7.3. Меланома шкіри

Епідеміологія. Меланобластома належить до найбільш злоякісних пухлин людини. Захворю­ваність в Україні в 90-х рр. складає 2...3 випадки на 100.000 населення. Частота захворювання в чоловіків та жінок приблизно однакова.

Етіологія. Захворюваність на меланобласто- му перебуває в прямій залежності від інсоляції. Тому в південних країнах захворюваність вища. Помічено, що в періоди гормональних зрушень, тобто під час статевого дозрівання, вагітності, клі­мактеричного періоду змінюється частота і пере-

Рис. 7.2

Ризик захворіти на інвазивну меланому протягом усього життя Для жителів США

(за Рігель, 1996)

— 71 —

Рис. 7.3

Класифікація меланом шкіри:

А— за Кларком; Б— анатомічна класифікація стадій меланоми шкіри

біг захворювання. Наявність так званих родинних меланом вказує на причетність генетичного фак­тору. Несприятлива екологічна ситуація, зокрема радіаційна, зумовлює зростання захворюваності на меланому. Домінантна роль цього фактору особливо відчутна в останні роки.

Патологічна анатомія. Пухлина розвива­ється з пігментних клітин меланоцитів. Для неї ха­рактерна наявність скупчень пігменту меланіну, хоча можуть траплятися також і безпігментні фор­ми. Найчастіше пухлина локалізується в шкірі, можливе ураження слизових, ока, ділянки задньо­го проходу тощо.

Розрізняють чотири основні гістологічні типи меланоми: епітеліоїдноклітинну, невоклітинний ва­ріант із дрібних клітин, меланому змішаного типу і веретеноклітинну. Найчастіше трапляється епітеліо- їдноклітинний тип. Пігмент у клітинах пухлини роз­поділяється нерівномірно.

I рівень — пухлина не проростає мембрану епі­дермісу;

II рівень — пухлина проростає мембрану й ін­фільтрує сосочковий шар дерми;

III рівень — пухлина досягає верхньої полови­ни сітчастого шару (на рівні потових залоз);

IV рівень — пухлина проростає сітчастий шар;

V рівень — пухлина проростає в підшкірну жирову основу.

Регіонарні лімфатичні вузли. Регіонарні лімфа­тичні вузли відповідають певним локалізаціям пер­винної пухлини аналогічно як при раку шкіри. Анатомічна класифікація стадій меланоми пред­ставлена на рис. 7.3, Б.

— 72 —

— 73 —

ПереДрак. Передпухлинні захворювання по­діляються на облігатні (меланоз Дюрея — «веснян­ка» гігантських розмірів, що повільно збільшується) й факультативні (пограничний невус; голубий не­вус; гігантський пігментний невус).

У патогенезі невусів багато незрозумілого і су­перечливого. Найпоширенішою є теорія, за якою пігментні невуси утворюються з пігментотворних клітин, розміщених у базальному шарі епідермісу по лінії дермоепідермальної межі. №ші теорії по­яснюють виникнення невусів вадами розвитку пе­реважно чутливих нервів або трактують їх як доб­роякісні пухлини шванівських клітин. На практиці доцільно розрізняти такі клініко-анатомічні форми невусів: горбистий, папіломатозний, вузлуватий і бородавчастий. Залежно від клінічної картини і шару шкіри, в якому містяться скупчення мелано- цитів, розрізняють невус на межі, епідермодер- мальний, внутрішньодермальний, змішаний, бла­китний (монгольська пляма, синій невус або ж глибокий внутрішньодермальний).

Внутрішньодермальний невус (вроджена пля­ма) перероджується в меланому дуже рідко. Ці­каво, що протягом життя відбувається постійна трансформація невусних утворів із переходом їх з однієї форми в іншу. При цьому звичайно спос­

— 74 —

терігається поступовий перехід з найтривожнішо- го невуса на межі до спокійнішого внутрішньо- дермального. Однак у деяких випадках настає малігнізація процесу і утворення меланоми. Ліку­вання пігментних невусів тільки хірургічне. Показа­ми до операції є міркування косметичного харак­теру, а також підозра на можливе переродження. До ознак, які вказують на можливу малігнізацію, зараховують виразкування поверхні невуса, збіль­шення його розмірів, зміну забарвлення, кровоте­чу, лімфотечу. Внаслідок приєднання запальних явищ з'являються біль, ущільнення, гіперемія шкі­ри, свербіння, печія і т. ін. Диференціальна діаг­ностика меланоми й ускладненого невуса непрос­та, тому нерідко виникають помилки. Згадана об­ставина змушує відмовлятися від вичікувальної тактики і при найменшій підозрі застосовувати хі­рургічне лікування.

Самого процесу формування пігментного не­вуса не досить для розвитку меланоми. Очевидно, існують ще й інші обставини та механізми, які не досить вивчені. Серед них важливе місце нале­жить травмі, особливостям кліматичної зони, гор­мональним і генетичним факторам. Травматизація доброякісних невусів небезпечна з огляду на роз­виток меланоми, а механічне подразнення наявної пухлини внаслідок сепарації меланоцитів призво­дить до значного поширення процесу.

Клініка. Зовнішні прояви меланоми надзви­чайно різноманітні. Пухлина може мати вигляд темної плями, утворювати легку випуклість, набу­вати вигляду папіломатозних розростань, мати грибовидну форму, розміщуватися на ніжці, ши­рокій основі і т. ін. Форма її буває кругла, овальна, полігональна. Як правило, це поодинокий вузол, рідше трапляються два злиті вузли.

Слід наголосити, що приблизно в чверті хво­рих не вдається виявити первинного вогнища, а вся клініка зумовлена лімфогенними метастазами.

Лише анамнестично можна визначити, що в неда­лекому минулому (півроку чи рік тому) увагу при­вертав пігментний утвір, який згодом «безслідно» зник. Клінічний перебіг меланоми різноманітний, часто передбачити його неможливо. В одних ви­падках настає бурхлива дисемінація процесу, в інших спостерігається тривала багаторічна ремісія. Цій пухлині властиві циклічність перебігу, самос­тійні спонтанні регресії цілих груп метастатичних вузлів.

Діагностика. Діагностика базується на даних анамнезу, огляду, пальпації. Високе накопичення над пухлиною радіоактивного фосфору ³²Р в ме­жах 300...400% порівняно з симетричною здоро­вою ділянкою шкіри може свідчити на користь меланоми, однак ці дані мають лише орієнтовний характер. Дані термографії (різниця температур понад 2⁰ С) також сприяють з'ясуванню діагнозу. Категорично забороняється пункційна та інцизійна біопсія. За наявності виразкування можна дослі­джувати мазки-відбитки. При найменшій підозрі на меланому необхідне широке висічення пігментно­го утвору.

Лікування. Основними методами лікування є хірургічний і цитостатичний. Променева терапія виявилася неефективною. Хірургічне лікування пе­редбачає широке і глибоке (до фасції чи апонев­розу) висічення пухлини. Приблизно в третини хворих у регіонарних лімфатичних вузлах наявні субклінічні метастази. З цієї причини лікування доцільно доповнювати регіонарною лімфаденек- томією (операція Дюкена на нижніх кінцівках, ак-

Сателітарні метастази меланобластоми

силярна абляція на верхніх, шийна лімфаденекто- мія при локалізації пухлини в ділянці голови і шиї).

Операція на лімфатичному апараті виконуєть­ся у випадку метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах або ж при III-V рівнях інвазії пухлини (кла­сифікація за Кларком). При I-II рівнях проводить­ся динамічне спостереження. Хірургічне втручан­ня здійснюється електроножем або за допомогою лазерного скальпеля.

Основою цитостатичної терапії є дакарбазин, при застосуванні якого досягається регресія в 15...25% хвоpих із запущеними фоpмами мелано­ми. Монохiмiотеpапiя будь-яким іншим препара­том з нинішнього аpсеналу онкологів не дозволяє досягнути такого відносно високого piвня ефек­тивності, як пpи застосуванні дакаpбазину, тому останній пpийнятий за своєpiдний стандаpт ефек­тивності лікування. При комбінуванні дакарбазину з похідними платини (цисплатин), алкалоїдами бар­вінку (вінбластин), пpепаpатами з групи нітрозоме- тилсечовини (ломустин) ефективність підвищуєть­ся до 30...40%. Метастази меланоми piзної ло­калізації неоднаково піддаються дії цитостатиків. Найчутливішими є метастази в лімфатичні вузли, м'які тканини, тоді як вiсцеpальнi уpаження і, особливо, метастази в мозок— резистентні. Хіміо- теpапiя ефективніша в пеpвинних хвоpих, порівня­но з pанiше лікованими, особливо цитостатиками. Хоча ступінь вираженості регресії пухлин іноді до­статньо висока, pемiсiї нетpивалi — 3...10 місяців.

Полiхiмiотеpапiя (неpiдко pазом з імунотера­пією) все шиpше застосовується як ад'ювантний ме­тод лікування після pадикального видалення піг­ментних новотвоpiв, особливо при III стадії захво­рювання, коли висічено і уражені регіонарні лімфатичні вузли. При I—II стадії меланоми доказів ефективності ад'ювантної хіміотерапії не отримано.

Поліпшення результатів полiхiмiотеpапiї запу­щеної меланоми слід чекати на шляху pозpобки нових цитостатиків і включення їх у piзноманiтнi схеми. Пеpспективне викоpистання антиестро- генів (зокрема, тамоксифену), iмуномодулятоpiв (особливо інтерферону).

Прогноз. Він визначається насамперед глиби­ною інвазії, поширенням пухлини, особливостями гормонального балансу, імунним станом організму і, що надзвичайно важливо сьогодні, — екологіч­ною ситуацією, назагал несприятливою.