Тазовые фасции: париетальная и висцеральная и их хирургическая значимость
Далеко не последнюю роль играет выбор фасциального слоя при выделении предстательной железы. При этом важно помнить о необходимости онкологической безопасности (отсутствие положительного хирургического края резекции) и о сохранении сосудисто-нервных пучков в одно и тоже время.
Для правильного понимания фасциальных структур окружающих простату следует помнить об основных двух слоях - наружном париетальном слое (эндопельвикальной или леваторной фасции) и внутреннем висцеральном слое - простатической фасции с нервами, артериями и венами, зачастую расположенными между двумя листками висцеральной фасции. Приблизительно в половине случаев (52%) два слоя разделены, в оставшихся вариантах (48%) имеет место смешение указанных анатомических образований [23]. В составе указанных слоев имеет место большое количество нервных волокон, часть из которых предназначается для иннервации кавернозных тел полового члена, расположенных по латеральной и заднелатеральной поверхностям простаты. Также в данных анатомических образованиях расположено большое количество сосудов, которые формируют сосудисто-нервные пучки и являются ориентиром для их сохранения. В последующем Kiyoshima et al (2004) указал на изолированное распространение сосудисто-нервных пучков только по заднелатеральной поверхности лишь в 52% случаев, в остальных 48% большая часть пучков оказалась расположена большей частью по латеральной поверхности [23]. Данная работа явилась основанием для предложенной техники «Вуаль Афродиты» (the Veil of Aphrodite).В 2007 году Eichelberg et al подсчитали нервные волокна половины простаты и сообщили о наличии 21-28% от всех нервных окончаний на передней поверхности железы [11]. В 2008 году Ganzer et al при помощи компьютерной планиметрии определили наибольшую концентрацию нервных волокон на заднелатеральной поверхности предстательной железы (46% по задней, а 40% по переднелатеральной поверхности) [12].
Kaiho et al в 2009 году провел интраоперационную электрофизиологическую стимуляцию по латеральной поверхности простаты на 1, 2, 3, 4 и 5 часах условного циферблата [22]. При этом автор отметил усиливающуюся амплитуду туменесценции кавернозного тела при стимуляции латеральной поверхности простаты в положении от 1 до 5-ти часов, измеряемую сенсором, расположенным в мочеиспускательном канале. Работа легла в основу гипотезы о лучшем сохранении эректильной функции при технике “High anterior release of the LAF”, предложенной Montorsi еще в 2005 году [26], но для открытой радикальной простатэктомии. Справедливость данной гипотезы для роботической радикальной простатэктомии подтверждена работой van der Poel et al в 2009 году [52].С хирургической точки зрения анатомическим ориентиром для определения латеральной границы сосудисто-нервных пучков является распределение вен под париетальной эндопельвикальной фасцией в средней части простаты. Обычно вены сосудисто-нервного пучка проходят вдали от сосудистой ножки параллельно прямой кишке и резко направляются к апексу железы проникая в уретру на 11 и 1 часах условного циферблата.
В ходе выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии возможно начать выделение предстательной железы с рассечения эндопельвикальной фасции, как медиальнее, так и латеральнее FTAP (Fascial tendinous arch of pelvis). В ходе открытого оперативного вмешательства наиболее часто выполняется разрез латеральнее FTAP. При этом полностью выделяется латеральная поверхность предстательной железы, покрытая леваторной фасцией. Рассечение эндепельвикальной фасции медиальнее FTAP позволяет начать выделение предстательной железы медиальнее леваторной фасции и медиальнее простатической фасции, покрывающей так называемую капсулу простаты (наружный гладкомышечный слой фибромышечной стромы). Таким образом, медиальный доступ (рассечение эндопельвикальной фасции медиальнее FTAP) обеспечивает, так называемую интрафасциальную технику сохранения сосудистонервных пучков, описанную в 2007 году Tewari et al.
[49]. Наиболее опасным моментом при интрафасциальной технике сохранения сосудисто-нервных пучков является значимая вариабельность анатомических взаимоотношений между капсулой предстательной железы и фасцией ее покрывающей. Данное взаимоотношение может меняться в ходе самой диссекциии неограниченное количество раз, что может резко затруднить хирургическое пособие, прежде всего, в отношении онкологической безопасности, когда слой за слоем снимается ткань уже не имеющая отношение к фасции и являющаяся стромальной тканью простаты. Именно этого следует опасаться начинающим хирургом, что диктует необходимость начала применения интрафасциальной техники лишь после приобретения достаточного опыта оперативного лечения. Более этого, слой стромальной ткани (капсула простаты) зачастую отсутствует в одном или нескольких местах простаты. При этом железистая ткань граничит напрямую с фасциальной составляющей, что, несомненно, может привести к наличию положительного хирургического края в случае присутствия раковых клеток в указанных железистых участках. Отсутствие стромальной ткани может быть серьезной проблемой для начинающих специалистов, поскольку именно этот анатомический ориентир позволяет выполнить полноценное сохранение сосудисто-нервных пучков согласно интрафасциальной технике. Еще одним моментом, заметно усложняющим выполнение нервосохраняющего этапа оперативного вмешательства, является чередование участков с наличием стромального компонента и без такового на одной стороне предстательной железы. Именно поэтому мы не рекомендуем начинать освоение этапа сохранения сосудисто-нервных пучков с освоения интрафасциальной техники.Для определения степени выполненной диссекции во время этапа сохранения сосудисто-нервных пучков было предложено несколько классификаций. Одна из них описывала 4 варианта выполнения данного этапа, согласно анатомическим ориентирам (Рисунок 3.8).
Рисунок 3.8 - Анатомические ориентиры для выполнения этапа сохранения
сосудисто-нервных пучков.
Т - кости таза, ВПФТ - висцеральная фасция таза, DA - детрузор, ДВК - дорсальный венозный комплекс, ПФ - простатическая фасция, К - капсула простаты, СНП - сосудисто-нервный пучок, LA - levator ani, ПК - прямая кишка,
СП - семенные протоки, У - уретра.
Первый вариант является полностью интрафасциальным по отношению ко всей предстательной железе и семенным пузырькам. Данная техника является наименее безопасной с онкологической точки зрения, но наиболее оптимальной в отношении сохранения сосудисто-нервных пучков (Рисунок 3.9).
Рисунок 3.9 - Полностью интрафасциальная техника сохранения сосудистонервных пучков
Второй вариант диссекции носит название модифицированного интрафасциального. Отличается от первой техники тем, что простатическая фасция остается на предстательной железе и покрывает большую часть ее задней поверхности. Применение данной техники обосновано у пациентов с большими опухолями при наличии высокой вероятности инвазии онкологического процесса в простатическую фасцию [53] (Рисунок 3.10).
Рисунок 3.10 - Модифицированная интрафасциальная техника сохранения сосудисто-нервных пучков. Видна тазовая фасция на задней поверхности
простаты
Возможно два варианта выполнения данной техники. В первом случае переднемедиальная поверхность сосудисто-нервных пучков остается покрытой фасцией, во втором случае пучки полностью освобождаются. Для определения наилучшего варианта следует тщательно проследить фасцию Денновилье, которая в 97% случаев разделяется на передний и задний листки по отношению к сосудисто-нервным пучкам [23]. При этом передний листок покрывает тазовую фасцию и соответственно заднелатеральную поверхность простаты, и переднемедиальную поверхность сосудисто-нервных пучков. Если есть возможность оставить передний листок фасции Денновилье на пучке, то соответсвующая задне-латеральная поверхность предстательной железы будет освобождена от фасции.
Этот вариант менее безопасен в онкологическом аспекте, но более перспективен в отношении сохранения сосудисто-нервного пучка. Поскольку диссекция выполняется кпереди от обоих листков фасции Денновилье, данная техника получила название интрафасциальная по отношению к сосудистонервным пучкам.Третий вариант диссекции заключается в сохранении переднего листка фасции Денновилье на заднелатеральной поверхности простаты, освобождая тем самым сосудисто-нервный пучок. Основная идея данной техники заключается в полном сохранении тазовой фасции на предстательной железе. Диссекция проходит между передним и задним листком фасции Денновилье и получила название интерфасциальной диссекции. При этом переднемедиальная поверхность сосудисто-нервного пучка будет визуально полностью освобождена от фасции. Данный вариант будет менее переспективен в отношении сохранения мелких сосудистых ветвей сосудисто-нервного пучка, однако, полностью обоснован для применения у пациентов с пальпируемой опухолью Т2 для избегания наличия положительного хирургического края. В этом случае основные про-эректильные источники иннервации могут быть сохранены при отсутствии их непосредственно в линии разреза (Рисунок 2.12)
Рисунок 3.11 - Интерафасциальная техника сохранения сосудисто-нервных
пучков
И, наконец, четвертый вариант - это широкая экстрафасциальная резекция без сохранения сосудисто-нервных пучков. Данная диссекция осуществляется кнаружи от всех фасциальных слоев, является максимально онкологически безопасной и предназначена для пациентов с наличием стадии Т3 опухолевого процесса (Рисунок 3.12).
Рисунок 3.12. Экстрафасциальная техника без сохранения сосудистонервных пучков. Виден так называемый «сосудистой треугольник»
Учитывая малое количество макросокпических ориентиров для выполнения правильной диссекции при сохранении сосудисто-нервных пучков, в 2012 году Patel VR et al.
был изучен и предложен новый анатомический ориентир, который получил название «Ориентировочная артерия» (Landmark artery) [33]. Авторы ретроспективно проанализировали видеозаписи 113 случаев выполнения нервосохраняющей роботической простатэктомии и выявили ориентировочную артерию, проходящую по латеральной границе предстательной железы, в виде простатической или капсулярной артерии (Рисунок 3.13 и 3.14). Данная артерия была выявлена авторами в 73% случаев и делила сосудисто-нервный пучок на медиальную и латеральную по отношению к артерии части в соотношении 25 и 75%.
Рисунок 3.13. Капсулярная ориентировочная артерия.
Levator fascia - леваторная фасция, Capsular artery - капсулярная артерия, Prostate - предстательная железа, NVB - сосудисто-нервный пучок, стрелкой на правом рисунке показана капсулярная артерия
Рисунок 3.14 - Простатическая ориентировочная артерия.
Levator fascia - леваторная фасция, Prostatic artery - простатическая артерия, Prostate - предстательная железа, Urethra - уретра, стрелкой на правом рисунке
показана простатическая артерия
Данная работа позволила по новому подойти к вопросу техники сохранения сосудисто-нервных пучков. При сохранении ориентировочной артерии можно говорить о сохранении, по крайней мере, 75% сосудисто-нервной ткани (Рисунок 3.15).
Рисунок 3.15 - Анатомическое обоснование теории ориентировочной артерии. Prostate - предстательная железа, LA - ориентировочная артерия
В своей работе мы активно применяем данную технику и считаем, что визуализация подобного анатомического ориентира крайне важна для определения правильного места диссекции сосудисто-нервных пучков (Рисунок 3.16).
Рисунок 3.16 - Этап сохранения сосудисто-нервных пучков. Видна ориентировочная артерия (выделена зеленым)
3.1.1
Еще по теме Тазовые фасции: париетальная и висцеральная и их хирургическая значимость:
- Патогенетическое обоснование хирургической тактики лечения, эволюция хирургических подходов; использование синтетических материалов в хирургии тазового дна
- Методики хирургического лечения пролапса тазовых органов
- Состояние проблемы пролапса тазовых органов и дисфункции тазового дна
- Результаты различных методик хирургического лечения пролапса тазовых органов: без использования синтетических имплантатов (в собственной модификации), с использованием синтетических систем AMS (Elevate Anterior® at Posterior, Perigee ®, Apogee), а также в сочетании со слинговыми операциами (системы AMS, Monarc, MiniArc)
- Рассечение внутритазовой фасции и идентификация дорсального венозного комплекса (ДВК)
- Мышцы тазовой конечности.
- 269.7. Тазовая лимфаденэктомия (далее – ЛАЭ)
- Профилактика висцерального сифилиса.
- Висцеральный сифилис
- Поздний висцеральный сифилис
- Осложнения тазовой лимфаденэктомии