Глава 12 Рак щитовидной железы

РЩЖ — злокачественное эпителиальное новообразование.

Код по МКБ-1О - С73

Эпидемиология. РЩЖ встречается значительно чаще у девочек в сред­нем соотношении 3,6 : 1- Основной возраст больных на момент заболевания составляет 8-14 лет.

Профилактика. Необходим контроль над группами «риска», в которые отнесены дети из эндемичных по йоду районов, с гипотиреозом, гиперпла­зиями щитовидной железы, узловым зобом, проживающие в районах с небла­гоприятной радиационной обстановкой.

Классификация рака щитовидной железы по TNM (2010 г.)

T — распространение первичной опухоли.

T_x— недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T₀— первичная опухоль не определяется.

T₁— опухоль < 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щи­товидной железы.

Т, — опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Г — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, либо любая опухоль с минимальным экстратиреоид- ным распространением (прорастание в подъязычные мышцы или в парати­реоидные мягкие ткани);

— опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсу­лы щитовидной железы с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортнанный нерв;

— опухоль прорастает превертебральпую фасцию, сонную артерию либо медиастинальные сосуды.

Все категории подразделяются на: а) солитарную опухоль; б) многофо­кусную опухоль (классификация по наибольшему узлу). Анапластические (недифференцированные) карциномы всегда относятся к категории Т-4.

- внутритиреоидная резектабельная анапластическая карцинома; T₁₆- экстратиреоидная нерезектабельная анапластическая карцинома.

N — наличие или отсутствие регионарных метастазов (лимфоузлы шеи и верхнего средостения). N_x— недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.

— нет регионарных метастазов.

— имеется поражение регионарных лимфоузлов метастазами.

— поражены претрахеальные, паратрахеальные и предгортапные лим­фоузлы (уровень VI).

— метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контрлатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиасти­нальных лимфоузлов (уровни I-V).

M — наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

j— метастазы в отдаленных органах не определяются.

M₁— отдаленные метастазы установлены.

pTNM — является гистологическим подтверждением распространения РЩЖ. Больные группируются по стадиям, которые отличаются при высокодиф­ференцированных и медуллярном раках (табл. 12.1, 12.2).

Таблица 12.1. Папилляпный и сЬолликуляпный пяк

Таблица 12.2. Медуллярный рак

Недифференцированный рак во всех случаях считается IV стадией забо­левания:

■ стадия IVa (T_4ι, любая N, M₁₁);

■ стадия IVb (T_fb, любая N, M_u);

■ стадия IVc (любая Т, любая N, M₁).

Международная гистологическая классификация

I. Эпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные:

1) фолликулярная аденома;

2) проч.

Б. Злокачественные:

1) фолликулярный рак;

2) папиллярный рак;

3) плоскоклеточный рак;

4) недифференцированный рак;

5) медуллярный рак.

IL Неэпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные.

Б. Злокачественные (фибросаркома).

IIL С мешанные опухоли.

1. Карциносаркома.

2. Злокачественная гемангиоэндотелиома.

3. Злокачественные лимфомы.

4. Тератомы.

IV, Вторичные опухоли.

V, Неклассифицируемые опухоли.

VI, Опухолеподобные поражения.

Этиология и патогенез. Щитовидная железа детей и подростков являет­ся наиболее чувствительной к недостатку йода, радиационному воздействию. Распространенность эндемического зоба у детей центрального региона Рос­сии в некоторых районах достигает 40%. Под влиянием тиреотропного гор­мона гипофиза на фоне развивающегося гипотиреоза появляются узловые образования в щитовидной железе, часть из которых имеет тенденцию к ма- лигнизации. В результате аварии на атомной станции Чернобыля, приведшей к выбросу радиоактивных веществ, отмечен катастрофический рост патоло­гии щитовидной железы у детей. По данным многих исследователей частота РЩЖ у детей Белоруссии в настоящее время увеличилась в 34 раза, что свиде­тельствует о прямом воздействии радиации.

Описаны наблюдения высокодифференцированного РЩЖ, передающе­гося по аутосомно-доминантному типу наследования в виде синдрома Кау­дена, синдрома Гарнера сочетаний с атаксией-телеангиэктазией и наслед­ственным аденоматозным полипозом. Медуллярный РЩЖ может возникать

спорадически (в 75%) или как составная часть синдромов МЭН2. Этиологи­ческим фактором заболеваний с синдромами МЭН2 являются наследуемые миссенс-мутации в проонкогене RET, локализованном на длинном плече хро­мосомы 10 (10qll.2).

Клиническая картина. Основным симптомом РЩЖ у детей является появление асимметрии и деформации в области щитовидной железы.

В начальном периоде заболевания образование имеет плотно-эластиче­скую консистенцию и легко смещается при глотании. В то же время сущест­вуют варианты клинического течения, когда опухоль имеет быстрый и агрес­сивный рост с выходом за капсулу щитовидной железы, с инфильтрацией и прорастанием окружающих тканей и обширным метастазированием.

Наличие увеличенных регионарных лимфоузлов является вторым по ча­стоте симптомом РЩЖ. Наиболее часто поражаются шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка.

В некоторых случаях, при длительном течении заболевания, у детей появ­ляется затруднение дыхания, что обусловлено врастанием опухоли в трахею. В других наблюдениях развившаяся дыхательная недостаточность может быть связана с метастатическим поражением легочной ткани при диссеми- нации процесса. Этими же причинами, а также прорастанием опухоли воз­вратного нерва вызваны изменения голоса от его осиплости до афонии.

Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов шеи отмечается в 84% наблюдений, в 54% из них регионарные метастазы визуально опреде­лялись раньше, чем изменения в щитовидной железе. Наиболее часто вовле­каются в процесс глубокие яремные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. Поражение этой группы лимфатиче­ских узлов выявляется у 84 % больных.

Отдаленные метастазы выявляются у 22-30% детей. У большинства из них обнаруживается метастатическое поражение легких, реже костей.

Особый интерес представляют дети с так называемым скрытым РЩЖ, ког­да имеется небольших размеров опухолевое поражение железы, не выявля­емое возможными доступными методами исследований, а первым клини­ческим признаком служит «хроническая шейная лимфаденопатия». В таких ситуациях крайне необходимо знать, что причиной подобных «лимфадено­патий» может быть РЩЖ, и направить усилия на его своевременную диагно­стику.

Диагностика. Анамнез. Высокая дифференциация опухолевых клеток при РЩЖ у детей обусловливает относительно медленное его развитие и те­чение.

лезы, увеличение регионарных лимфоузлов, при длительном течении заболе- f ваиия появляется затруднение дыхания, осиплость голоса.

Физикальное исследование: полный клинический осмотр, пальпация щи­товидной железы и лимфатических узлов, оценка органной недостаточности.

Лабораторно-инструментальные исследования. Для диагностики опухо­левых заболеваний и оценки функционального состояния щитовидной же­лезы применяются радиоиммунные методы определения маркеров и уровня тиреоидных гормонов. Уровень тиреоглобулина может быть повышен у боль­ных с папиллярным и фолликулярным раками, но остается в норме при ана­пластическом и медуллярном. После проведения тиреоидэктомии по поводу папиллярного или фолликулярного рака отмечается нормализация уровня тиреоглобулина, при появлении рецидива и метастазов он вновь повышается. Раково-эмбриональный антиген может быть повышен у пациентов с медул­лярным раком, но более точным является определение уровня кальцитони­на — специфического опухолевого маркера.

Обязательным методом диагностики является подтверждение злокачест­венности процесса, которое достигается методом тонкоигольной аспираци­онной биопсии с последующим цитологическим исследованием аспирата. При небольших опухолях или расположенных в глубоких отделах щитовид­ной железы тонкоигольная аспирационная биопсия проводится под ультраз­вуковым контролем, что гарантирует адекватный забор материала. По дан­ным этого исследования, злокачественное поражение щитовидной железы возможно распознать в 95-97% случаев, а в 77% наблюдений — определить морфологическую разновидность рака.

Лучевые методы диагностики включают УЗИ органов шеи, рентгеногра­фию грудной клетки, в некоторых случаях РИИ щитовидной железы с корот­коживущим изотопом пертехнетрила технециея (Те 99т), по показаниям — ангиографию, КТ, MPT шеи и верхнего средостения. Пораженная ткань хуже накапливает изотоп, что на сканограмме выявляется в виде «холодного» узла, который определяется в 91 % наблюдений при раковых поражениях. В неко­торых случаях «теплые» и «горячие» узлы в щитовидной железе могут иметь злокачественную природу. Кроме того, РИИ является весьма ценным при об­следовании нерадикально оперированных детей и выявлении отдаленных метастазов в легких и костях, но для этого используется радиоизотоп ¹³¹J. Ме­тастазы и рецидивы медуллярного рака могут быть выявлены с помощью Ta- 201 (Таллий), который успешно применяется для исследования органов с высокой степенью кровоснабжения, поэтому он концентрируется в щитовид­ной железе и в опухоли.

В некоторых случаях для определения степени распространенности опу­холи, особенно при загрудинном расположении щитовидной железы и пора­жении верхних загрудинных лимфатическихузлов, проводится ангиография. '

Артериография позволяет также выявить связь опухоли или ее метастазов с магистральными сосудами шеи.

В далеко зашедших стадиях заболевания, при инфильтративном росте опухоли и ее метастазов используется KT и MPT органов шеи и верхнего сре­достения, что позволяет уточнить распространенность опухолевого пораже­ния и метастазов, более точно определить планируемую хирургическую так­тику. При распространенных процессах, особенно при нарушении фонации, затруднениях дыхания в процессе диагностики больным обязательно про­ведение ларингоскопии, обнаруживающей в ряде случаев вовлечение в про­цесс возвратного нерва или его повреждение во время предыдущих опера­ций, врастание опухоли в стенку трахеи.

Дифференциальную диагностику РЩЖ необходимо проводить в первую очередь с доброкачественными новообразованиями, такими как аде­нома и узловой зоб, с острыми и хроническими тиреоидитами. Значитель­но реже в щитовидной железе у детей развиваются специфические струмиты, такие как туберкулез, актиномикоз, эхинококк. Регионарные метастазы РЩЖ чаще всего принимают за банальные лимфаденопатии, туберкулез, средин­ные и боковые кисты шеи, ЛХ и др. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет цитологическое исследование. Вспомогательным мето­дом диагностики при аутоиммунном тиреоидите Хашимото может быть ра­диоиммунное исследование гормонов щитовидной железы.

Пример формулировки диагноза. Клинический диагноз: папилляр­ный РЩЖ. Метастазы в лимфоузлы шеи справа. Стадия

Лечение. Цель — полное выздоровление.

Показания к госпитализации: проведение оперативного лечения.

Основным методом лечения РЩЖ у детей является хирургический. Под­ход к решению вопроса об объеме хирургического вмешательства зависит от стадии заболевания, локализации и количества узлов в щитовидной железе, темпов роста и гистологического строения новообразования. Все операции при РЩЖ проводятся экстракапсулярно. Минимальным объемом вмешатель­ства следует считать гемитиреоидэктомию. При проведении операции необ­ходим широкий доступ для адекватной ревизии всей щитовидной железы и зон регионарного метастазирования.

Органосохраняющие операции проводятся только больным с высокодиф­ференцированными формами РЩЖ, имеющими стадию T_la N₀ M₀. В послед­нее время многие исследователи считают, что органосохраняющие операции возможны при локализованных, неметастатических опухолях щитовидной железы стадии T₂ N₀ M₀, что доказано многими исследовательскими группа­ми, показавшими достоверную равную выживаемость больных в сравнении с тиреоидэктомией, рекомендуемой профессиональным тиреоидологическим сообществом по изучению РЩЖ. Тем не менее необходимо проводить иссе­чение центральной (преларингеальной, претрахеальной и паратрахеалыюй) клетчатки шеи, при гистологическом исследовании которой у 10-20% боль­ных могут быть обнаружены скрытые метастазы.

В послеоперационном периоде детям назначаются тиреоидные гормоны с целью гормональной коррекции, а также для подавления продукции тирео­тропного гормона гипофиза, стимулирующего опухолевый рост.

Всем детям с распространенными формами заболевания или нерадикаль- ио выполненными операциями, когда уровень накопления изотопа превыша­ет 20% в ложе щитовидной железы и зонах регионарного метастазирования требуется проведение комбинированного лечения, включающего операцию (радикальную или нерадикальную) и лечение радиоактивным йодом. Макси­мальная суммарная доза составляет до 500 мКи.

Наружное облучение показано только в случае медуллярного рака и про­растания опухоли в прилежащие органы (трахею, пищевод). Предоперацион­ная ЛТ проводится в режиме стандартного фракционирования (2 Гр) до СОД 40 Гр за 4 нед. с последующей операцией через 2-3 нед. Послеоперационная ЛТ проводится с 10-14-го дня после нерадикальной операции до СОД 50- 56 Гр. При дифференцированном раке наружное облучение неэффективно.

Дальнейшее ведение. В первый год после операции наблюдение он­колога и эндокринолога 1 раз в 3 мес., с обязательным определением в сыво­ротке крови тиреотропного гормона, сТ4, тиреоглобулина, антител к тире­оглобулину, затем I раз в 6 мес. Обследование должно включать УЗИ зоны первичной опухоли и зон регионарного метастазирования. Рентгенография легких проводится 1 раз в 6 мес. Проведение супрессивной терапии эль-ти- роксином должно осуществляться под наблюдением эндокринологом и кор- регироваться по уровню тиреотропного гормона, который должен находить­ся на минимально низких цифрах.

Информация для пациента: наблюдение онколога, эндокринолога, ограничение физической и эмоциональной нагрузки, избегать проведения физиотерапии, избыточной инсоляции, диета не должна содержать неучтен­ный йод.

Прогноз благоприятный. По данным НИИ ДОГ, 5-летняя выживаемость I и Il степени Заболевания — 100%. При III степени заболевания живы 85,7% оперированных детей, при IV — 71 % больных.