ГЛАВА XVΠ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Профессор Антипова С.В.

Введение

Согласно международной классификации болезней, рак желчного пу­зыря и протоков (РЖПП) включает в себя опухоли желчного пузыря, внепе­ченочных желчных протоков и Фатерова соска.

Высокая заболеваемость РЖПП отмечается в Японии, в Хиросиме (у мужчин - 7, у женщин - 6), в Осаке - 6 и 5, в префектуре Ямагата - 8 и 7 соответственно на 100 тыс. населения. Заболеваемость РЖПП высока в стра­нах Восточной Европы: в Чехии у мужчин - 5, у женщин - 7; Словакии - 4 и 6; в Польше, Варшава - у мужчин - 4, у женщин - 6. Высокая заболеваемость отмечается среди американских индейцев (мужчин - 8, женщин - 6); в Цен­тральной Америке, Колумбии - 3 и 7; Эквадоре - 4 и 9 у мужчин и женщин соответственно. В России заболеваемость РЖПП среди мужчин -1,9; среди женщин - 2,5 на 100 тыс. мужского и женского населения соответственно. В Украине заболеваемость РЖПП среди мужчин - 1,3; среди женщин - 2,1 на 100 тыс. населения соответственно.

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря (РЖП) - самая частая опухоль желчных путей: со­ставляет 2 - 8% всех злокачественных опухолей и по частоте занимает 5-6 место среди опухолей органов пищеварения.

Среди больных, оперированных на внепеченочных желчных протоках (ВЖП) вне зависимости от диагноза, рак желчного пузыря встречается в 0,9-4,5% случаев. Из всех больных, перенесших холецистэктомию но пово­ду желчнокаменной болезни, у 0,3-3,5% патолого-анатомическое исследо­вание обнаруживает картину рака. У значительной части из них обнаружи­вается carcinoma in situ.

Среди всех первичных злокачественных опухолей желчного пузыря доля неэпите-лиальных злокачественных опухолей составляет всего 3%. Лейо­миосаркома, фиброзная гистиоцитома, гемангиоперицитома, карциносар- кома, эмбриональная рабдомиосаркома, меланома, лимфома - крайне редко встречающиеся злокачественные неэпителиальные образования желчного

пузыря.

Факторы риска развития рака желчного пузыря

1. Пол. Женщины болеют в 3 - 4 раза чаще чем мужчины, и у них чаще опухоль возникает в отсутствие желчекаменной болезни (ЖКБ).

2. Возраст. Среди заболевших раком желчного пузыря 70% - это лица старше 55 лет. Таким образом, основную группу повышенного риска забо­левания составляют пожилые люди, длительно страдающие ЖКБ.

3. Желчнокаменная болезнь продолжительностью более 5 лет, что от­мечается в среднем у 72-79% больных раком желчного пузыря. Метаплазия, дисплазия эпителия, сосочковая и аденоматозная пролиферация слизистой оболочки желчного пузыря нарастают по мере увеличения продолжитель­ности желчнокаменной болезни. Считается, что конкременты диаметром более 3 см увеличивают риск развития рака желчного пузыря в 10 раз. При обызвествлении стенки (фарфоровый желчный пузырь) риск рака составля­ет 10-60%.

4. Доброкачественные опухоли. Воспалительные и холестериновые по­липы желчного пузыря заметно повышают риск рака. Аденомы (в том чис­ле папиллярные) могут содержать рак in situ. Риск злокачественного пере­рождения невелик. Аденома желчного пузыря более 1 см часто подвергает­ся малигнизации, что требует ее своевременного удаления.

5. Первичный склерозирующий холангит сочетается с опухолями желч­ного пузыря у 13,7% больных, из которых не менее чем у половины - рак желчного пузыря.

6. Хронический холецистит. При хроническом холецистите, обусловлен­ном тифо-паразитарной инфекцией, риск развития рака желчного пузыря возрастает в 167 раз.

7. Паразитарная инвазия (описторхоз, клонорхоз).

8. Аномалии развития ВЖП. В частности, аномально высокое соедине­ние общего желчного и главного панкреатического протоков. Считается, что развитие такого соус-тья связано с врожденной кистозной дилатацией жел­чных путей.

9. Неспецифический язвенный колит повышает риск рака ВЖП в 5 -10 раз; 15% этих опухолей возникает в желчном пузыре.

10. Канцерогены. Заболеваемость повышена у работающих на произ­водстве пестицидов, винилхлорида, резины, бумаги, в обувной и текстиль­ной промышленности.

Молекулярно - генетические

и биологические особенности рака желчного пузыря

Гены - супрессоры

Наиболее изученныйй ген-супрессор опухолевого роста при раке желч­ного пузыря - р53. Мутации этого гена обнаруживаются в 30-90% случаев рака желчного пузыря. При субсерозном раке желчного пузыря частота экс­прессии мутантного гена р53 достоверно ниже, чем при опухолях, инфиль­трирующих серозную оболочку органа.

При раке желчного пузыря с метастазами частота анеуплоидии в опухо­левых клетках составляет 87%.

Мутации гена - супрессора опухолей pl 6 отмечаются в 50-80% случаев рака желчного пузыря.

Онкогены

Мутации онкогена k-ras обнаруживаются в 10-57% случаев рака желч­ного пузыря. При мутации гена k-ras прогноз хуже. К сожалению, специ­фичность мутации этого гена недостаточна, поскольку отмечается у 22% больных с доброкачественными измене-ниями в желчном пузыре.

Ген с-егвВ-2 амплифицирован в 70% случаев рака желчного пузыря. В эксперименте повышенная экспрессия гена с-егвВ-2 в клетках базального эпителия слизистой билиарного тракта приводит к развитию аденокарци­номы у 100% трансгенных мышей 3-месячного возраста.

Другие факторы:

Кальций-связывающий белок S100A4 рассматривается как вещество, определяющее подвижность и инвазивную способность опухолевых кле­ток. При раке желчного пузыря его экспрессия в опухолевых клетках отме­чена у 42% больных, отмечается худший прогноз при выраженной экспрес­сии указанного белка. Это позволяет рассматривать экспрессию S100A4 как прогностически значимый фактор, занимающий второе место после распро­страненности опухоли.

Циклооксигеназа-2 и простагландин-Е участвуют в метаболизме арахи­доновой ки-слоты и, как предполагается, играют ключевую роль в канцеро­генезе рака желчного пузыря.

Патологическая анатомия РЖП

Формы рака желчного пузыря

Макроскопически выделяют три формы рака желчного пузыря:

- диффузно-инфильтративную;

- узловую;

- папиллярную.

Диффузно-инфильтративная форма рака желчного пузыря является са­мой частой. Стенка пузыря утолщена, ригидна, может быть бугристой. Жел­чный пузырь может быть резко увеличен, может быть уменьшен в размерах. При запущенных формах просвет пузыря не определяется. Опухоль легко распространяется на печень, элементы гепатодуоденальной связки, попе­речную ободочную кишку и ее брыжейку, двенадцатиперстную кишку.

Узловая форма рака желчного пузыря встречается редко. Опухоль растет в просвет пузыря или внепузырно.

Папиллярная форма рака желчного пузыря также является редкой. Опу­холь представлена экзофитными папиллярными образованиями, растущи­ми в просвет желчного пузыря.

Гистологически рак желчного пузыря представлен следующими фор­мами: аденокарцинома, плоскоклеточный рак, недифференцированный рак.

1. Аденокарцинома разной степени дифференцировки составляет 80% случаев РЖП. Для дифференцированных форм характерны крупные желе­зистые структуры неправильной формы с вдающимися в их просвет сосоч­ковыми разрастаниями. Сосочковые разрастания образованы фиброваску­лярной стромой. Атипичный эпителий, покрывающий сосочковые разрас­тания, носит полиморфный характер с темными и удлиненными ядрами. Для низкодифференцированной аденокарциномы характерны железистые структуры, образованные уродливыми клетками с базофильной цитоплаз­мой, гиперхромными ядрами, множеством митозов.

2. Плоскоклеточный рак составляет 7% всех форм РЖП. Представлен многослойными пластами клеток с явлениями вертикальной анизоморф- ности, ороговения отдельных клеток, выраженного клеточного полиморфизма.

3. Недифференцированный РЖП представлен двумя формами: мелко­клеточный и крупноклеточный. Максимально атипия и полиморфизм кле­ток характерны для крупноклеточного недифференцированного рака. Не­дифференцированный рак встречается в 8-10% случаев РЖП.

Аденокарцинома желчного пузыря с включением фокусов плоскокле­точного рака рассматривается как низкодифференцированная и высокозло­качественная опухоль.

Карциносаркома

Опухоль содержит много коллагена, плоскоклеточные элементы с вы­раженным полиморфизмом ядер. В краевых зонах веретенообразные клет­ки. В разрыхленных участках опухоли - мелкоячеистые ретикулиновые пуч­ки со скоплением полигональных клеток, могут присутствовать аденома­тозные клетки.

Лейомиосаркома желчного пузыря

Опухоль состоит из переплетающихся веретенообразных клеток с по­лиморфными и гиперхромными ядрами. Строма представлена сетью арги­рофильных волокон. Много сосудов капиллярного или синусоидного типа.

Эмбриональная рабдомиосаркома желчного пузыря

Характерно наличие камбиального пласта в виде разнонаправленных пучков и скоплений компактно расположенных опухолевых клеток непос­редственно под эпителием слизистой.

Злокачественная тератома

Гистологическое строение сложное, многообразное и определяется за­родышевыми листками ткани, которая представлена в конкретной опухоли.

АРиомы

Чаще встречается карциноид. Опухоль состоит из солидных альвеол разной величины, которые отграничены от фиброзной стромы синусоид­ными капиллярами. Клетки альвеол относительно мелкие, умеренно поли­морфные. Альвеолы чередуются с пластами клеток с уродливыми ядрами и многочисленными патологическими митозами. Контуры пластов размыты. Микроскопически есть сходство с недифференцированным мелкоклеточным раком желчного пузыря. При электронной микроскопии в опухолевых клет­ках обнаруживают гранулы нейросекреторного типа, с помощью иммуно­гистохимических исследований - серотонин, гастрин, панкреатин, хорио­нический гонадотропин, вазоинтенстинальный пептид и др.

Клиническое течение рака желчного пузыря

Возможно несколько вариантов клинического течения:

• Острый холецистит (15% случаев)

• Хронический холецистит (45% случаев)

• Неспецифические симптомы опухолевого роста (желтуха, похудание, слабость, потеря аппетита, стойкая боль в правом подреберье - 35%)

• Другие проявления (желудочно - кишечное кровотечение и кишечная непроходимость - 5%).

Ряд синдромов и симптомов могут быть обусловлены осложнениями рака желчного пузыря, особенно запущенных форм:

- гнойный холангит;

- абсцессы печени;

- подпеченочные абсцессы;

- механическая желтуха;

- толстокишечная непроходимость;

- дуоденальная непроходимость;

- перфорация желчного пузыря (является следствием распада опухоли у 92% больных и приводит к смерти).

Клинико-патологические проявления неэпителиальных злокачествен­ных опухолей желчного пузыря не имеют специфических черт. Мнение о более агрессивном клиническом течении неэпителиальных опухолей желч­ного пузыря по сравнению с раком желчного пузыря вряд ли является пра­вильным.

Клинико-патологические проявления и прогноз APUDomжелчного пу­зыря в значительной степени коррелируют с эндокринными проявления­ми, например, синдромом Иценко-Кушинга и со степенью гистологической дифференцировки опухоли. При высокодифференцированных опухолях про­гноз лучше, при низкодифференцированных - хуже.

Локализация процесса (дно, тело, шейка желчного пузыря) также влия­ет на клинические проявления заболевания. Наиболее благоприятной лока­лизацией рака является дно желчного пузыря, поскольку опухоль относи­тельно долго бывает ограничена желчным пузырем. Прогностически худ­шей локализацией является шейка желчного пузыря (у 16% больных). В этом случае опухоль рано инфильтрирует протоки и сосуды гепатодуоденальной связки, печень, органы панкреатодуоденальной области. Осложняется ме­ханической желтухой. Становится неоперабельной.

Инвазия печени - характерная черта рака желчного пузыря и отмечает­ся по секционным данным у 88,6% умерших больных, страдавших раком желчного пузыря. Распространению на печень способствует тесная связь между лимфоидной сетью печени и желчного пузыря.

Метастазирование рака желчного пузыря

Лимфогенное метастазирование рака желчного пузыря - вначале пора­жаются лимфоузлы гепатодуоденальной связки, затем лимфоузлы вокруг головки поджелудочной железы (панкреатодуоденальные), далее лимфоуз­лы вокруг чревного ствола и верхних брыжеечных сосудов, парааорталь-

ные лимфоузлы. Парааортальные лимфоузлы могут быть поражены и без метастазов в лимфоузлах вокруг чревного ствола и верхней брыжеечной группы.

Гематогенное метастазирование - чрезвычайно характерны для рака жел­чного пузыря метастазы в печень, они отмечаются у 50-85% больных. Чаще всего определяются множественные метастазы в обеих долях печени. Не­сколько реже диагностируются ме-тастазы по брюшине, в брыжейке тонкой и поперечной ободочной кишки (25%). Далее по частоте пораженных мета­стазами органов стоят легкие и плевра - 30%. Метастазы в окружающих желчный пузырь органах встречаются в 55% случаев.

При раке желчного пузыря не редкость первичная множественность опухолевого поражения: рак яичников, рак молочной железы, фолликуляр­ный рак щитовидной железы.

Классификации рака желчного пузыря Международная TNM - классификация (6 редакция, 2002г.)

Т - первичная опухоль

T_χ- недостаточно данных для оценки опухоли;

Т_о - первичная опухоль не определяется;

T_js- carcinoma in situ

T₁- опухоль прорастает в базальную мембрану и мышечный слой;

T_la- опухоль прорастает в базальную мембрану;

Т_]Ь — опухоль прорастает в мышечный слой;

Т₂ - опухоль прорастает в околомышечную соединительную ткань без распространения на серозный слой или печень;

Т₃ - опухоль перфорирует серозный слой (висцеральный перитонеум) и/или непосредственно прорастает в печень и/или в один соседний орган или структуру, такие как желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, поджелудочная железа, сальник или внепеченочные желчные пути;

Т₄ - опухоль прорастает основную ветвь воротной вены или печеноч­ной артерии или поражает два и более внепеченочных органов или структур.

N - регионарные лимфоузлы:

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы пузырного про­тока, общего желчного протока, ворот печени, перипанкреатические (толь­ко вокруг головки), перидуоденальные, перипортальные, брюшные и верх­ние брыжеечные.

N_χ- недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа­тических узлов;

Nθ - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлы;

N. - наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;

М - отдаленные метастазы

M_χ- недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М_о - нет данных за наличие отдаленных метастазов;

M₁- наличие отдаленных метастазов.

Патоморфологическая классификация pTNM

• категории рТ, pN, рМ соответствуют категориям Т, N, М;

• pN₀- материал для гистологического исследования после регионар ной лимфаденэктомии должен включать не менее 3 лимфатических узлов.

G - гистопатологическая градация

G_χ- степень дифференцировки не может быть установлена

G₁- высокая степень дифференцировки

G₂- средняя степень дифференцировки

G₃- низкая степень дифференцировки

Группировка по стадиям

Диагностика рака желчного пузыря

Жалобы. Отсутствие специфических жалоб затрудняет диагностику. Основные жалобы - это боль (у 80% больных), желтуха, плохой аппетит, тошнота и рвота (45-55%), похудание или слабость (30%), зуд или объемное образование в животе (15%).

Физикальное исследование. Подозрение на рак должно возникнуть при определенном сочетании симптомов - например, учащении и усиле­нии приступов холецистита у пожилого человека. Объемное образование в правом подреберье или увеличение печени на фоне общих симптомов мо­гут говорить о РЖП.

Лабораторные исследования. Изменения в общем клиническом и био­химическом анализах крови неспецифичны и отмечаются лишь в запущен­

ной стадии заболевания. Так, повышение активности ЩФ и гамма-ГТ при раке желчного пузыря указывает на инвазию печени или внепеченочных желчных протоков. В последнем случае отмечается повышение общего би­лирубина за счет прямой фракции. Анемия и лейкоцитоз при раке желчного пузыря также характерны для запущенного процесса, осложненного холе­циститом, холангитом и другими проявлениями. Часто бывает повышение активности ЩФ при нормальном уровне билирубина, у 40% таких больных опухоль опера-бельна.

Иммунохимические маркеры рака желчного пузыря. СА-19-9 (нор­ма - до 37 Ед/мл), СА-50 (норма - до 25Е/мл). При плоскоклеточном раке желчного пузыря определенное значение может иметь SCC (норма-до 2нг/мл). Концентрация маркеров прямо пропорциональна массе опухоли. Специ­фичность иммуногистохимических маркеров ограничена их повышенной кон­центрацией в крови при других опухолях и неопухолевых заболеваниях. Это в свою очередь обусловливает их роль как метода мониторинга больных и оценки эффективности лечения. Их диагностическое значение невелико.

Инструментальные методы играют важную роль в диагностике рака желчного пузыря.

1. УЗИ брюшной полости выявляет отклонения примерно у 98% боль­ных. Чаще это камни в желчном пузыре, утолщение его стенки, объемное образование. Однако лишь в 20% случаев УЗИ четко указывает на рак.

УЗИ - базовый метод диагностики рака желчного пузыря. Неизменен­ный желчный пузырь при эхографии визуализируется как удлиненное, гру­шевидное или овоидной формы эхонегативное образование, расположен­ное в правой верхней части живота под правой долей печени. В норме кон­туры желчного пузыря ровные, четкие, просвет пузыря свободен от внут­ренних структур. Размеры желчного пузыря в поперечнике 2-3,5см, длина 4-11см, толщина стенки не более 0,3см. Дно желчного пузыря не должно выступать из/под печени более, чем на 2см. Пузырный проток в виде труб­чатого образования диаметром от 0,4см расположен почти перпендикуляр­но к правой воротной вене.

Эхографические признаки рака желчного пузыря:

1) нечеткая визуализация стенки желчного пузыря в зоне опухоли, вплоть до ее анэхогенности;

2) локальное утолщение стенки желчного пузыря с фестончатостью ее контуров в этой зоне при эндофитном росте опухоли и выявление непод­вижного эхопозитивного образования с неровными контурами в полости желчного пузыря при экзофитном росте опухоли;

3) увеличение размеров лимфоузлов гепатодуоденальной связки, рас­ширение печеночных желчных протоков при распространении опухоли на гепатодуоденальную связку, метастазы в печень. Неравномерность эхосиг- налов в ткани печени в области ложа желчного пузыря соответствует ин­фильтрации опухолью печени. Современные методики УЗИ, ЦДК и эхокон- трастирование, позволяют оценить характер васкуляризации образования желчного пузыря, если его размеры не менее 1см.

2. Компьютерная томография - позволяет поставить диагноз в полови­не случаев РЖП. Рентгеноконтрастная томография (РКТ) позволяет распоз­нать метастазы опухоли в регионарные лимфоузлы и паренхиму печени, кар­циноматоз брюшины, причину обструкции внепеченочных желчных про­токов (прямая инвазия опухоли желчного пузыря или метастазы в лимфати­ческие узлы ворот печени). РКТ не позволяет отличить распространение опухоли желчного пузыря на ВЖП от первичного поражения проксималь­ного отдела ВЖП опухолью.

Спиральная компьютерная томография в режиме бесконтрастного ска­нирования и с контрастным усилением позволяет получить изображение опухоли желчного пузыря, печеночных артерий, воротной вены, что принци­пиально необходимо для оценки резекгабельности рака желчного пузыря.

3. МРТ. Магнитно - резонансная холангиография и ангиография чрез­вычайно информативный метод, решающий практически все вопросы, свя­занные с природой изменений (опухоль или не опухоль) желчного пузыря, местной распространенностью опухоли, поражением печени, органов би- лиопанкреатодуоденальной зоны, сосудов и протоков в гепатодуоденаль­ной связке.

4. Чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ) выявляет откло­нения (у 80% больных и позволяет поставить диагноз у 40%). ЧЧХГ приме­няется при механической желтухе и всегда сопровождается ЧЧХС. Рентге­нография с прямым антеградным контрастированием лучше всех других методов указывает проксимальный уровень стеноза желчных протоков с максимальной вероятностью правильно устанавливает природу стеноза. При местнораспространенном раке желчного пузыря, осложненном механичес­кой желтухой, методом выбора купирования холестаза является ЧЧХС.

5. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) указывает на отклонения у 75% больных, у 25% удается взять биопсию для верификации диагноза. ЭРХПГ информативна в оценке распространения опухоли на желудок, 12ПК и уровня дистальной границы инвазии внепече­ночных протоков.

6. Ангиография (АГ) - позволяет обнаружить распространение опухоли желчного пузыря на сосуды гепатодуоденальной связки, то есть, подтвер­дить нерезектабельность процесса. При выявленных метастазах в печени, других отдаленных метастазах или асците АГ нецелесообразна.

7. ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография. Несмотря на положи­тельные отзывы, указывающие на высокую специфичность данного метода в диагностике опухолей желчного пузыря и ВЖП, опыт применения ПЭТ невелик. Роль и место данного исследования уточняется.

8. Пункционная биопсия (ПБ) - имеет принципиальное значение во всех случаях, когда опухоль нерезектабельна. ПБ желательна при местнораспрос­траненном РЖП, не исключающем вероятность хирургического лечения.

9. Исключение отдаленных метастазов (рентгенологическое исследова­ние легких, средостения).

10. Лапароскопия имеет большое значение в диагностике и лечении больных РЖП. При диагностированном РЖП этот метод позволяет осмот­реть брюшину, печень и структуры, прилежащие к желчному пузырю, что­бы оценить операбельность. Не менее важная роль лапароскопии обуслов­лена большим распространением эндоскопических холецистэктомий. При случайном обнаружении рака в желчном пузыре, удаленном во время лапа­роскопической операции, дальнейшая тактика будет зависеть от глубины инвазии опухолью стенки желчного пузыря.

При наличии предварительных инструментальных данных (УЗИ+РКТ/ МРТ), заставляющих подозревать I или II стадию РЖП, от лапароскопичес­кой холецистэктомии следует отказаться. В данном случае целесообразна лапаротомия, интраоперационная диагностика, включающая интраопера­ционное УЗИ, экспресс - биопсию, и адекватная по объему операция. До операции РЖП удается установить в 68% случаев.

Дифференциальную диагностику РЖП проводят с осложненными фор­мами желчекаменной болезни и полипозом желчного пузыря.

Лечение больных раком желчного пузыря

Хирургическое лечение.

Удельный вес радикальных операций составляет всего 32%. Радикаль­ная операция выполняется при I, II, III стадии.

При раке желчного пузыря, прорастающем стенку органа до мышечного слоя и глубже, и отсутствии отдаленных метастазов (T_lb-T₄,N₀-N₁,M₀) вы­полняется холецистэктомия вместе с резекцией IVb и V сегментов печени и удалением фасциально-клеточных футляров, содержащих лимфоидные эле­

менты, общей печеночной артерии и всех трубчатых структур гепатодуоде- нальной связки, включая заднюю группу панкреатодуоденальных лимфоуз­лов. При инвазии прилежащих органов осуществляется их резекция.

Максимальная по объему операция, выполняемая по поводу рака желч­ного пузыря с инвазией печени, ВЖП, включая устье левого печеночного протока, 12ПК с метастазами в регионарные лимфатические узлы, подразу­мевает выполнение правосторонней (или левосторонней) расширенной гемигепатоэктомии, резекцию левого печеночного протока, панкреатодуо­денальную резекцию.

Стандартная холецистэктомия - допустимая операция только при раке in situ и инвазии в пределах слизистой оболочки желчного пузыря (T_laN₀M₀) без метастазов в регионарные лимфоузлы. Такая распространенность рака желчного пузыря может быть определена только при патологоанатомичес­ком исследовании удаленного органа и до операции установлена точно быть не может. Если в результате патологоанатомического исследования желч­ного пузыря, удаленного в результате холецистэктомии, обнаружен рак жел­чного пузыря с инвазией в мышечный слой и глубже, показана резекция IV и V сегментов печени и лимфаденэктомия в объеме, указанном выше. Мес­тное распространение опухоли предусматривает комбинированное вмеша­тельство: резекция печени, прилежащих органов (ободочная кишка, желу­док, 12ПК) и операция на путях лимфооттока. Уровень осложнений - 40­67%.Летальность - 11-12%. Длительность подобных операций может со­ставить 12 часов.

Гепатопанкреатодуоденальная резекция - особенно тяжело перено­симая операция (удаление помимо желчного пузыря и большей части ВЖП, правой или левой полупечени, панкреатодуоденального комплекса) - ос­ложнения развиваются у 100% больных, летальность - 28-43%. При одно­временной резекции и пластике сосудов летальность достигает 67%. Несо­стоятельность панкреатодигестивного соустья — 28,6%, кровотечение в об­ласти операции - 42,9%, почечная недостаточность - 71,4%. Плохая пере­носимость - главная причина, сдерживающая более широкое применение таких операций.

Паллиативные операции выполняют при III и IV стадии, они включа­ют циторедуктивную холецистэктомию с криодеструкцией или электрокоа­гуляцией ложа желчного пузыря. Паллиативные циторедуктивные опера­ции по поводу рака желчного пузыря с определенными метастазами в пече­ни не продлевают жизнь больным.

Симптоматические операции выполняют при IV стадии РЖП, они на­правлены на отведение желчи в случаях обтурационной желтухи.

Микроскопически радикальные операции (отсутствие резидуальной опухоли, метастазов в лимфоузлы, печень и других отдаленных метастазов) производятся менее чем у 20% оперированных больных. В большинстве своем опухоль у них обнаружена случайно при гистологическом исследова­нии удаленного по поводу холецистита желчного пузыря и ограничена сли­зистой оболочкой без метастазов в регионарные лимфоузлы и печень - T_laN₀Mθ. Среди последних 5 - 10-летняя выживаемость достигает 92%.

Для стадии T₂N₀M_q- 5-летняя выживаемость 32%.

Для стадии T_jN₀M₀- 5-летняя выживаемость 11%.

При инвазии сосудов желчного пузыря и гепатодуоденальной связки 5­летней выживаемости нет.

Комбинированное лечение больных раком желчного пузыря

Комбинированное лечение больных раком желчного пузыря показано пациентам с большей распространенностью опухоли, чем T_laN₀M₀, но при отсутствии отдаленных метастазов. Основано на совместном использова­нии хирургического и лекарственного лечения.

Хирургический этап - резекция IV и V сегментов печени с холецистэк­томией и опе-рацией на путях регионарного лимфооттока.

В дальнейшем - химиотерапия противоопухолевыми препаратами (не­сколько курсов на основе фторурацила, митомицина, доксорубицина, пре­паратов платины). Адъювантная химиотерапия изучена недостаточно. Опи­саны случаи успешного применения внутриартериальной химиотерапии.

Лучевая терапия после операции, по-видимому, мало эффективна. Об­лучение проводят в дозе 50-100Γp дробно через 4 недели после операции. Возможна сочетанная лучевая терапия - дистанционная в дозе 50Гр в соче­тании с введением по чрезпеченочному дренажу в желчные протоки ¹⁹²Ir на срок от 21 до 100 часов. Облучение ослабляет болевой синдром.

Наилучшие отдаленные результаты обусловливает комбинированное лечение местнораспространенного рака желчного пузыря (без отдаленных метастазов), состоящее из хирургического удаления опухоли (расширенная холецистэктомия с резекцией печени, микроскопически радикальная опе­рация) с дооперационной или послеоперационной дистанционной радио­терапией мелкими фракциями до СОД не менее 54Гр и химиотерапией фто- рурацилом, 5-летняя выживаемость - 64%.

При местнораспространенном нерезектабельном раке желчного пузыря возможно химиолучевое лечение. После купирования механической желту­хи проводится дистанционная гамматерапия мелкими фракциями до СОД не менее 40Гр, далее - химиотерапия.

Системное лекарственное лечение больных раком желчного пузыря

При диссеминированных формах рака желчного пузыря применяется комбинированная цитостатическая химиотерапия.

Преимущественно применяются схемы на основе доксорубицина:

AF1 (доксорубицин + фторурацил )

AF2 (доксорубицин + фторурацил )

FAM (доксорубицин + фторурацил + митомицин)

FtAB (тегафур + доксорубицин + кармустин).

Ниже приведены основные режимы лекарственной терапии рака жел­чного пузыря.

Объективный эффект отмечается у 20-25% больных (Гарин А.М. и Хлеб­ное А.В., 1995).

Прогноз в целом неудовлетворительный. Пятилетняя выживаемость в условиях комплексного лечения не превышает 7-8%. Средняя продолжи­тельность жизни больных, подвергнутых лучевой терапии, составляет 9­13 месяцев.

Основной прогностический фактор - это стадия заболевания. Прогнос­тические данные по выживаемости больных РЖП по данным японских уче­ных (2002г.) свидетельствуют, что при I - II стадии одногодичная выживае­мость достигнута у 92%, 3-летняя - у 90%, 5-летняя у 80% больных. При III стадии одногодичная выживаемость составляет 78%, 3-летняя - 44,5%, 5-летняя - 33%. Медиана выживаемости - 22,4 мес.

При T₄N₁M₀одногодичная выживаемость составляет 52%, 3-летняя - 24%, 5-летняя - 17%. Медиана выживаемости - 12 мес.

При T₄N₁M₁одногодичная выживаемость составляет 37%, 3-летняя - 7%, 5-летняя - 3%. Медиана выживаемости - 6,6 мес. Медиана выживае­мости после паллиативных операций составляет 4,7 месяцев.