PAK ЛЕГКОГО

Рак легкого — злокачественная опухоль из эпителия слизистой оболочки бронхов или эпителия легочных альвеол.

Мужчины болеют в 5—6 раз чаще, чем женщины: рак легкого является главной причиной смерти от злокачественных новообра­зований у мужчин в возрасте 45—60 лет.

Этиология до конца не изучена. В настоящее время большин­ство исследователей склоняются к концепции «раковой болезни», в основе которой лежит генетическая поломка.

Экзогенные факторы:

• курение табака (15—20 сигарет, выкуриваемых ежедневно, увеличивают частоту рака легких в 7 раз и более);

• действие канцерогенов, загрязнение атмосферного воздуха;

• влияние профессиональных вредностей (мышьяк, кобальт, асбест и др.).

Эндогенные факторы:

• наследственная предрасположенность;

• ослабленная иммунная защита организма;

• хронические заболевания легких (туберкулез, хронический бронхит, рубцовое изменение легочной ткани и др.);

• облучение радиоактивными веществами и рентгенологиче­скими лучами, превышающее допустимые нормы.

Патогенез

Чаще всего рак развивается из метаплазированного эпителия бронхов и бронхиальных желез, иногда на фоне рубцовой ткани легочной паренхимы и в очагах пневмосклероза.

Из трех гистологических типов рака легкого чаще всего встре­чается плоскоклеточный рак — 60 %, недифференцированный рак на­блюдается в 30 %, железистый — в 10 % случаев.

Независимо от гистологического строения рак чаще развивает­ся в правом легком (52 %), реже — в левом.

Чаще поражаются верхние доли (60 %); 40 % опухолей легкого имеют периферическое и 60 % — центральное происхождение.

Патогенез рака легкого — сложный многоступенчатый процесс.

Известно, что опухолевые клетки секретируют различные пеп­тидные гормоны и стимулируют рецепторы к этим гормонам, по­тенцируя свой собственный рост.

Центральная роль в патогенезе рака легкого принадлежит ни­котину. В табачном дыме содержится множество производных ни­котина с сильным канцерогенным действием, а опухолевые клетки

несут рецепторы к самому никотину и по структуре очень СХОДНЫ C N-холинорецепторами (при всех гистологических типах опухоли).

Классификация:

• по этиологии:

—бронхогенный — из покровного эпителия бронхов или сли­зистых желез стенки бронхов;

—бронхиоло-альвеолярный (собственно легочный) — из эпите­лия альвеол и бронхиол;

— вторичный (метастатический);

• по варианту роста:

— эндофитный (в толщу стенки бронха);

— экзофитный (в просвет бронха);

• по локализации:

—центральный (прикорневой) — сегментарные, долевые и глав­ные бронхи;

—периферический (из мелких бронхов и бронхиол перифери­ческой зоны);

—атипичный рак легкого (при неустановленном первичном очаге);

• по гистологической структуре:

— мелкоклеточный;

— немелкоклеточный;

• по морфологическому строению:

— плоскоклеточный рак (высоко- и низкодифференцированный);

—аденокарцинома, или железистый рак (высоко- и низкодиф­ференцированный);

— мелкоклеточный рак;

— крупноклеточный рак;

• по стадиям:

—стадия 1. Небольшая ограниченная опухоль крупного брон­ха эндо- или перибронхиальной формы роста, а также небольшая опухоль мелких и мельчайших бронхов без поражения плевры и признаков метастазирования;

—стадия 2. Такая же опухоль, как в 1-й стадии, или больших размеров, но без прорастания плевральных листов при наличии одиночных метастазов в ближайших регионарных лимфатических узлах;

—стадия 3. Опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастаю­щая в один из соседних органов (перикард, грудную стенку, диа­фрагму) при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах;

—стадия 4.

• по системе TNM∖

T — первичная опухоль;

T₀— нет признаков первичной опухоли;

T₁— опухоль размером 3 см или меньше, без признаков пора­жения бронхиального дерева;

T₂— опухоль размером более 3 см, с признаками поражения бронхиального дерева;

T₃— опухоль любого размера с распространением на прилежа­щие органы (диафрагма, грудная стенка, средостение);

T_x— диагноз подтвержден цитологическим исследованием мокроты, но опухоль не обнаруживается рентгенологически или бронхоскопически, либо недоступна выявлению (методы обследо­вания не могут быть применены);

N — регионарные лимфатические узлы;

N₀— нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;

N₁— признаки поражения перибронхиальных лимфатических узлов корня;

N₂— признаки поражения лимфатических узлов средостения;

N_x— минимальный комплекс методов обследования не может быть применен для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

M — отдаленные метастазы;

M₀— нет признаков отдаленных метастазов;

M₁— признаки отдаленных метастазов.

Клиническая картина

Клинические проявления зависят от стадии развития опухоли, места ее локализации, распространенности и расположения мета­стазов, наличия внутрилегочных осложнений (кровотечение, пнев­мония, абсцедирование).

Объективно:

осмотр', кахексия; кожа бледная с желтушным или землистым оттенком; при сдавлении верхней полой вены — отек лица и шеи;

пальпация', определяются плотные шейные, надключичные или подмышечные лимфоузлы чаще на стороне поражения; резкое ослабление голосового дрожания, отставание в дыхании по­раженной стороны;

перкуссия: тупой или притупленно-тимпанический звук; аускультация:

—при локализации опухоли в главном бронхе — дыхание сте- нотическое;

— при полной закупорке бронха — резко ослабленное;

—при развитии сопутствующего бронхита, пневмонии или аб­сцесса аускультативная картина становится характерной для дан­ных заболеваний.

Метастазы рака легкого бывают как в ранней, так и в поздней стадии: в печень, желудок, почки, лимфатические узлы, головной мозг, ребра, позвонки.

Основные места и симптомы метастазов рака

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

OAK:лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, увеличенная скорость оседания эритроцитов, анемия;

рентгенологическое исследование органов грудной клетки: вы­являет расширение корня легкого и негомогенное затемнение по его периферии;

исследование онкомаркеров. В последние годы широкое при­знание онкологов и терапевтов приобрела лабораторная оценка концентрации онкомаркеров — высокоспецифических белковых веществ, продуцируемых злокачественными опухолями. Значи­тельное (в пределах порядка) превышение уровня референсных значений онкомаркеров позволяет достоверно проводить диффе­ренциальную диагностику злокачественных и доброкачественных новообразований, мониторировать эффективность лечения. Кон­центрации онкомаркеров линейно зависят от стадии процесса и степени злокачественности опухоли. В диагностике рака легких имеют значение Tumor М2-РК (изомер пируваткиназы) и раково­эмбриональный антиген (РЭА);

томографическое исследование: позволяет обнаружить частич­ную локальную гомогенную тень с неровными и размытыми кон­турами по периферии. При распаде такой опухоли в ее центре по­является овальное просветление, часто с уровнем жидкости;

бронхоскопия с прицельной биопсией: позволяет верифицировать диагноз;

лечебно-диагностическая плевральная пункция: выполняют у боль­ных с плевральным выпотом. Опухолевые клетки в мокроте и плев­ральной жидкости обнаруживают при раке легкого крайне редко, однако их наличие делает диагноз онкопроцесса достоверным, по­зволяющим определить гистологическую структуру рака легкого;

ядерно-магнитно-резонансная томография, торакотомия : при­меняют для уточнения диагноза и распространенности границ опухоли;

позитронно-эмиссионная томография с радиоактивной глюкозой: принято считать наиболее информативным методом.

Дифференциальный диагноз:

рецидивирующая пневмония;

абсцесс легкого;

туберкулез легких.

Диагностические критерии рака легкого:

1) большие, или достоверные, диагностические признаки'.

—обнаружение раковых клеток в мазках-отпечатках опухоли, в мокроте, в бронхиальном секрете, в смывах с бронхов, в плевраль­ном выпоте и др.;

—обнаружение опухолевой ткани при цито- или гистологиче­ском исследовании биопсийного материала;

2) малые, или вероятные, диагностические признаки'.

—совокупность определенных клинико-рентгенологических, эндоскопических признаков:

клиническая триада — кашель, кровохарканье и одышка;

рентгенологический метод исследования, проведение ФЛГ об­следования;

бронхоскопия позволяет увидеть саму опухоль, произвести би­опсию кусочка ткани опухоли с последующим гистологическим исследованием;

—постепенно прогрессирующее течение заболевания легких с нарушением функции легких;

—обнаружение атипичных клеток в мокроте, промывных во­дах бронхов, бронхиальном секрете, плевральном экссудате;

— ускорение СОЭ, анемия.

Диагноз. Пример формулировки диагноза'.

Рак верхней доли левого легкого с множественными метаста­зами в кости скелета T₃N₂M₁, 4-я стадия, 4-я клиническая группа. Раковая кахексия.

Лечение

Трехступенчатая схема лечения болевого синдрома, рекомендованная ВОЗ

Пятилетняя выживаемость среди радикально оперированных больных остается в среднем на уровне 30 %.

Полихимиотерапия в сочетании с лучевой терапией часто осложняется развитием острых и хронических побочных эффектов (головная боль, слабость, тошнота, рвота, аллопеция, аллергиче­ские реакции, боли в сердце, сердечная недостаточность).

Уход за больным в неоперабельной стадии является главным в терапии и предусматривает максимальное облегчение страданий больного, обеспечение его потребностей.

Профилактика

Первичная:

• борьба с курением, другими вредными привычками;

• борьба с экологическим загрязнением воздуха;

• уменьшение профессиональных вредностей;

• формирование навыков ЗОЖ.

Вторичная:

• своевременное выявление и лечение начальных стадий за­болевания;

• диспансерное наблюдение в онкологическом диспансере.

7.2.