Рассечение внутритазовой фасции и идентификация дорсального венозного комплекса (ДВК)

Инструменты:

Правая рука - монополярные ножницы (30 W)

Левая рука - биполярный зажим (80 W)

Третья рука - зажим Оптика - O⁰

Ассистент - лапароскопический зажим, аспиратор.

Как и при открытой хирургии, тщательное удаление всего перипростатического жира, окружающего простату, улучшает визуализацию ключевых анатомических структур, каковыми на данном этапе являются шейка мочевого пузыря, основание и верхушка простаты, а также mm. levator ani. Поверхностная дорсальная вена пересекается с использованием биполярной электрокоагуляции. Добавочные половые артерии имеются почти у 25% пациентов (Рисунок 3.21 и Рисунок 3.22).

Рисунок 3.21 - Выделение добавочных половых сосудов справа

Рисунок 3.22 - Финальный вид сохранения добавочных половых сосудов с

обеих сторон

Аккуратная диссекция почти всегда позволяет сохранить эти сосуды. Они проходят в тазу под разными углами, но мочеполовую диафрагму обычно пенетрируют сразу же медиальнее лонно-простатических связок. Эти артерии важно сохранять в качестве профилактики недержания мочи и эректильной дисфункции после операции. Внутритазовая фасция рассекается острым путем сначала по направлению к основанию, а затем апексу простаты (Рисунок 3.23 и Рисунок 3.24).

Рисунок 3.23 - Внутритазовая фасция справа

Рисунок 3.24 - Рассечение внутритазовой фасции справа

При этом важно помнить о наличии третьей руки, адекватное применение которой позволяет обеспечить идеальную визуализацию фасции. Диссекцию проводят до уровня лонно-простатических связок вплоть до идентификации ДВК (Рисунок 3.25).

Рисунок 3.25 - Пересечение внутритазовой фасции слева и идентификация

ДВК

Пересечение пубо-простатических связок выполняется с максимальной осторожностью, поскольку в ряде случаев интимное расположение венозного комплекса приводит к его повреждению и развитию кровотечения (Рисунок 3.26 и Рисунок 3.27).

Рисунок 3.26 - Пересечение пубо-простатичексих связок справа

Рисунок 3.27 - Пубо-простатические связки пересечены слева

Пневмоперитонеум снижает интенсивность кровотечения, так что специальных гемостатических манипуляций обычно не требуется. Продолжение диссекции в этой области и наложение швов на ДВК проводят несколько позже.

3.2.3.3