7.2. Рак шкіри

Групу злоякісних пухлин утворюють рак шкіри, меланома і саркома. У структурі онкологічної за­хворюваності злоякісні пухлини займають 10...15% усіх злоякісних новотворень.

Епідеміологія.

роках захворюваність складає 35...38 випадків на 100.000 населення.

Етіологія. Серед факгорiв, що спричинюють розвиток раку шкіри, чільне місцє займає інсоля­ція, тривалий контакт із хімічними канцерогенами, термічні опіки, радіоактивне опромінення.

ПереДрак. Передракові захворювання по­діляються на облігатні та факультативні. Облігатний передрак шкіри — пігментна ксеродерма і хворо­ба Боуена — назагал трапляються рідко. До фа­культативного передраку належать старечі гіпер- кератози, кератоакантоми, шкірний ріг, рубці шкіри, трофічні виразки та норицеві ходи, тобто процеси, яким притаманні явища атрофії або гіпертрофії епітелію.

Патологічна анатомія. Рак шкіри розвива­ється з базальних клітин багатошарового плоско­го епітелію шкіри. Найчастіше це плоскоклітинний рак з ороговінням або без нього. Плоскоклітин­ний рак без ороговіння вважається менш дифе­ренційованим. Рідше ракова пухлина шкіри може розвиватися із сальних і потових залоз. Така пух­лина має будову аденокарциноми. Рак шкіри ме- тастазує переважно лімфогенним шляхом.

Регїонарнї лїмфатичнї вузли. Регіонарни- ми вважаються лімфатичні вузли, до яких припли­ває лімфа певної ділянки тіла. Тому для кожної ло­калізації пухлин є відповідні регіонарні лімфатичні вузли:

• голова та шия — гомолатеральні привушні, під- щелепові, шийні та надключичні лімфатичні вузли;

• грудна клітка — гомолатеральні пахвові лім­фатичні вузли;

• верхня кінцівка — гомолатеральні лімфатич­ні вузли в ліктьовій ямці і пахвові лімфатичні вузли;

• черевна стінка, поперек і сідниця — гомола­теральні пахвинні лімфатичні вузли;

• нижня кінцівка — гомолатеральні підколінні та пахвинні лімфатичні вузли;

• анальне кільце та шкіра навколо заднього про­ходу — гомолатеральні пахвинні лімфатичні вузли.

І І І І І І І І І І І І І І І І І І І І І І І І

Якщо пухлини розміщені на межі різних діля­нок тіла, регіонарними є лімфатичні вузли, які дре­нують ці суміжні зони.

Анатомічна класифікація стадій раку шкіри показана на рис. 7.1.

Клініка. Рак шкіри, як і базаліома, частіше розвивається в осіб старшого віку. Він локалізуєть­ся переважно на шкірі обличчя. Розрізняються по­верхнева, глибокопроникна і папілярна форми раку шкіри. Поверхневий тип раку шкіри виявля­ється спочатку невеликою сіро-жовтою бляшкою, яка виступає над поверхнею шкіри. Згодом по пе­риферії утворюється щільний валик, краї пухлини стають мереживними, а в центрі з'являється роз­м'якшення. Через деякий час у місці розм'якшен­ня утворюється виразка, вкрита кіркою. Прилеглі ділянки шкіри червоніють, з'являються ознаки за­пального процесу. Характерною рисою для роз­витку пухлини є відсутність больового синдрому навіть у випадку виразок значного розміру.

При глибокопроникній формі пухлинний процес поширюється в підлеглі тканини. Виразка глибшає, її краї ущільнюються, стають валикопо­дібними, підритими і нерухомими при пальпації. Дно виразки вкрите некротичною плівкою.

Значно рідше трапляється папілярна форма. Вона має вигляд вузла з чіткими контурами, який вирізняється над рівнем здорової шкіри. Його по-

— 69 —

Рис. 7.1

Анатомічна класифікація стаДій раку шкіри

верхня вкрита неглибокими виразками, які часто кровоточать. Для великих ракових виразок харак­терні щільні неболючі метастази в регіонарних лімфатичних вузлах.

Діагностика. Діагноз раку шкіри грунтується на даних фізикального обстеження, але обов'яз­ково вимагає морфологічного підтвердження. З цією метою використовуються дослідження маз- ків-відбитків з виразкової поверхні, аспіраційна, інцизійна та ексцизійна біопсії.

Диференціальна діагностика проводиться з вовчаком, туберкульозом шкіри, сифілісом, гриб­ковими ураженнями і доброякісними пухлинами.

Лікування. При раку шкіри застосовуються хірургічне, променеве і цитостатичне лікування. Вибір способу лікування визначається стадією процесу і його локалізацією. На тулубі, кінцівках, тобто за умови «достатньої» кількості шкіри, зруч­ніше застосовувати хірургічні методи лікування. Під час лікування на обличчі надається перевага про­меневим і цитостатичним методам. Ряд випадків вимагає комбінованого і комплексного лікування.

Для першої стадії процесу найпоширенішим є променевий метод лікування — близькофокусна рентгенотерапія. Щоденна разова доза 3...5 Гр, при доведенні курсової дози до 60...80 Гр. Успіш­но застосовують хірургічний метод лікування. Добрий косметичний ефект дає застосування кріотерапії.

Для другої стадії захворювання характер ліку­вальних заходів принципово не відрізняється від тих, що застосовуються для першої стадії, але зо­ни опромінення розширюються, а при хірургічно­му способі лікування розріз робиться значно далі від меж пухлини.

При третій стадії раку шкіри лікування розпо­чинається з передопераційного опромінення пух­лини і зон регіонарного метастазування з подаль­шим хірургічним втручанням. Наявність збільше­них регіонарних лімфатичних вузлів з підозрою на метастази і явних метастазів вимагає проведення лімфаденектомії в регіонарній зоні.

При четвертій стадії раку шкіри, наявності ди­семінації процесу до променевих способів ліку­вання не вдаються. У разі потреби виконуються санітарні операції типу ампутації кінцівок, пере­в'язки артеріальних судин на відстані.

Цитостатична терапія при раку шкіри застосо­вується лише як засіб відчаю при поширених про­цесах. Призначається комбінація цисплатину та 5-фторурацилу, а також блеоміцин, метотрексат. Ефект незначний.

Прогноз. У ранніх стадіях розвитку процесу прогноз сприятливий. Повне вилікування настає в 80...100% випадків.