зависимости от высоты расположения опу­холи по ходу внепеченочных желчных путей.

Так, при расположении карциномы в верхней трети ВЖП резектабель- ность составляет 20%, 5-летняя выживаемость 5%, в средней трети ВЖП - соответственно 65% и 15%; в нижней трети ВЖП - соответственно 70% и 30%.

Выживаемость при резекции желчных путей с резекцией печени со­ставляет: одногодичная - 68,5%, 3-летняя - 35%; пятилетняя - 22%.

Выживаемость после локальной резекции желчных путей (без резекции) составляет: одногодичная - 44,3%, 3-летняя - 18,5%; пятилетняя - 18%.

5-летняя выживаемость больных раком проксимального отдела ВЖП после комбинированного лечения составляет 25-30%.

При лучевой терапии больных местнораспространенным нерезектабель- ным раком проксимального отдела ВЖП 2-летняя выживаемость состав­ляет 16%, при раке общего желчного протока также достижима 2-летняя выживаемость.

При химиотерапии диссеминированных форм рака ВЖП объективный эффект достижим у 20-25% больных.