ГЛАВА XIV РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Профессор Попович А. Ю.

Заболеваемость и распространенность

Рак поджелудочной железы (РПЖ) занимает десятое место в списке ниболее распространенных опухолевых заболеваний (после рака легкого, толстой кишки, молочной железы, предстательной железы и т.д.) и являет­ся причиной 5% смертей, вызванных раком.

Рак поджелудочной железы — одна из нерешенных проблем современ­ной медицины особенно это касается населения развитых стран. Статисти­ческие данные свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смер­тности от этого заболевания.

С одной стороны - эта солидная опухоль отличается низкой чувстви­тельностью к химиолучевой терапии, с другой стороны, топографо - анато­мические особенности поджелудочной железы, склонность к мультицент- рическому росту и отдаленному метастазированию - предопределяют рас­пространенность опухолевого процесса уже в ранних стадиях, при относи­тельно небольших размерах опухоли.

Кроме того, длительное скрытое течение заболевания, неспецифичес­кие клинические проявления, сходные с клиникой хронического панкреати­та, ограниченные возможности морфологической верификации - являются причинами поздней диагностики в большинстве случаев. По литературным данным у 40% больных к моменту установления диагноза уже имеется мес­тнораспространенный РПЖ, и только менее чем в 20% случаев он ограни­чен капсулой поджелудочной железы. Ранние формы РПЖ (Т — менее 2 см и Т - 2-4 см в диаметре) диагностируются всего в 3,8% случаев.

Протоковая аденокарцинома ПЖ входит в десятку наиболее частых при­чин смерти от онкологических заболеваний в странах Западной Европы и Америки: 40 тыс.

Нельзя не отметить, что за последние 50 лет в индустриально развитых странах (США, Великобритания) уровень заболеваемости вырос более чем в 3 раза и достиг 8,0 - 9,0 на 100 000 населения. В 2002 г. РПЖ явился при­чиной смерти 29 700 пациентов в США.

РПЖ является наиболее часто встречающейся опухолью билиопанкреа- тодуоденальной зоны - 63 - 86%. При этом 62 - 72% новообразований ПЖ приходится на головку, тело и хвост поражаются в 20 -24% случаев, диф­фузное поражение встречается у 4 - 6% больных.

В Украине показатель заболеваемости РПЖ равен 8,2 на 100 000 насе­ления. В структуре онкологических заболеваний рак ПЖ занимает 9-е мес­то, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта находится на 3-м месте (после рака желудка и толстой кишки).

Из-за частой невозможности диагностировать РПЖ в начальной ста­дии, а также недостаточной эффективности современной терапии, уровень заболеваемости РПЖ фактически равен уровню смертности. Неблагопри­ятным моментом является выраженная склонность РПЖ к ранней сосудис­той и лимфогенной диссеминации. Во многих случаях субклиническое ме­тастазирование в печень имеет место уже на момент установления диагно­за, несмотря на то, что даже с помощью современных методов визуализиру­ющих исследований патология не выявляется.

Таким образом, поскольку перспективных методов скрининга с целью выявления ранних форм РПЖ нет, актуальной остается проблема лечения распространенных и метастатических форм этого заболевания.

Эпидемиология и этилогические факторы возникновения РПЖ

Риск возникновения РПЖ низкий у пациентов моложе 40 лет, но значи­тельно увеличивается после 50 лет, большинство пациентов относятся к возра­стной группе 60-80 лет. В прошлом РПЖ чаще встречался у мужчин, но сейчас частота заболевания женского населения значительно возросла, возможно, как следствие распространения курения среди женщин.

Давно подмечена определенная связь между диабетом и возникнове­нием РПЖ, но точный механизм подобных изменений не определен, и не во всех исследованиях подтверждается корреляция между этими заболева­ниями. Диабет может быть как проявлением РПЖ, так и предрасполагаю­щим фактором.

В некоторых исследованиях было показано, что больные диабетом со­ставляют группу повышенного риска по РПЖ и повышенный риск заболе­вания сохраняется свыше 10 лет. Метаанализ исследований проведенных с 1975 по 1994 гг. показал, что РПЖ возникает чаще у пациентов с длитель­ным, более 5 лет, анамнезом диабета.

В ряде исследований показано, что нарушение метаболизма глюкозы может быть связано с увеличением риска возникновения РПЖ. Высокая концентрация инсулина в микроокружении клеток протоков ПЖ может спо­собствовать злокачественной трансформации.

Хотя предположение о наличии связи между панкреатитом и увели­ченным риском РПЖ существует давно, степень этого риска не определена. В одном из исследований, включающем более 2 000 больных, было показа­но повышение риска заболевания РПЖ у пациентов с хроническим панкре­атитом, при этом отмечен рост его частоты при увеличении периода на­блюдения.

Напротив, в исследованиях шведских авторов, включающих 29 530 боль­ных, получивших лечение по поводу панкреатита, было показано, что через год коэффициент частоты развития РПЖ был в среднем на 2,8 выше у боль­ных панкреатитом, но через 10 лет и более риск заболевания уменьшался до обычных величин. Авторы сделали вывод, что их данные не подтвержда­ют связь между панкреатитом и РПЖ. В то же время, появилось предполо­жение, что курение и употребление алкоголя значительно увеличивают риск возникновения рака на фоне панкреатита.

Вполне возможно, что степень риска определяется типом панкреатита, например риск развития аденокарциномы выше при наследственном панк­реатите.

Наследственные факторы повышенного риска РПЖ

Некоторые наследственные опухолевые синдромы также связаны с уве­личенным риском возникновения РПЖ, так, например, один из них - синд­ром наследственного рака молочной железы и яичников, который связан с мутациями в генах BRCA-1 и BRCA-2. Мутации в гене BRCA-2 обнаруже­ны у 10% больных семейным РПЖ и у 7% больных из общей популяции.

Такие мутации BRCA-2 представляют собой наиболее часто встречающую­ся наследственную предрасположенность к РПЖ и связаны с десятикрат­ным увеличением риска заболевания в сравнении с общей популяцией.

Другой наследственный опухолевый синдром, связанный с РПЖ, синд­ром Пейтца-Егерса, который наследуется по аутосомально - доминантно­му типу и обусловлен мутациями в LKB1/STK11 гене опухолевой супрессии на хромосоме 19Р13. Синдром характеризуется наличием множествнных полипов (гамартом) ЖКТ, пигментацией слизистых и кожных покровов и связан с увеличенным риском возникновения опухолей толстой кишки. Риск развития РПЖ у пациентов с этим синдромом достаточно высок, но точно не определен.

Синдром семейной атипичной множественной меланомы (FAMM) является редким аутосомально-доминантным заболеванием , вызванным мутацией в р16 гене опухолевой супрессии на хромосоме 9р21 и связан с развитием многочисленных невусов, некоторые из которых представляют собой меланому. FAMMPC — это новое название синдрома FAMM, связан­ного с развитием РПЖ. У пациентов с этим синдромом наблюдалось разви­тие как раннего, так и позднего РПЖ.

Наследственный неполипозный рак толстой кишки является ауто­сомально-доминантным заболеванием, обусловленным генными мутация­ми, приводящими к увеличенному риску колоректального рака и других ви­дов опухолей, включая рак эндометрия, яичников и РПЖ, однако степень риска остается неизученной.

Имеются наблюдения семейного РПЖ, при которых не отмечались на­следственные опухолевые синдромы или панкреатиты, предполагается, что локус восприимчивости для аутосомально-доминантного РПЖ находится на хромосоме 4Q32-34.

Проведенные недавно исследования также указывают на наличие свя­зи между Helicobacter pyloriи РПЖ. HP - инфекция может привести к раз­витию субклинического панкреатита (который, как считается, является фак­тором риска для РПЖ), и может увеличивать уровень секреции гастрина, обладающего трофическим эффектом в отношении ПЖ.

Факторы внешней среды, повышающие риск РПЖ.

Наиболее значимым фактором риска развития рака поджелудочной железы является курение. У животных РПЖ можно индуцировать с помощью длитель­ного применения N-нитрозаминов. Эти канцерогены свободно метаболизиру­ются в ДНК, что ведет к нарушению кодирования в структуре ДНК и актива­ции онкогенов. Многочисленные исследования в США и Европе выявили

увеличенный в 2-3 раза риск РПЖ у курильщиков; в настоящее время установле­но, что 25% случаев РПЖ возникает из-за курения. Исследования показали, что риск РПЖ увеличивается по мере увеличения количества выкуриваемых в день сигарет и длительности курения, и что прекращение курения на срок более 10 лет уменьшает риск РПЖ на 30% по сравнению с курильщиками. В настоящее время в стадии разработки находятся молекулярные технологии для изучения рака, ко­торые помогут более точно определить связь между курением и РПЖ.

Пищевые факторы также играют большую роль в возникновении РПЖ. Так, известно, что большое потребление жира и мяса увеличивает риск, в то время, как употребление растительной пищи уменьшает риск возникнове­ния РПЖ. Недавние исследования подтвердили, что метод приготовления пищи также как и переедание являются важными факторами. Установлено, что хорошо зажаренное мясо барбекю содержит потенциальные канцероге­ны, такие как гетероциклические амины и полициклические ароматические гидрокарбоны, не обнаруживаемые в мясе, приготовленном другим спосо­бом и является статистически значимым фактором риска РПЖ.

Пища с высоким содержанием соли, высушенных, пережаренных про­дуктов, очищенных сахаров или продуктов соевого происхождения также может увеличить риск РПЖ.

Уменьшение частоты возникновения РПЖ отмечается при высоком по­треблении фруктов, особенно цитрусовых и пищи содержащей клетчатку и витамин С. Обнаружено, что натуральный продукт лимонин, содержащий­ся в цитрусовых, является мощным ингибитором KRAS - онкопротеинов. Данные о роли употребления кофе и алкоголя в развитии РПЖ являются противоречивыми и большинство исследований, проведенных в последние 15 лет, не выявили достоверного увеличения риска.

Воздействие некоторых химических соединений, особенно в промыш­ленности и сельском хозяйстве, может привести к увеличению риска РПЖ, среди них: 2-нафтиламин, бензидин и его производные, хлоргидрин, аро­матические гидрокарбоны и акриламид. В одном из исследований на 5000 рабочих химического производства показано, что длительный контакт с ДДТ и его смесями, особенно в больших концентрациях, вызывает РПЖ.

Кроме того, некоторые специальности (например, рабочие рудничного, цементного производства, садовники, рабочие текстильной промышленно­сти) связаны с увеличенным риском возникновения РПЖ, хотя факторы риска остаются неизвестными.

В заключение можно констатировать, что курение вызывает около 25% слу­чаев РПЖ, а ожирение, гиподинамия и неправильное питание - еще около 15% случаев. Таким образом, около 40% случаев РПЖ может быть предупреждено.

Точный процент наследственных форм РПЖ и наследственных синд­ромов является значительно меньшим. Однако эти пациенты также являют­ся объектом интенсивных исследований в области патофизиологии, канце­рогенеза, а также путей предотвращения рака. Единая тактика наблюдения и лечения таких пациентов все еще не выработана - различные варианты включают в себя как длительное консервативное лечение, так и агрессив­ный хирургический подход. Оптимальный терапевтический и хирургичес­кий подходы в настоящее время разрабатываются.

При раке поджелудочной железы отмечается выраженная цитогенети­ческая гетерогенность опухоли, выявлены более 500 различных хромосом­ных аномалий. У 60 - 70% больных отмечается прогностически неблагоп­риятная анеуплодия, у 30% - диплоидный набор хромосом. В 71 - 100% случаев отмечаются мутации онкогена K-ras, кодирующего G-протеин, кон­тролирующий аденилатциклазу. Однако мутации этого онкогена обнаружи­ваются и при доброкачественной гиперплазии протокового эпителия. При раке ПЖ также выделен белок GDNF - индуцирующий повышенную миг­рацию опухолевых клеток. Кроме того, увеличение подвижности и усиле­ние инвазивнности опухолевых клеток связано с увеличением экспрессии аберрантного Е-Кадгерина.

Клиническая и морфологическая классификация РПЖ

TNM Клиническая классификация

Т - первичная опухоль

T_χ- недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T_o- первичная опухоль не определяется.

Т. - преинвазивная карцинома.

Т - опухоль ограничена поджелудочной железой, до 2 см в наибольшем измерении.

Т₂ - опухоль ограничена поджелудочной железой, более 2 см в наиболь­шем измерении.

Т₃ - опухоль распространяющаяся на следующие структуры: двенадца­типерстная кишка, желчный проток, ткани возле поджелудочной железы.

Т₄ - опухоль распространяющаяся на следующие структуры: желудок, селезенка, ободочная кишка, прилежащие крупные сосуды.

Примечания: ткани около поджелудочной железы включают ретро- перитонеально жировую ткань (ретроперитонеальные мягкие ткани или ретроперитонеальное пространство), включающее мезентерий (мезентери­альный жир), мезоколон, большой и малый сальники и брюшину. Прямое

распространение на желчные протоки и двенадцатиперстную кишку вклю­чает поражение фатерового соска.

Прилежащими крупными сосудами являются портальная вена, чрев­ный ствол, а также верхняя мезентериальная и общая печеночная артерии и вены (но не селезеночные сосуды).

N - регионарные лимфатические узлы

N_χ- нет данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N_o- нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов. N - имеется поражение регионарных лимфатических узлов: N - имеется метастаз в одном лимфатическом узле,

N _b - имеются метастазы в нескольких регионарных лимфатических узлах. М — отдаленные метастазы

M_χ- нет данных для оценки наличия отдаленных метастазов.

М_о - нет признаков отдаленных метастазов.

M₁- имеются отдаленные метастазы.

pTNM — патоморфологическая классификация

Категории рТ, pN, рМ сответствуют категория TNM: pN₀- материал для гистологического исследования после регионарной лимфаденэкгомии дол­жен включать не менее 10 лимфоузлов.

G — степень дифференцировки опухоли

G_χ- степень дифференцировки не определена.

G₁- высокая степень дифференцировки.

G₂- средняя степень дифференцировки.

G₃- низкая степень дифференцировки.

G₄- недифференцированный рак.

Группировка по стадиям

Морфологическая классификация РПЖ

При РПЖ головка поджелудочной железы бывает поражена опухолью в 75%, тело - в 18%, хвост — в 7% случаев. Современная патолого-анатоми­

ческая классификация опухолей поджелудочной железы (Solcia Е. et al. 1997) предполагает следующие формы экзокринного рака поджелудочной железы: протоковая аденокарцинома (включает 5 микроскопических форм); гигантоклеточная опухоль; серозная цистаденокарцинома; муцинозная ци- стаденокарцинома; внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома; ацинарноклеточный рак; панкреатобластома; солидный псевдопапилляр- ный рак, смешанные карциномы. Среди эндокринных злокачественных опу­холей выделяют высоко- и умереннодифференцированные (инсулинома, гастринома, випома, глюкагонома, соматостатинома и т.д) и низкодиффе­ренцированные (мелкоклеточный активный и нефункционирующий рак).

Различные микроскопические формы экзокринного рака имеют неоди­наковые биологически обусловленные особенности патологической анато­мии, клинического течения и, как следствие, разный прогноз. Поскольку данная классификация учитывает эти различия, в этом заключается ее пре­имущество перед предшествующими.

В структуре экзокринного рака поджелудочной железы доля различных форм протоковой аденокарциномы составляет около 97%, примечательно, что для этой формы РПЖ характерна крайняя биологически детерминиро­ванная агрессивность течения.

Метастазирование РПЖ

Богатое кровоснабжение органов панкреатодуоденальной зоны, бли­зость магистральных сосудов, густая сеть анастомозов между лимфати­ческими сосудами и узлами, наряду с биологическими особенностями опухоли, способствуют раннему лимфогенному и гематогенному мета­стазированию. Лимфогенные метастазы вначале появляются в регионар­ных лимфоузлах, расположенных вокруг головки ПЖ и по ее верхнему краю. В дальнейшем появляются метастазы в воротах печени, в самой печени и желчном пузыре. Часты имплатационные метастазы по брю­шине с развитием асцита.

Гематогенные метастазы наиболее часто поражают печень, легкие, кос­ти, возможны метастазы Вирхова (в надключичный лимфоузел слева), Шнит- цлера (брюшина таза), Крукенберга (яичник).

Клиника РПЖ

Рак поджелудочной железы относится к группе опухолевых заболе­ваний протекающих в ранних стадиях бессимптомно.

В дальнейшем, клиническая картина заболевания определяется локали­зацией и распространенностью опухолевого процесса.

Наиболее характерны для РПЖ следующие симптомы:

- боли в верхней половине живота, иррадиирующие в поясницу;

- ухудшение аппетита, отвращение к мясной пище и прогрессирующее похудание;

- диспептические проявления (тошнота, отрыжка, рвота);

- механическая желтуха;

- увеличение печени с развитием симптома Курвуазье;

- наличие пальпируемой опухоли;

- асцит;

- множественные тромбозы или желудочно - кишечные кровотечения;

- глюкозурия и другие функциональные нарушения поджелудочной железы.

Следует обратить внимание на то, что клинические проявления, как правило, сопутствуют распространеному опухолевому процессу, кроме того, большинство из указанных симптомов встречаются и при панкреатите.

Плотная опухоль, как правило, окружена зоной воспаленных тканей, что приводит к сдавлению и растяжению протоков железы, вплоть до развития ретенционных кист. Рост опухоли часто (75 -85% случаев) приводит к сдав­лению общего желчного протока, с последующим расширением его просве­та до 2 - 2,5 см и развитием механической желтухи. При дальнейшем рас­пространении опухоль может прорастать в желудок, двенадцатиперстную кишку, толстую кишку, правую почку, нижнюю полую вену. Сдавление или проращение воротной вены и верхнебрыжеечных сосудов может привести к их тромбозу, сдавление селезеночной вены - к спленомегалии или крово­течению из варикозно-расширенных пищеводных вен. Поражение нервных стволов приводит к развитию болевого синдрома.

По мере распространения опухоли за пределы железы появляются боли'. длительные, тупые, чаще локализующиеся в эпигастрии, иррадиирующие в поясницу и, что считается особенно характерным, приобретающие опоясы­вающий характер. Зачастую боли и диспептические расстройства появля­ются за несколько недель до развития желтухи.

Одним из частых симптомов РПЖ является ухудшение аппетита и прогрессирующая потеря массы тела. Почти у трети больных с распрост­раненным процессом отмечаются тошнота и рвота.

Клиника, в определенной степени, зависит от локализации опухоли. Для опухолей головки ПЖ характерно развитие механической желтухи, со­провождающейся кожным зудом, причиной которой является обструкция желчевыводящих путей в результате проращения или сдавления опухолью. При этом больной обращает внимание на обесцвечивание кала и темную

окраску мочи. Боли и кишечный дискомфорт могут предшествовать разви­тию желтухи, но в ряде случаев желтуха бывает первым и единственным симптомом заболевания. В большинстве случаев появление механической желтухи свидетельствует о наличии местно-распространенного процесса.

Одним из симптомов опухоли хвоста ПЖ можно считать наличие в левом подреберье безболезненной пальпируемой опухоли. В то же время болевой синдром при опухолях хвоста ПЖ может быть более выраженным. Остальные симптомы встречаются так же часто, как и при раке головки ПЖ.

Достаточно часто определяется асцит, причинами которого могут быть портальная гипертензия или опухолевая диссеминация по брюшине.

Анемия при РПЖ встречается у трети больных, в большинстве случаев как следствие кровотечений при проращении стенок желудка, кишки и т.д.

Клинические проявления РПЖ в ранних стадиях.

В начальных стадиях рак ПЖ в большинстве случаев протекает совер­шенно бессимптомно. Клиническая картина заболевания в ранних стадиях неспецифична и больные, даже при наличии жалоб, длительно наблюдаются по поводу хронического гастрита, панкреатита, холецистита. В ряде случаев в I -II стадиях заболевание, протекая бессимптомно, выявляется как «случай­ная находка» при обследовании по поводу другой патологии.

Диагностика РПЖ

Методы скрининга рака поджелудочной железы не разработаны. При подозрении на опухоль поджелудочной железы, для своевременной диаг­ностики заболевания, необходимо комплексное обследование, включающее ряд сложных методов инструментальной диагностики:

- ультразвуковую компьютерную томографию (УЗКТ),

- фиброгастродуоденоскопию (ФГДС),

-рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) и/или магнитно­резонансную томографию (МРТ),

- ангиографию,

- холангиографию и/или эндоскопическую ретроградную холангио-пан- креатографию (ЭРХПГ) при опухолях головки поджелудочной железы;

- биопсию опухоли с целью ее морфологической верификации;

- исследование уровня опухолевых маркеров в крови.

Первоначальной целью обследования является выявление опухоли, оп­ределение ее органной принадлежности и морфологическая верификация. Дальнейшие исследования направлены на определение общей распростра­ненности процесса и степени опухолевой инвазии в прилежащие сосуды и органы. Стадия заболевания имеет первостепенное прогностическое значе­

ние и окончательно устанавливается после морфологического исследова­ния. Отсутствие признаков отдаленных метастазов далеко не всегда свиде­тельствует о возможности выполнения радикальной операции. В ряде слу­чаев только при лапаротомии выясняется, что имеет место распро-странен- ный неоперабельный опухолевый процесс. Пробная (диагностическая) ла­паротомия, как завершающий метод дианостики, далеко не безразлична, так как ухудшает состояние больного и существенно увеличивает риск леталь­ных осложнений.

Ультразвуковая компьютерная томография(УЗКТ) позволяет выя­вить опухолевый узел размерами более 1,5-2 см, определить его локализат цию, форму, размеры, контур, структуру и отношение к прилежащим орга­нам. Современная УЗКТ дает возможность исследования уровня васкуля­ризации опухолевых образований поджелудочной железы с применением цветового допплеровского картирования и определить их взаимоотноше­ние с магистральными сосудами. Характерным признаком злокачественной опухоли ПЖ является наличие неоднородного гипоэхогенного образования (на фоне гиперэхогенной интактной ткани) с неровными контурами. В струк­туре опухоли иногда определяются немногочисленные гиперэхогенные включения. При поражении головки ПЖ может быть отмечено расширение вирсунгова протока, или, в ряде случаев, наблюдается расширение общего желчного протока с расширением внутрипеченочных желчных протоков и увеличением размеров желчного пузыря. Расширение общего желчного и вирсунгова протоков является признаком указывающим на сдавление или прорастание ампулы большого дуоденального соска.

Важное значение имеет эндоваскулярная УЗКТ для определения рас­пространенности опухоли ПЖ на прилежащие магистральные сосуды ( вер­хняя брыжеечная артерия, чревный ствол и его ветви). Наличие сдавления или проращения сосудов диагностируется на основании локального изме­нения кровотока, который приобретает турбулентный или пропульсивный характер с увеличением скорости и изменением интенсивности окрашива­ния просвета артерий.

Чувствительность метода при оценке распространенности опухоли на селезеночную вену сопоставима с ангиографией и даже превосходит ее (85,7% и 71,4% соответственно). Под контролем УЗКТ возможно выполне­ние пункционной биопсии опухоли в наиболее оптимальной зоне, при этом точность верификации достигает 92-98% .

Еще более информативной является интраоперационая УЗКТ, которая позволяет более точно определить истинные границы опухоли и ее эхост- руктуру; выявить небольшие узлы, не визуализируемые при трансабдоми­

нальном сканировании; выявить инвазию опухоли в прилежащие сосуды; обнаружить увеличение регионарных лимфатических узлов; выполнить прицельную интраоперационную пункционную биопсию.

Широко применяется эндоскопическая УЗКТ (введение датчика в две­надцатиперстную кишку), которая позволяет визуализировать опухоли раз­мерами от 5 мм. Метод наиболее эффективен для определения распростра­нения опухоли головки ПЖ на общий желчный проток.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) является обязательным методом обследования больных с подозрением на РПЖ. При раке головки ПЖ во вре­мя дуоденоскопии определяется сдавление двенадцатиперстной кишки из­вне или прорастание опухолью ее стенки. При поражениях кишки, обуслов­ленных раком ПЖ, морфологически чаще обнаруживаются изменения воспа­лительного характера. Кишка при этом резко деформирована, в ее просвете определяется плотная, бугристая, легко кровоточащая опухоль, на слизистой оболочке могут наблюдаться также обширные плоские ригидные язвы. Пери­стальтика на этих участках не прослеживается. Может наблюдаться картина эрозивного эзофагита и гастрита, связанного с нарушением эвакуации содер­жимого желудка из-за сужения просвета двенадцатиперстной кишки.

Эндоскопическая холангиопанкреатография является дополнитель­ным методом диагностики, позволяющим дифференцировать опухолевые или воспалительные изменения в головке ПЖ и дистальном отделе холедо­ха. На ретроградных панкреатикограммах при раке ПЖ могут быть выявле­ны обтурация вирсунгова протока, его стенозирование и неровность конту­ров. Кроме того, современные эдоскопические методики позволяют также выполнить предоперационную билиарную декомпрессию в виде папиллос- финктеротомии или ретроградное дренирование холедоха при раке его ди­стального отдела или головки ПЖ.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ), особенно спираль­ная и мультиспиральная, является одним из наиболее информативных ме­тодов диагностики РПЖ и, как правило, используется как дополнительный метод (после УЗКТ) для уточнения местного распространения опухолевого процесса. РКТ позволяет оценить состояние внепеченочных желчных про­токов, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, перипанкреа- тической жировой клетчатки и регионарных лимфатических узлов. РКТ с внутривенным контрастированием, при шаге 5 мм — точнее, чем УЗКТ. По литературным данным, точность метода РКТ в оценке резектабельности опу­холей ПЖ составляет 89-100%. Важным преимуществом РКТ является воз­можность выявления опухолевой инвазии двенадцатиперстной кишки. Для

этого используется контрастное исследование с пероральным введением водорастворимого контрастного вещества для визуализации просвета киш­ки. В сочетании с УЗКТ, РКТ повышает точность диагностики опухолей ПЖ с 80 до 90%, при условии, что их размеры превышают 1,5 см.

Меньшие по размерам опухоли можно выявить с помощью магнитно­резонансной томографии (МРТ), которая применяется также для диффе­ренциальной диагностики опухолевой и воспалительной патологии под­желудочной железы. Типичными МРТ проявлениями рака ПЖ можно счи­тать узловое гипоинтенсивное образование с нечеткими контурами. Досто­верным признаком опухолевого процесса является симптом неравномерно­го «кольцевого» или «лучистого» усиления по периферии опухоли в артери­альную фазу контрастирования.

МРТ позволяет эффективно диагностировать редкую первичную лимфо­му ПЖ, что имеет принципиальное значение, поскольку прогноз и дальней­шее лечение этого заболевания отличается от лечения рака ПЖ. Наличие каль- цинатов и некроза - достоверный признак для исключения лимфомы ПЖ.

Ангиография играет важную роль в оценке степени распространенно­сти опухолевого процесса, вовлечения в опухолевый процесс магистраль­ных артериальных и венозных сосудов и позволяет определить анатоми­ческие варианты кровоснабжения, что необходимо для планируемой опе­рации. Обычно производится целиакография и верхняя мезентерикография, при необходимости дополняемые суперселективной артериографией.

Рак поджелудочной железы сопровождается различными внутри- и вне- органными сосудистыми изменениями:

- наличие патологических сосудов в зоне опухоли;

- опухолевая инфильтрация (симптомы «узурации», «культи») и смеще­ние артерий;

- увеличение пораженной части поджелудочной железы;

- аваскулярные зоны или гиперваскуляризация тела и хвоста железы.

* Однако следует иметь в виду, что в литературе имеются сообщения о том, что приблизительно в половине случаев при хроническом панкреатите так­же имеются различные изменения артерий ПЖ которые трудно дифферен­цировать между опухолевыми и атеросклеротическими изменениями.

Информативность ангиографии в определенной мере зависит от размеров опухоли, при размерах до 5 см (когда опухоли еще потенциально операбельны) диагностические возможности достигают 55%, при опухолях 5-10 см - 73%, а при размерах опухоли более 10 см - 87%. Точность диагностики поражения крупных сосудов при ангиографии достигает 96%, в то время как при КТ - 9,4%.

Рентгеновское исследование желудка и двенадцатиперстной киш­ки является вспомогательным при подозрении на опухоль РПЖ, но может в ряде случаев, дополнить общую клинико-диагностическую картину.

При опухолях головки ПЖ в зависимости от степени и характера пато­логического процесса выявляются некоторые рентгенологические симпто­мы поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако специфичес­кие рентгенологические симптомы отсутствуют.

В комплекс диагностических мероприятий при дифференциальной диаг­ностике опухолей головки ПЖ сегодня обязательно входит определение уровня опухолевого маркера СА19-9 радиоиммунным методом. Многократное увели­чение уровня этого маркера в крови - в 60-85% случаев достоверно свидетель­ствует о развитии рака ПЖ. Специфичность этого маркера ограничена тем, что его уровень может быть повышен при остром холангите, остром и хроническом панкреатите, холестазе, опухолях желудка, печени и толстой кишки.

Повышение уровня РЕА отмечается у 46-90% больных РПЖ и коррели­рует с распространенностью и степенью дифференцировки опухоли, одна­ко практическое применение маркера ограничено в связи с повышением его уровня при ряде опухолевых и неопухолевых заболеваний.

На сегодняшний день возможно использование указанных маркеров для мониторинга больных с диагностированным РПЖ.

Радиоизотопное исследование с октреосканом (аналог соматостатина с определяемой радиоактивностью) применяется при диагностике нейро­эндокринных опухолей ПЖ. Октреоскан соединяется с рецепторами сома­тостатина и позволяет достаточно точно обнаружить опухоль ПЖ.

Механическая желтуха при РПЖ

Развитие механической желтухи (МЖ) у больных со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы значительно отягощает тече­ние основного заболевания и требует принятия неотложных мер, направ­ленных на декомпрессию желчевыводящей системы.

Среди злокачественных опухолей, осложняющихся развитием механи­ческой желтухи, наиболее частыми являются: поражение поджелудочной железы - 45 - 47%, рак желчных протоков 18 - 20%, опухоли фатерова соска и рак желчного пузыря 12 - 15%.

Развитие механической желтухи, как правило, свидетельствует о значи­тельной распространенности опухолевого процесса и уменьшает вероятность выполнения радикальной операции до 2,0 - 2,5%. Однако, это положение не является абсолютным, так как у ряда пациентов после ликвидации меха­нической желтухи удается выполнить радикальные операции.

В настоящее время арсенал оперативных методов ликвидации МЖ включает в себя следующие вмешательства:

-эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ);

- эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) и назобилиарное дренирование;

- чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков (ЧЧДЖП) с чрескожной чреспеченочной холангиографией (ЧЧХГ);

- различные варианты эндопротезирования желчных протоков;

- холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;

- интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков при проведении паллиативных и радикальных операций.

Течение механической желтухи редко сопровождается болевым синдромом, однако часто осложняется проявлениями холангита, интоксикацией различной степени выраженности и развитием печеночной недостаточности. В связи с этим хирургические вмешательства у больных с МЖ сопровождаются большим чис­лом осложнений, а летальность достигает 15-30%, что в несколько раз выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции. Поэтому своевре­менная ликвидация билиарной гипертензии относится к числу первоочеред­ных задач при лечении больных со злокачественными новообразованиями.

Адекватная декомпрессия желчевыводящей системы предполагает все­стороннее дооперационное обследование пациентов, которое должно вклю­чать в себя оценку распространенности опухолевого процесса и функциональ­ного состояния печени, выявление уровня блока желчевыводящих путей. Для этого используются современные неинвазивные (УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопия) и инвазивные (ЧЧХГ, лапароскопия, интраоперационная ревизия) методы исследования. В связи с тем, что большинство больных РПЖ поступают в поздние сроки от появления МЖ, многие исследователи считают оптималь­ным проведение лечения в два этапа. На первом этапе выполняется времен­ная наружная или внутренняя декомпрессия билиарной системы, а на вто­ром, после ликвидации МЖ, выполняется плановая радикальная операция.

Подобная тактика позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и уровень общей летальности.

В настоящее время наиболее предпочительными считаются мало­инвазивные способы декомпрессии желчевыводящих путей, прежде все­го эндоскопические и чрескожные.

Эндоскопические методы коррекции механической желтухи

Эндоскопическая коррекция механической желтухи осуществляется пос­ле выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

(ЭРХПГ), которая позволяет уточнить характер и распространенность основ­ного заболевания, уровень и протяженность зоны обтурации желчных путей.

Назобилиарное дренирование желчных протоков

Проведение назобилиарного дренажа позволяет осуществить декомп­рессию желчных протоков, и санировать желчные пути при развитии гной­ного холангита. Назобилиарные катетеры представляют собой полиэтиле­новые трубки диаметром 1,7—2,3 мм., имеющие на дистальном конце мно­жественные боковые отверстия. Обычно назобилиарные дренажи хорошо переносятся больными в течение нескольких недель, что достаточно для ликвидации желтухи и холангита. К недостаткам методики следует отнести ее сложность и невозможность выполнения при поражении зоны бифурка­ции желчных протоков и внутрипеченочных желчных протоков.

Эндопротезирование желчных протоков

Эндоскопическое эндопротезирование выполняется при опухолевом по­ражении внепеченочных желчных путей в случаях нерезектабельности с це­лью постоянной паллиативной декомпрессии билиарной системы после лик­видации явлений холангита и частичного или полного устранения желту­хи. Эндоскопическое эндопротезирование эффективно в 90% случаев при опухолях дистального отдела холедоха, при раке поджелудочной железы и опухолях фатерова соска.

В настоящее время применяются три вида эндопротезов: пластиковые, изготовленные из термопластичной пластмассы; сетчатые металлические саморасправляющиеся эндопротезы и металлические саморасправляющие- ся эндопротезы с двойным пластиковым покрытием.

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков

В настоящее время применяются следующие виды чрескожного чреспе­ченочного дренирования желчных протоков: наружное, наружно - внутрен­нее и эндопротезирование.

Наружное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей стало широко применяться в 60-е годы XX века с целью ликвидации билиарной гипер­тензии и холангита перед радикальной операцией и как паллиативный метод лече­ния неоперабельных больных. Однако при наружном дренировании неизбежны большие потери желчи, что может привести к развитию гомеостатических на­рушений и требует решения проблемы реинфузии желчи в пищеварительный тракт. Поэтому наружное дренирование является наименее предпочтительным и выполняется вынужденно при невозможности внутреннего дренирования.

Учитывая недостатки наружного дренирования, W. Molnar и А. Е. Stockum в 1974 г. применили наружно - внутреннее чреспеченочное дренирование желчных протоков, с проведением катетера, имеющего множественные бо­ковые отверстия через зону опухолевой стриктуры в двенадцатиперстную кишку. Практическое применение этого метода показало его эффективность в паллиативном лечении механической желтухи опухолевого генеза. В ряде случаев для установки наружно - внутреннего дренажа применяется двухэ­тапная методика, с наружным дренированием желчных протоков на 5-10 суток на первом этапе. За это время в результате декомпрессии может умень­шиться отек зоны обструкции, и возникают условия для успешного прове­дения катетера на втором этапе в двенадцатиперстную кишку.

Чрескожное эндопротезирование желчных протоков

Метод чрескожного чреспеченочного эндопротезирования желчных протоков, путем проведения пластиковой трубки через зону стеноза, был предложен F. Burcharth в 1978 г. Дальнейшее совершенствование метода привело к использованию саморасправляющихся сетчатых конструкций (стентов). Эндопротезы такого типа позволяют расширить просвет до 10­12 мм, что уменьшает вероятность сужения просвета вследствие инкруста­ции солями желчных кислот.

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков как ин­вазивная процедура может сопровождаться у больных с механической жел­тухой рядом тяжелых осложнений, таких как внутрибрюшное кровотечение, желчеистечение, гемобилия и т.д.

Холецистостомия

Холецистостомия может быть применена в тех случаях механической желтухи, когда стеноз локализуется дистальнее места впадения пузырного протока в холедох. Учитывая высокую вариабельность анатомического стро­ения гепатопанкреатодуоденальной зоны, а также особенности опухолево­го роста, возможность применения этого метода для длительной адекват­ной декомпрессии желчных путей ограничена. Формирование холецистос- томы может осуществляться хирургическим путем во время традиционных и эндовидеохирургических оперативных вмешательств, а также пункцион­ным способом под контролем УЗИ и КТ.

Интраоперационные методы декомпрессии билиарной системы

По данным литературы, только 18 - 20% больных РПЖ, осложненным механической желтухой, подвергаются оперативному лечению, из них 45 -

50% больных удается выполнить радикальные операции, а в остальных слу­чаях формируются различные билиодигестивные анастомозы, или дрени­рование желчных протоков.

Билиодигестивные анастомозы

Билиодигестивные анастомозы-хирургические вмешательства, направ­ленные на декомпрессию желчевыводящей системы и обеспечение оттока желчи. Они могут выполняться как первый этап перед радикальной опера­цией при двухэтапном лечении, или являются самостоятельным, чаще пал­лиативным оперативным пособием.

Абсолютным показанием к наложению билиодигестивных анасто­мозов является непроходимость желчевыводящих путей, в тех случаях когда другие способы декомпрессии невозможны. Для обеспечения от­тока желчи могут быть использованы желчный пузырь, пузырный про­ток, общий печеночный проток или внутрипеченочные желчные про­токи, которые соединяются соустьем с двенадцатиперстной или тон­кой кишкой.

Выбор метода операции производится на основе оценки распростра­ненности опухолевого процесса, локализации места стеноза, состояния жел­чных путей (функционирующий или блокированный желчный пузырь, сте­пень изменения стенок и расширения желчных протоков, наличие холанги­та, операции на желчных путях в анамнезе), состояния желудка, двенадца­типерстной или тонкой кишок, с которыми предполагается наложение анас­томоза (наличие сращений, фиксация органов, прорастание опухолью, застой­ные явления в желудке, дуоденальный стаз, кишечная непроходимость и др.), состояния больного.

Показания к наложению желчеотводящего соустья и выбор способа операции должны определяться индивидуально, в соответствии с конкрет­ной ситуацией при наличии механической желтухи. Холецистоеюноанас- томоз формируется чаще всего с тонкой кишкой и применяется для внут­реннего отведения желчи при стенозировании дистальных отделов общего желчного протока. При этом главными условиями, обеспечивающими воз­можность наложения анастомоза, являются: наличие желчного пузыря, от­сутствие распространения на него опухолевой ткани, проходимость пузыр­ного и общего печеночного протоков.

Для формирования холецистоэнтероанастомоза целесообразно приме­нять наиболее простую и надежную методику - наложение широкого пу­зырно-кишечного соустья с межкишечным анастомозом и отключением при­водящей петли тощей кишки.

Холецистоеюнооанастомоз накладывается на длинной петле в 60-70 см от связки Трейца а межкишечное соустье - отступя на 25-30 см от холецисто- энтероанастомоза с отключением приводящей петли непосредственно над межкишечным соустьем. Холецистоэнтероанастомоз невозможен если име­ется прорастание или метастазирование опухоли в зону слияния общего жел­чного и пузырного протоков, распространение опухоли на общий печеноч­ный проток; наличие конкрементов желчных протоков, наличие кровяных сгустков в желчном пузыре или желчных протоках вследствие гемобилии.

Для формирования холедохоэнтероанастомоза применяются два ос­новных варианта операции: использование длинной кишечной петли с Бра- уновским соустьем и выключением приводящей петли или наложение хо­ледохоэнтероанастомоза на отключенной петле по Ру.

В Донецком противоопухолевом центре разработана и с успехом при­меняется методика холедоходуоденостомии на временном дренаже, кото­рый в течение нескольких суток (до заживления анастомоза) позволяет под­держивать проходимость желчных путей, а затем самопроизвольно эвакуи­руется через тонкую кишку.

Для профилактики послеоперационных опухолевых стриктур сформи­рованных анастомозов и санации желчевыводящей системы можно

выполнить транспеченочное дренирование желчных протоков

В тех случаях, когда сформировать билиодигестивный анастомоз не пред­ставляется возможным, операцией выбора является интраоперационное бужирование зоны опухолевого стеноза и интубация печеночных про­токов через ткань опухоли.

Хирургическая анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа расположена ретроперитонеально в надчревной и левой подвздошной областях. В ПЖ различают головку, тело и хвост, между головкой и телом находится сужение - шейный отдел, центр головки как правило соответствует межпозвоночному хрящу между 1 и 2 поясничными позвонками, средина тела находится преимущественно на уровне 1 пояс­ничного позвонка, средина хвоста соответствует X ребру слева по лопаточ­ной линии. Размеры ПЖ весьма вариабельны, вес колеблется в широких пределах (73 - 96 гр.), форма чаще бывает ложкообразной, молоткообразной и Г - образной.

К передней поверхности головки ПЖ прикрепляется брыжейка попереч­но - ободочной кишки, прилежат пилорический отдел желудка и начальная часть двенадцатиперстной кишки. К задней поверхности головки прилежат правая почка, общий желчный проток, нижняя полая и воротная вены,

люмбальная часть диафрагмы. Сверху, справа и снизу головку подковообраз­но охватывает двенадцатиперстная кишка. Передняя поверхность тела ПЖ образует заднюю стенку сальниковой сумки и прилежит к задней стенке же­лудка, задняя ее поверхность фиксирована забрюшинной соединительной тка­нью, позади железы расположены аорта, грудной проток и воротная и ниж­няя полая вены, вегетативные ганглии, верхнебрыжеечные и селезеночные сосуды, левая почка и надпочечник. Хвост ПЖ направлен к медиальной по­верхности селезенки и, как и тело, покрыт спереди париетальной брюшиной.

ПЖ один из наиболее фиксированных органов, она фиксирована че­тырьмя связками: левой и правой поджелудочно - желудочной, поджелу- дочно - селезеночной и поджелудочно - двенадцатиперстной.

Кровоснабжение ПЖ осуществляется за счет десяти артерий (5 поджелу­дочно- двенадцатиперстных и 5 поджелудочных), являющихся ветвями чрев­ной и верхней брыжеечной артерий и широко анастомо-зирующих между собой. Сформировавшиеся таким образом артериальная дуга тела и хвоста и артериальная дуга головки образуют замкнутый артериальный круг, по кото­рому кровь может поступать из одного отдела ПЖ в другой. Венозный отток также осуществляется по десяти венам, впадающим в воротную, верхнебры­жеечную, селезеночную вены, или их ветви. В большинстве случаев вены сопровождают одноименные артерии и располагаются поверхностнее.

Главный панкреатический (Вирсунгов) проток располагается централь­но, его просвет в области тела от 1,4 до 2,6 мм, длина - 14 - 19см.

Лимфатическая сеть поджелудочной железы состоит из поверхностной и глубокой сетей. Регионарные лимфатические узлы расположены вдоль артериальных ветвей, лимфоотток идет в нескольких основных направле­ниях: в забрюшинные, парааортальные, чревные, брыжеечные лимфоузлы.

Иннервируется ПЖ волокнами парасимпатических (блуждающие нервы) и симпатических (чревные нервы) нервов.

Лечение рака поджелудочной железы Хирургическое лечение

На сегодняшний день единственным радикальным методом лечения злокачественных опухолей поджелудочной железы остается хирургическое вмешательство. Вследствие поздней диагностики и склонности РПЖ к мес­тной распространенности и отдаленному метастазированию, чрезвычайно ограничены. Операбельность при РПЖ, составлявшая в 60-80-х годах 15­16%,до конца прошедшего столетия не изменилась.

При выработке тактики лечения принципиальное значение имеют дан­ные о взаимоотношении опухоли с прилежащими органами и магистраль­

ными сосудами: аортой, чревным стволом, селезеночной и верхней брыже­ечной артериями, верхней брыжеечной и воротной венами. Это нашло свое отражение в классификации опухолей ПЖ Японского панкреатологическо- го общества и в классификации по N.J. Lygidakys, в которых, наряду с обыч­ными критериями Т, N, М, имеется критерий V, отражающий степень ин­фильтрации (V 0, 1, 2, 3) воротной вены опухолью.

Впервые успешное удаление солидной опухоли тела и хвоста поджелу­дочной железы выполнил Тренделенбург в 1882 г. Эта операция в совре­менной модификации, как левосторонняя (дистальная) панкреат-эктомия, остается одним из стандартов в хирургии РПЖ.

В 1898 г. Халстед, а затем Codivilla выполнили операции, по типу совре­менных панкреатодуоденальных резекций, с удалением головки

ПЖ и части двенадцатиперстной кишки и реконструкцией пищева-ри- тельного тракта с включением желчного и панкреатического протоков, но больные вскоре погибли от прогрессирования болезни.

В 1935 г. Wipple описал методику операции, которая открыла новые воз­можности в лечении РПЖ и до настоящего времени считается стандартом при раке головки ПЖ. . Сохранение антропилородуоденального сегмента во время операции было впервые описано Traverso и Longmire в 1978 г. С тех пор этот прием стал использоваться все чаще, особенно у больных с не­большими периампулярными опухолями или при доброкачественных забо­леваниях. Сторонники сохранения пилорического отдела желудка считают, что это позволяет сохранить функцию верхних отделов ЖКТ и улучшить качество жизни больных.

Неудовлетворенность отдаленными результатами лечения РПЖ приве­ла к идее полного удаления ПЖ с регионарными лимфатическими узлами: первую панкреатэктомию выполнил в 1894 г. Теодор Бильрот, затем в 1900 г. Franke. Первое описание тотальной панкреатэктомии (ТПЭ) при РПЖ, под­твердившее техническую и физиологическую возможности выполнения подобных вмешательств, было сделано в 1942 г. E.W.Rockey. Период увле­чения тотальной панкреатэктомией в середине 50-х годов XX века, сменил­ся разочарованием и возвратом к дискуссии о целесообразности ее выпол­нения уже на уровне современных возможностей.

Примером максимального радикализма применительно к РПЖ стала региональная панкреатэктомия (РПЭ) с удалением поджелудочной железы со всеми окружающими структурами, резекцией магистральных сосудов и забрюшинной лимфодиссекцией, впервые выполненная J.G.Fortner в фев­рале 1972 г. Однако и эта операция не оправдала себя в связи с неудовлетво­рительными отдаленными и функциональными результатами.

На сегодняшний день стандартными в хирургии РПЖ считаются: опе­рация Wipple, стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция, пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, панкреатэкто- мия, расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция.

Резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцати­перстной кишки и общего желчного протока, экономная (клиновидная) пан­креатодуоденальная резекция, выполняемые по поводу рака поджелудоч­ной железы, считаются онкологически и функционально неадекватными.

Обязательным условием для хирургического лечения является купиро­вание механической желтухи и уровень общего билирубина в крови боль­ных не выше 70 мкмоль/л.

Панкреатикодуоденэктомия, используемая в настоящее время в США и многих других странах, является модификацией операции Whipple, техни­ка операции состоит из шести этапов самым онкологически важным и слож­ным из них является шестой, при котором ПЖ пересекается и препарат уда­ляется от области венозного верхнебрыжеечного-портального соустья и правой стенки верхней брыжеечной артерии.

Стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (ГИДР) пред­полагает удаление единым блоком головки поджелудочной железы, выход­ного отдела желудка с малым сальником и правой половиной большого саль­ника, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, общего желчного прото­ка. Удаляются также регионарные лимфатические узлы: пилорические, вок­руг холедоха, по верхнему и нижнему краям головки поджелудочной желе­зы, передние и задние панкреатодуоденальные, расположенные вокруг вер­хней брыжеечной вены. При опухолевой инвазии верхней брыжеечной и воротной вены производится их резекция.

Реконструктивный этап начинается с пластики резецированного сосу­да, в соответствии с принципами сосудистой хирургии, путем сшивания концов вены двумя непрерывными швами (или отдельными швами), или с помощью аутопротезирования резецированного фрагмента (при его протя­женности более 4 см) сегментом внутренней яремной, внутренней подвздош­ной или большой подкожной вены бедра.

Большинство хирургов подозрение (по данным РКТ с в/в контрастиро­ванием или ангиографии) на инвазию печеночных артерий или верхней брыжеечной артерии расценивают как признак неоперабельности опухоли. Хирурги, руководствующиеся принципами агрессивной хирургии, обосно­вывают целесообразность резекции крупных сосудов стремлением к выпол­нению микроскопически радикальной операции (R0), в некоторых клини­ках количество операций с резекцией магистральных сосудов достигает 88%.

Восстановление непрерывности пищеварительного тракта начинается с формирования соустья между поджелудочной железой и пищеваритель­ным трактом. Ушивание поджелудочной железы с предварительной плом­бировкой главного панкреатического протока, без пломбировки протока или с формированием наружной вирсунгостомы, в настоящее время считается нецелесообразным.

При формировании анастомоза между поджелудочной железой и пи­щеварительным трактом предпочтение отдается методикам с изолирован­ным вшиванием панкреатического протока. При невозможности этого вся культя поджелудочной железы вшивается в тощую кишку «конец в бок» или «конец в конец». Формирование панкреатикогастро- или панкреаткоеюноа- настомоза также выполняется по типу«конец в бок» непрерывными или отдельными швами и должно обеспечить профилактику внутрипротоковой гипертензии - главной причины несостоятельности анастомоза.

По мнению ряда авторов важными аргументами в пользу более широ­кого применения панкреатико-гастроанастомоза являются следующие со­ображения:

- кислая среда желудка и отсутствие энтерокиназы способствуют инак­тивации протеолитических ферментов поджелудочной железы и предохра- няот анастомоз от их действия;

- оптимальное расположение анастомозируемых органов и большие размеры культи желудка дают возможность сформировать надежный анас­томоз без натяжения по линии швов;

- повышение pH среды в желудке снижает вероятность развития ост­рых пептических язв.

По мнению большинства авторов стандартная ГПДР при протоковой карциноме головки ПЖ является паллиативной операцией. Двухлетняя вы­живаемость больных не превышает 20%, при этом большинство погибают от прогрессирования заболевания.

Расширенная ГПДР. При расширенной ГПДР единым комплексом уда­ляются головка и тело поджелудочной железы, выходной отдел желудка с малым сальником и правой половиной большого сальника, двенадцатипер­стная кишка, желчный пузырь, дистальный отдел общего печеночного про­тока и общий желчный проток, регионарные лимфатические узлы, нервные сплетения, фасциально-клетчаточные футляры крупных сосудов. При вов­лечении верхней брыжеечной и воротной вены сосуды резецируются. Вер­хней границей операции является горизонтальная линия, проведенная че­рез аортальное отверстие диафрагмы, нижняя - находится на уровне ниж­ней брыжеечной артерии. Правая граница - вертикальная линия проведен­

ная через ворота правой почки, левая - вертикальная линия, проведенная в 2см от левого края аорты. В зоне операции выполняется скелетизация сосу­дов и желчных протоков.

Тотальная панкреатэктомия(ТПЭ). Показаниями к ТПЭ являются: метастазы в регионарные лимфоузлы; распространение опухоли на проток ПЖ; мультицентрические, распространенные и низкодифференцированные опухоли; инвазия капсулы ПЖ и магистральных сосудов; сопутствующий тяжелый диабет; инвазия магистральных осудов.

Реконструктивный этап после панкреатэктомии проще, чем при ГПДР и заключается в формировании всего двух анастомозов (гепатикоеюно- и гастроеюноанастомоза), но количество ранних осложнений достигает 100%, а летальность — 17-39%. Практически у всех оперированных развивается необратимая экскреторная и инкреторная недостаточность ПЖ, требующая пожизненной заместительной инсулинотерапии.

Отдаленные результаты также неудовлетврительны, практически все больные умирают через 12-20 месяцев после операции от прогрессирова­ния заболевания.

Пилоросохранающая панкреатодуоденальная резекция (ППДР) в лечении рака головки поджелудочной железы предполагает полное удале­ние опухоли с регионарными лимфатическими узлами в пределах здоровых тканей и более полное сохранение пищеварительной функции желудочно­кишечного тракта чем при стандартной ГПДР. Особенностями методики операции являются: сохранение сосудов вдоль большой и малой кривизны выходного отдела желудка, пересечение двенадцатиперстной кишки дис­тальнее пилорического жома на 1—4 см. Дуоденоеюноанастомоз формиру­ется по типу «конец в конец» или «конец в бок.

Сторонники выполнения ППДР отмечают, что продолжительность этой операции меньше, вмешательство сопровождается менее выраженной кро­вопотерей, функция пищеварения нарушается в меньшей степени, чем при стандартной ГПДР, практически не встречается демпинг-синдром, менее выражено похудание больных.

В настоящее время общепринятыми методами хирургической профи­лактики осложнений со стороны культи поджелудочной железы и панкреа- тодигестивного и билиодигестивного анастомозов являются следующие: отказ от пломбировки главного панкреатического протока и ушивания куль­ти поджелудочной железы, формирование анастомоза между культей ПЖ и пищеварительным трактом по возможности с изолированным вшиванием главного панкреатического протока, использование однорядного шва меж­ду общим печеночным протоком и тощей кишкой, прецизионная хирурги­

ческая техника формирования анастомозов с использованием атравматич­ного монофиламентного шовного материала (максон, пролен) 4/0, 5/0.

К основным правилам прецизионной хирургической техники можно отнести следующие: тщательное сопоставление слоев стенок сшиваемых органов с внутристеночным проведением нити без ее проникновения в просвет полого органа (лучше осуществляется с помощью увеличительной оптики); наружное расположение узлов завязываемых нитей;

полное исключение натяжения линии формируемого шва как при фор­мировании непрерывных, так и отдельных узловых швов.

Формирование билиодигестивного анастомоза на «потерянном» дре­наже или на чрескожной чреспеченочной гепатохолангиостоме можно ис­пользовать в целях профилактики несостоятельности билиодигестивного анастомоза.

Эффективность медикаментозных методов профилактики послеопера­ционного панкреатита и несостоятельности анастомоза, таких как: охлаж­дение культи ПЖ, покрытие культи ПЖ полимерными пленками с 5-фтору- рацилом, назначение антибиотиков, использование фибринового клея для защиты анастомоза, медикаментозное подавление ферментативной актив­ности поджелудочной железы с помощью 5-фторурацила, ингибиторов про­теаз, сандостатина (октреотида) — на практике оказалась невысокой.

По данным литературы, в настоящее время, в специализированных клиниках, послеоперационная летальность после стандартной ГПДР не превышает 6%, а уровень послеоперационных осложнений - 27 - 55%.

Резектабельность при протоковой аденокарциноме головки поджелу­дочной железы составляет 5-20% (до 30% при агрессивной хирургической тактике). Резектабельность при серозной и муцинозной цистаденокарци- номе, внутрипротоковом папиллярно-муцинозном раке, солидном псевдо- папиллярном раке головки ПЖ достигает 90%.

В отличие от рака желудка и колоректального рака, данных, подтверж­дающих целесообразность паллиативной резекции при аденокарциноме ПЖ не получено.

Благодаря достижениям последних лет в технике операции, анестезии и интенсивной терапии, уровень послеоперационной смертности состав­ляет после панкреатико-дуоденэктомии от 2% до 7,8 - 10%. Данные иссле­дований, проведенных Birkmeyer и сотр., в которые вошли 10 530 больных старше 65 лет, которые были оперированы в 1868 госпиталях с 1994 по 1999 гг., показали, что, чем выше уровень госпиталя, тем ниже смертность после операции.

Комбинированная терапия РПЖ

Клинико-патологоанатомические данные свидетельствуют о том, что при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы, после операции, вследствие отрыва опухолевых клеток, быстро наступает инвазия окружаю­щих тканей и опухолевая диссеминация. Поэтому, высокая частота метаста­зов в печени и локорегионарных рецидивов заставляет сделать вывод о не­достаточной эффективности чисто хирургического лечения РПЖ.

Адъювантная радиотерапия и химиотерапия

Комбинированное лечение больных протоковым раком головки ПЖ ос­новывается на сочетании методов хирургического лечения(стандартная ГПДР, ППДР) и применении радио- и химиотерапии в различных режимах.

Лучевая терапия проводится до, во - время или после операции. Чаще применяется продленный послеоперационный курс мелкими фракциями до суммарной очаговой дозы 40-50 Гр. В настоящее время в лучевой терапии рака поджелудочной железы применяются следующие основные методики: дистанционная лучевая терапия в комбинации с радиочувствительными химиотерапевтическими агентами; интра-операционная лучевая терапия; трехмерная конформная лучевая терапия.

Дистанционная лучевая терапия. Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) рака поджелудочной железы проводится с четырех тангенциальных полей: переднезадних и контралатеральных. Для визуализации опухоли во время операции титановыми клипсами маркируются границы опухоли. Облучение проводится ежедневно, фракционно, по 2 Гр, до суммарной оча­говой дозы 40-50 Гр. К настоящему времени рядом исследований показана целесообразность дальнейшего совершенствования методов дистанцион­ной лучевой терапии местнораспространенного нерезектабельного рака поджелудочной железы на фоне введения радиосенсибилизирующйх пре­паратов: 5-фторурацила, гемцитабина, доксорубицина, паклитаксела.

Интраоперационная лучевая терапия.

Увеличение дозы при дистанционной лучевой терапии приводит к зна­чительному увеличению числа лучевых осложнений со стороны окружаю­щих здоровых органов и тканей. Исходя из этого были разработаны специ­альные методики интраоперационной радиотерапии, позволяющие дос­тигнуть более высоких доз облучения первичной опухоли без увеличения лучевой нагрузки на окружающие здоровые органы и ткани. В настоящее время в литературе описаны две основных методики интраоперационной лучевой терапии (ИЛТ): имплантация в опухоль радиоактивных гранул, обес­печивающих низкодозное облучение опухоли до суммарной очаговой дозы

120-140 Гр. и интраоперационная лучевая терапия электронами (ИОЛТЭ). Интраоперационная лучевая терапия как правило проводится в комбинации с дистанционной лучевой терапией и химиотерапией. В настоящее время предпочтение отдается ИОЛТЭ, поскольку она является технически более про­стой и позволяет создать высокодозное поле облучения непосредственно в опухоли. Адъювантная интраоперационная радиотерапия не дает особых преимуществ по сравнению с адъювантной послеоперационной химио- или лучевой терапией, кроме снижения количества лучевых осложнений.

Трехмерная конформная лучевая терапия представляется весьма пер­спективным методом в лечении местнораспространенного рака поджелу­дочной железы. Применение трехмерной конформной лучевой терапии с компьютерным контролем дозного поля сложного профиля даст возмож­ность достигнуть более точного совмещения дозного поля и опухоли, с еще большей редукцией дозы в нормальных окружающих органах и тканях.

Применение этой техники при раке поджелудочной железы находится в стадии разработки. Представляется, что использование конформного об­лучения позволит улучшить результаты существующего лечения.

Адъювантная радиотерапия может проводиться вместе с химиотера­пией 5-фторурацилом в виде пролонгированных инфузий. Однако рандомизи­рованное исследование в рамках EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) показало статистически недостоверное увеличение медианы выживаемости после адъювантной радиохимиотерапии по сравне­нию с только хирургическим лечением, аналогичные результаты получены и в группе больных после операций с сомнительной радикальностью.

Привлекает внимание следующая схема комбинированного лечения: стандартная ГПДР и послеоперационное облучение ложа удаленной опухо­ли до СД 45 Гр - 54 Гр, если есть подозрения о нерадикальности операции -проводится химиотерапия с внутрипортальным введением 5-фторурацила по 200-250 мг/м²/сут с 1-го по 7-й день курса лучевой терапии. По литера­турным данным такая терапия позволяет достичь медианы выживаемости до 32 месяцев. В настоящее время продолжается изучение эффективности различных схем послеоперационной радиохимиотерапии с гемцитабином и другими химиопрепаратами.

Адъювантная системная химиотерапия

Лишь 5% больных РПЖ являются потенциально операбельными, при этом у 80 - 86% больных, подвергшихся только хирургическому лечению, в дальнейшем развивается рецидив заболевания поэтому продолжительность жизни при не превышает, по данным различных авторов, 3-6 мес.

Лекарственная терапия РПЖ остается сложным разделом современной онкологии. Анализ имеющихся данных по эффективности ПХТ в большин­стве случаев затруднен из-за несовершенства дизайна большинства прове­денных в прошлом исследований (небольшие группы больных, большое число пациентов с неизмеряемыми проявлениями болезни, небольшое ко­личество рандомизированных исследований, недооценка влияния прогно­стических факторов и симптоматической терапии и т.п.).

Вместе с тем не вызывает сомнений, что при диссеминированном РПЖ химиотерапия в сравнении с симптоматическим лечением позволяет увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество. Ретроспективная оценка эф­фективности различных схем адъювантной химиотерапии 527 больных, лечив­шихся в период с 1982 по 1988 г., не выявила значимых различий в медиане продолжительности жизни после лечения: 12,4 мес. - среди получавших химио­терапию, 11,5 мес. - среди 127 больных, не получавших химиотерапию. Однако проспективное рандомизированное исследование по оценке эффективности бо­люсного введения 5-фторурацила с лейковорином с 1-го по 5-й день с интерва­лом 28 сут (всего 6 циклов) после хирургического лечения протокового рака ПЖ, проведенное в 11 европейских странах в рамках ESPAC-1 (Europen Study Group for Pancreatic Cancer) c 1994 no 2000 г, показало, что медиана выживаемости среди получавших адъювантную химиотерапию была достоверно выше, чем без хи­миотерапии (соответственно 19,7 и 14 мес. (p