ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Метастатическое поражение - сложная и актуальная проблема в современной онкологической практике. Метастазы являются наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью костей у взрослых (Давыдов М.И., 2010; Cvitkovic F., 2013; Ibrahim T., 2013).

Точная распространенность скелетных метастазов в популяции неизвестна. По данным аутопсии вторичное поражение костей выявляется у 50% больных при наличии отдаленных метастазов других локализаций (Cvitkovic F., 2013). Согласно мировой статистике у 30% онкологических больных вне зависимости от типа первичной опухоли и ее распространенности имеются метастазы в костях (Ibrahim T., 2013). Вторичные злокачественные опухоли костной системы встречаются в 50-160 раз чаще, чем первичные (Jemal A., 2002; Moser R.P.; 2003, Yoshihara H., 2013).

Размеры первичной опухоли не связаны с вероятностью вторичного поражения скелета, костные метастазы могут выявляться даже при минимальном местном распространении неопластического процесса, что в особенности характерно для рака щитовидной железы, желудка и легкого (Lang B.H., 2013; Wang G., 2013)

У каждого десятого пациента метастазы являются первым проявлением злокачественного процесса, и первичная опухоль нередко остается нераспознанной (Комаров И.Г., 2002). Известно, что метастазирование в скелет может протекать на фоне полного клинического благополучия со стороны первичной опухоли, иногда спустя 10-20 лет после ее радикального удаления (Jambhekar N.A., 2002; McBride A., 2012; Briganti A., 2013).

Клиническая картина метастатического поражения скелета неспецифична и, как правило, формируется на поздних стадиях процесса и проявляется постепенно нарастающими болями, к которым присоединяются функциональные нарушения, связанные с компрессией и дислокацией прилежащих структур, иногда их первым клиническим проявлением может быть патологический перелом (Модников О.П., 2004; Ручкин В.Н., 2010).

Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике вызывают солитарные костные метастазы (Веснин А.Г., 2002; Meyers S.P., 2008). Правильная и своевременная диагностика вторичного опухолевого поражения скелета имеет большое значение, поскольку оно, как правило, соответствует Т4 стадии неопластического процесса по классификации TNM и налагает определенные ограничения при выборе метода лечения первичной опухоли.

Степень разработанности темы.

До настоящего времени рентгенография сохраняет роль первого метода лучевой диагностики костных метастазов, благодаря своей низкой стоимости и широкой доступности (Salvo N., 2009). Однако, при рентгенографии удается выявить лишь те очаги деструкции, где разрушение костных балок превышает 30%, а также очаги, занимающие не менее 40% объема тела позвонка. Специфичным симптомом является деструкция кортикального слоя тела позвонка, однако этот признак характерен для поздней стадии процесса (Badge R., 2011).

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) представляет собой доступный метод диагностики, который находит широкое применение в стадировании злокачественных опухолей различных локализаций. Основным ограничением данного метода в аспекте выявления скелетных метастазов является то, что его применениене позволяет выявлять вторичные опухолевые очаги на этапе до деструкции костных трабекул (Труфанов Г.Е. 2008; Hricak H.,

2007) .

Радионуклидные методы исследований позволяют оценить функциональное состояние опухоли и окружающих ее тканей еще до появления видимых структурных нарушений при рентгенологических исследованиях (Гранов А.М.,

2008) . Базовым методом является сцинтиграфия костей (остеосцинтиграфия) с использованием меченных 99mTc фосфатов. У 30% больных с позитивными результатами при остеосцинтиграфии не удается обнаружить каких-либо изменений на рентгенограммах (Лишманов Ю.Б., 2004).

Среди основных недостатков остеосцинтиграфии в литературе преимущественно упоминается невысокая специфичность и недостаточное пространственное разрешение.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 2-фтор, 18 F-2-дезокси- D - глюкоза (ISF-ФДГ) представляет собой наиболее востребованный и быстро развивающийся метод «позитивной» диагностики не только первичных опухолей различной природы и локализации, но и отдаленных метастазов (Гранов А.М., 200S).

Следует отметить, что совмещенные ПЭТ/КТ томографы обеспечивают более высокую точность получаемой диагностической информации за счет увеличения разрешающей способности (до 5 мм) и возможности точной визуализации анатомических структур. Основным недостатком ПЭТ является низкая чувствительность при обнаружении метастатических очагов с невысокой гликолитической активностью (например, при раке почки) и высокое накопление ISF-ФДГ при некоторых доброкачественных пролиферативных или воспалительных процессах (Pfannenberg C., 2007).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в отличие от рентгенологических методов позволяет напрямую оценивать состояние костного мозга (Брюханов

А.В., 2006; Труфанов Г.Е., 2007; Moulopoulos L.A ., 2003; Helms C.A., 200S).

МРТ всего тела быстро нашла применение в скрининге отдаленных метастазов при злокачественных опухолях различной локализации, стадировании и оценки эффективности лечения (Сергеев Н.И., 2011).

В большинстве опубликованных работ протокол МР-сканирования базируется на импульсной последовательности STIR, однако со временем взгляд исследователей сместился на диффузионно-взвешенные последовательности,

предоставляющие совершенной иной тип контрастности (Koh D.M., 2007; Padhani

A. R., 2009).

В 2004 году была предложена методика диффузионно-взвешенной МРТ всего тела с подавлением сигнала от тканей тела, предполагающая сбор данных без задержек дыхания и без синхронизации с дыхательными движениями (Takahara T., 2004).

Однако, нам не встретилось исследований, в которых детально описана ДВ- семиотика доброкачественных и злокачественных очаговых изменений костного мозга, а также его нормы в различные возрастные периоды, не только в аспекте качественной оценки диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ), но и с анализом количественных показателей диффузии.

Цель исследования.

Повысить эффективность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных очаговых изменений костного мозга в позвоночнике и костях таза на основе применения высокопольной МРТ с МР- диффузией.

Задачи исследования:

1. Разработать и оптимизировать методику МР-диффузии аксиального скелета.

2. Обобщить и систематизировать семиотику доброкачественных и злокачественных очаговых изменений костного мозга на диффузионновзвешенных изображениях, а также проанализировать количественные характеристики неизмененного костного мозга у пациентов различных возрастных групп.

3. Определить диагностическую информативность методики МР- диффузии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных очаговых изменений костного мозга аксиального скелета.

4. Сравнить чувствительность МРТ всего тела с применением методики МР-диффузии и остеосцинтиграфии в выявлении костных метастазов аксиального

скелета.

Научная новизна исследования.

Оценены возможности МРТ с применением МР-диффузии в выявлении очагового поражения костного мозга, определена его высокая информативность превышающая остеосцинтиграфию. Чувствительность ДВ-МРТ в выявлении костных метастазов составляет 91,7%, превышая результаты радионуклидного метода (83,3%).

Выявлено, что средние значения измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) неизмененного костного мозга составляют 0,45±0,11х10^-мм/с, данные количественные показатели достоверно не отличаются в различных анатомических областях и снижаются в старших возрастных группах.

Впервые на достаточном объеме клинического материала проведен углубленный количественный анализ показателей доброкачественных и злокачественных очагов, выявлено, что среднее значение ИКД для доброкачественных очагов составляет 1,55±0,58х10^- мм /с и значимо выше, чем

Л Л

ИКД в группе метастатических очагов 0,81±0,24х10^- мм /с (p