ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО

Гангрена легкого отличается от абсцесса обширным некрозом и распадом пораженной ткани легкого без четкого отграничения.

Этиология

Гангрена легкого вызывается преимущественно гнилостными анаэробными микробами (спириллы, грибы рода Кандида, стафи­лококк).

Пути проникновения возбудителя

Факторы риска

Важна предрасполагающая роль ослабления защитных свойств организма вследствие различных длительных заболеваний (сахар­ный диабет, алкоголизм и др.).

Патогенез

Развитие нагноительного процесса в легком связано с наруше­нием дренажной функции бронха, нарушением кровоснабжения, некрозом легочной ткани, присоединением инфекции, снижением реактивности макроорганизма.

Пораженные участки при гангрене легких имеют серовато-зе­леный или грязновато-коричневый оттенок. Легочная ткань очень рыхлая, легко распадается, а затем расплавляется, превращаясь в однородную массу со зловонным запахом.

Классификация

1. Гангрена без эмпиемы.

2. Гангрена с эмпиемой.

Клиническая картина

Гангрена легкого протекает тяжелее, чем абсцесс легкого. Ран­ним признаком гангрены легкого является зловонный запах изо

рта, иногда — кровохарканье.

Объективно:

осмотр', отмечается бледность кожных покровов и акроцианоз; положение больного при гангрене легких нередко вынужденное — из-за сильнейшего мучительного кашля он выбирает позу, способ­ствующую задержке мокроты в полости, а следовательно, уменьше­нию раздражения ею слизистой оболочки бронхов. Так, если ган­греной легкого поражена нижняя доля легкого, то больной обычно сидит, наклоняясь в больную сторону;

перкуссия', определяется притупление перкуторного звука; при наличии полости, особенно поверхностно расположенной, появля­ется тимпанит;

аускультация', выслушивается бронхиальное дыхание, иногда с амфорическим оттенком; большое количество влажных хрипов.

Осложнения:

гнойный или гнилостный плеврит;

септический шок;

кровохарканье и легочное кровотечение;

флегмона грудной клетки;

образование гнойников в головном мозге;

прорыв гнойного содержимого в плевральную полость с раз­витием напряженного пиопневмоторакса.

Дифференциальный диагноз:

рак легкого;

туберкулез легкого;

нагноившаяся эхинококковая киста;

различные виды ограниченных эмпием плевры.

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

ОЛАТ: лейкоцитоз 20—30 • Ю’/л, с нейтрофильным сдвигом, ане­мия, СОЭ возрастает до 60—70 мм/ч;

БАК', выраженная гипопротеинемия, нарушение водно-элек­тролитного и кислотно-основного состояния;

OAM'.наличие белка;

при посеве крови часто выявляется бактериемия, что свидетель­ствует о тяжелом сепсисе;

мокрота трехслойная:

рентгенологическое исследование: выявляется интенсивная тень с неровными контурами, нерезко отграниченная от здоровой ле­гочной ткани.

Лечение

См. лечение и профилактику абсцесса легкого. При гангрене легкого больных обязательно помещают в стационар и назначают строгий постельный режим.

4.3. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Бронхоэктатическая болезнь (бронхоэктазы) — приобретенное, реже врожденное заболевание, характеризующееся хроническим на- гноительным процессом в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, с локализацией преимущественно в нижних отделах бронхиального дерева.

Этиология

Основной причиной возникновения бронхоэктазов считаются врожденные и приобретенные нарушения в стенке бронхов. Возбу­дители'. клебсиелла, стафилококк, синегнойная палочка, микоплаз­ма, хламидии.

Предрасполагающие факторы:

1) синуситы;

2) хроническая патология ЛОР-органов;

3) бронхоспастический компонент;

4) частые ОРЗ;

5) перенесенные в детстве пневмония, корь, коклюш, грипп увеличивают риск развития бронхоэктазов.

Патогенез

Стадия I: расширение мелких бронхов на 0,5—1,5 см, стенки бронхов не изменены, нагноения в них нет, полости расширенных бронхов заполнены слизью.

Стадия II: присоединяются воспалительные изменения в стен­ках бронхов. Расширенные бронхи содержат гной. Целостность эпителия нарушается. Когда он слущивается, в слизистой оболочке образуются изъязвления. В подслизистом слое развивается рубцо­вая соединительная ткань.

Стадия III: отмечается переход нагноительного процесса из бронхов на окружающую легочную ткань с развитием пневмоскле­роза. Бронхи значительно расширены, в их утолщенных стенках имеются признаки некроза и воспаления. Полости расширенных бронхов заполнены гноем, слизистая оболочка местами изъяз­влена и покрыта грануляционной тканью. Мышечные волокна и хрящевой остов разрушены и замещены соединительной тканью. В этой стадии формируются хроническая легочно-сердечная не­достаточность, значительные дистрофические изменения миокарда и паренхиматозных органов, обусловленные хронической гнойной интоксикацией.

Классификация

(В.Н. Путов, 1984, А.Н. Кокосов, 1999):

• форма расширения бронхов'.

— цилиндрическая;

— мешотчатая;

— веретенообразная;

— смешанная;

• клиническое течение (форма заболевания)'.

— легкая форма;

— средней степени тяжести;

— тяжелая форма;

— осложненная форма;

• фаза'.

— обострения;

— ремиссии;

• распространенность процесса'.

— односторонние бронхоэктазы;

—двусторонние бронхоэктазы с указанием локализации по сегментам;

• осложнения'.

— эмфизема легких;

— кровохарканье;

— дыхательная недостаточность (с указанием степени);

—хроническое легочное сердце (компенсированное, декомпен­сированное).

Клиническая картина

Объективно:

осмотр', в начальном периоде заболевания внешний вид боль­ных не имеет характерных особенностей.

перкуссия', притупление перкуторного звука над зоной пораже­ния, исчезающее при отхождении мокроты;

аускультация', на фоне жесткого дыхания над пораженным отде­лом легкого выслушивается обилие сухих и звучных крупно- и средне­пузырчатых влажных хрипов, уменьшающихся после кашля.

Осложнения:

дыхательная недостаточность;

хроническое легочное сердце;

амилоидоз паренхиматозных органов;

легочные кровотечения;

хроническая железодефицитная анемия;

эмпиема плевры.

Дифференциальный диагноз:

туберкулез;

хронический бронхит;

абсцесс легкого;

рак легкого.

Диагноз. Примеры формулировки диагноза'.

1. Бронхоэктатическая болезнь, тяжелое течение, фаза обо­стрения, цилиндрические бронхоэктазы в средней доле правого легкого. ДН II.

2. Бронхоэктатическая болезнь в стадии обострения с преиму­щественным поражением правого легкого мешотчатыми бронхоэк­тазами, тяжелая форма. ДН III.

3. Бронхоэктатическая болезнь с поражением левого легкого сухими бронхоэктазами, осложненными кровотечением. ДН II.

4. Бронхоэктатическая болезнь, в фазе обострения; цилиндри­ческие бронхоэктазы в нижних долях обоих легких. ДН II.

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

OAKнейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, уве­личение СОЭ;

БАК. диспротеинемия, увеличение сиаловых кислот, фибрино­гена, серомукоида;

OAM'.протеинурия, цилиндрурия;

исследование мокроты', гнойная, при отстаивании трехслойная, микроскопия — большое количество лейкоцитов, эритроцитов;

спирография', при распространенных бронхоэктазах наблюда­ются рестриктивные изменения;

бронхоскопия', выявляется локальный гнойный эндобронхит; бронхография', выявляются бронхоэктазы, уточняются их лока­лизация, форма и размеры;

компьютерная томография органов грудной клетки', для уточне­ния локализации;

рентгенографическое исследование легких', выявляется деформа­ция и ячеистость рисунка, признаки уменьшения в объеме пора­женного участка легкого.

Лечение

Режим: ежедневная дыхательная и гигиеническая гимнастика, исключение курения и алкоголя.

Диета: Б, увеличение белка, увеличение витаминов группы В, А, С, Е, кальция, калия, железа, ограничение поваренной соли.

Медикаментозная терапия:

санация бронхиального дерева: муколитические препараты (бром­гексин по 16 мг 3—4 раза в день; амброксол 30 мг 3 раза в день; АЦЦ по 0,2 2—3 раза в день в таблетированных и ингаляционных формах). Средства, стимулирующие откашливание (трава термоп­сиса, 3%-й раствор калия йодида, корень солодки), перкуссионный массаж. Постуральный (позиционный) дренаж для улучшения от­хождения мокроты. Наиболее эффективны лечебные бронхоскопии с бронхиальной санацией;

антибактериальная терапия', амоксициллин 1,5—3,0 г/сут; амок- сициллин/клавулановая кислота 500/125 мг 2 раза в сутки внутрь; левофлоксацин 0,5 г в/в 1 раз в сутки; цефепим 1—2 г 2 раза в сут­ки в/в; цефотаксим 1 г 2 раза в сутки в/в; цефтриаксон по 1—2 г 1 раз в день в/в или в/м; амикацин 10—15 мг/кг/сут. в/м или в/в в 1—2 введения.

Физиотерапевтические процедуры: электрофорез с кальция хлоридом, калия йодидом, токи ультравысокой частоты.

Хирургическое лечение: резекции пораженного участка легкого.

Профилактика

Первичная:

• закаливание организма;

• предупреждение и лечение острых инфекционных процессов в легких;

• исключение вредных привычек;

• двигательная активность;

• санация хронических очагов инфекции в носоглотке.

Вторичная:

• диспансерное наблюдение;

• противорецидивное лечение два раза в год (весной и осенью).