Эпидемиология и клинико-лабораторная диагностика костных метастазов

Метастазы являются наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью костей у взрослых (Давыдов М.И., 2010; Cvitkovic F., 2013; Ibrahim T. 2013). Несмотря на то, что по данным ряда работ фактически все злокачественные новообразования могут давать отсевы в скелет, различные первичные злокачественные опухоли характеризуются неодинаковой склонностью к такому типу метастазирования (Greenspan F., 2007).

У детей основными источниками костных метастазов считаются нейробластома, рабдомиосаркома, остеосаркома и саркома Юинга, лимфома, лейкозы, опухоль Вильмса, примитивные нейроэктодермальные опухоли, ретинобластома, ретинобластома и медуллобластома (Веснин А.Г., 2002).

Для оценки частоты скелетных метастазов важны как экстенсивные, так и интенсивные статистические показатели, т.е. должна учитываться не только частота метастазирования при той или иной локализации первичной опухоли, но и частота ее встречаемости в популяции. Так, например, если рак щитовидной железы дает костные метастазы значительно чаще, чем колоректальный рак, то все же на практике метастазы рака кишки наблюдаются чаще метастазов рака щитовидной железы по той причине, что и сам по себе колоректальный рак встречается чаще рака щитовидной железы. Большинство исследователей сходятся во мнении, что порядка 80% всех случаев метастатического поражения скелета приходится на долю рака легкого в совокупности опухолями предстательной и молочной железы (Комаров И.Г., 2002; Rosenberg A., 1999).

Точная распространенность скелетных метастазов в популяции неизвестна. По данным аутопсии вторичное поражение костей в той или иной степени выявляется у 50% больных с диссеминированным опухолевым процессом, т.е.

Для метастатического поражения скелета не характерна половая предрасположенность, соотношение больных мужчин и женщин составляет 1,2:1 (Greenspan A., 2007).

Известно, что размеры первичной опухоли не коррелируют с вероятностью вторичного поражения скелета, костные метастазы могут выявляться даже при минимальном местном распространении неопластического процесса, что в особенности характерно для рака щитовидной железы, желудка и легкого (Lang

B. H., 2013; Wang,G., 2013). Интересно отметить, что гистологическая

характеристика опухоли имеет большее значение, чем орган, в котором новообразование локализуется. К примеру, аденокарцинома шейки матки значительно чаще дает метастазы в кости, чем плоскоклеточный рак той же локализации (Thanapprapasr D., 2010).

У каждого десятого пациента метастазы являются первым проявлением злокачественного процесса, и первичная опухоль нередко остается нераспознанной (Комаров И.Г., 2002). Также хорошо известно, что

метастазирование в скелет может протекать на фоне полного клинического благополучия со стороны первичной опухоли, иногда спустя 10-20 лет после ее радикального удаления (Jambhekar N.A., 2002; McBride A., 2012; Briganti A., 2013).

Основной путь метастазирования в скелет это кровеносное русло, при этом возможен как артериальный, так и венозный транспорт опухолевых клеток.

Метастазирование с током лимфы осуществляется через анастомозы между лимфатическими и венозными системами (смешанный гемато-лимфогенный путь) или через периост (Комаров И.Г., 2002). Распространение опухолевых клеток гематогенным путем обычно является результатом инвазии дренирующих венозных сосудов и/или капилляров.

Венозный тип распространения опухолевых клеток может проходить через паравертебральное венозное сплетение (т.н. батсоново сплетение) непосредственно в позвонки, минуя печень и легкие. Такой механизм в основном встречается при локализации опухоли в брюшной полости или органах малого таза, и в особенности характерен для рака предстательной железы (Greenspan A., 2007).

Клиническая картина метастатического поражения скелета неспецифична и, как правило, формируется на поздних стадиях процесса. В подавляющем большинстве случаев (70%) метастазы проявляют себя постепенно нарастающими болями, к которым присоединяются функциональные нарушения, связанные с компрессией и дислокацией прилежащих структур (Модников О.П., 2004; Ручкин

В.Н., 2010). Типичными для метастатического поражения являются боли, усиливающиеся в положении лежа и регрессирующие при движении.

На ранних этапах своего развития метастазы клинически являются «немыми» очагами и распознаются лишь с помощью лучевых методов диагностики. Иногда их первым клиническим проявлением может быть патологический перелом.

Лабораторные тесты не имеют существенного значения в диагностике большинства костных метастазов, в отличие, к примеру, от поражения скелета при миеломе, когда важную роль играет определение протеинов крови (Klimo P.Jr., 2004).

Общепринято деление метастазов по распространенности на солитарные и множественные. Такое деление клинически оправдано, поскольку солитарные очаги имеют особенности своего течения и представляют значительные дифференциально-диагностические трудности (Соловьев Ю.Н., 2003; Егоренков В.В., 2010; Булычева И.В., 2011; Очкуренко А.А., 2012). При этом солитарные и множественные поражения являются не отдельными формами, а лишь различными фазами единого метастатического процесса.

Большое распространение также получил анатомо-рентгенологический подход, согласно которому выделяют три типа костных метастазов: остеокластические (литические), остеобластические (склеротические), а также смешанные.

Остеокластические метастазы сопровождаются деструкцией костных элементов с формированием рентген-прозрачных дефектов. Остеобластические метастазы протекают с формированием неполноценного с точки зрения морфологии, но рентгенконтрастного костного вещества, что носит характер реактивного остеосклероза. Из этих двух типов значительно чаще встречаются остеолитические метастазы, по разным данным на их долю приходится от 82 до 95% вторичных злокачественных очагов в костях скелета, около 5% приходится на долю остеобластических очагов, еще в 5% случаев очаги относятся к смешанным (Гуничева Н.В., 2008, Тарасов А.Н., 2009).

Источником остеолитических метастазов преимущественно являются злокачественные опухоли легкого, молочной железы, почки, щитовидной железы, желудка и толстой кишки, гортани, шейки и тела матки, мочевого пузыря и яичников (Комаров И.Г., 2002).

Остеосклеротические метастазы могу давать злокачественные опухоли молочной железы, некоторые типы рака легкого (овсяноклеточный рак и аденокарцинома), опухоли бронхов и гастроинтестинального тракта (карциноид), аденокарциномы желудка и толстой кишки, семиномы яичников или яичек, аденокарцинома поджелудочной железы, медуллярный рак щитовидной железы и некоторые опухоли центральной нервной системы (медуллобластома) (Федик О.Е., 2009).

Подавляющее большинство метастатических очагов возникает в костномозговых пространствах губчатого вещества, значительно меньшая их часть формируется в корковом веществе и надкостнице (Algra P.R., 2001; Райзер М., 2011). В силу этого закономерна локализация метастазов в скелете и отдельных костях. Излюбленной локализацией являются кости богатые хорошо васкуляризированным костным мозгом. Так, большинство метастазов поражают осевой скелет - позвоночник (60%), кости таза и черепа, а также грудину, ребра и проксимальные отделы длинных трубчатых костей. Из всех отделов позвоночника наиболее часто поражается грудной отдел (Bartels R.H., 2008). В трубчатых костях чаще поражается метаэпифиз, реже - диафиз. Редкими локализациями являются ключица, коленная чашечка и кости дистальнее локтевого и коленного суставов (Крживицкий П.И., 2011).

Как было упомянуто выше, наибольшие трудности в дифференциальной диагностике вызывают солитарные костные метастазы. Одиночные остеолитические метастазы требуется дифференцировать с плазмоцитомой, гигантоклеточной опухолью, фибросаркомой, злокачественной гистиоцитомой, десмопластической фибромой, множественные метастазы того же типа необходимо дифференцировать с множественной миеломой, гистиоцитозом, псевдоопухолями при гемофилии, а также множественными гигантоклеточными опухолями и бурыми опухолями, которые могу сопровождать гиперпаратиреоз (Веснин А.Г., 2002; Meyers S.P., 2008). Остеобластические метастазы так же имеют достаточно широкий дифференциально-диагностический ряд, при солитарном поражении их следует дифференцировать с болезнью Педжета, костными островками, фиброзной десплазией, гемангиомой, лимфомой, конденсирующим остеитом, при множественном поражении - с остеопойкилозом, мастоцитозом и болезнью Эрдгейма-Честера (Meyers S.P., 2008).

Правильная и своевременная диагностика вторичного опухолевого поражения скелета имеет большое значение, поскольку оно, как правило, соответствует Т4 стадии неопластического процесса по классификации TNM и налагает определенные ограничения при выборе метода лечения первичной опухоли.

1.2.