ГЛАВАV РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Член.-корр. АМН Украины, профессор Думанский Ю.В., профессор Яковец Ю

Клинико - морфологическая классификация наиболее распространенных опухолей щитовидной железы

Классификация по системе TNM (6 издание, 2002г.)

Хирургическая анатомия щитовидной железы

107

Метастазирование рака щитовидной железы

116

Хирургическое лечение рака щитовидной железы

В настоящее время объем операции по поводу РЩЖ определяется с двух позиций: радикализма и функциональной полноценности.

В первом случае большое значение имеет техника выполнения вмеша­тельства, а также принципы зональности и футлярности.

Повышение эффективности современных методов лечения больных ра­ком щитовидной железы во многом предопределяет принцип строгой ин­дивидуализации плана лечения. Оптимальными критериями для суждения об объеме и границах оперативного вмешательства являются общие факто­ры, характеризующие распространенность опухолевого процесса: стадия заболевания, морфологическое строение опухоли, темпы ее роста, а также пол и возраст больного. Необходимо оценить также переносимость опера­ции и функциональное состояния больного с учетом объема предстоящего хирургического вмешательства.

Вопросы относительно объема оперативного вмешательства при РЩЖ остаются дискутабельными. В зависимости от распространенности опухо­ли, особенностей ее морфологической структуры используются тиреоидэк­томия, субтотальная резекция и экстракапсулярная гемитиреоидэктомия с удалением перешейка железы. Субтотальнаярезекция щитовидной же­лезы предполагает экстракапсулярное удаление одной доли железы вместе с перешейком и значительной частью другой доли. Сохраняется лишь не­большой (1-1,5см) участок противоположной доли. Экстракапсулярная ге­митиреоидэктомия производится одновременно с удалением перешейка.

Наиболее радикальной следует считать тиреоидэктомию. Однако пол­ное удаление всей ткани щитовидной железы ведет к тяжелым гормональ­ным расстройствам, требующим длительной консервативной коррекции.

При медленном течении опухолевого процесса, когда имеет место вы­сокодифференцированный папиллярный или фолликулярный рак, в ранних стадиях и при поражении только одной доли показана экономная операция - экстракапсулярная гемитиреоидэктомия с удалением только перешейка.

При тех стадиях заболевания, когда появляются регионарные метастазы в лимфатических узлах шеи, рекомендуется фасциально-футлярное иссе­

чение шейной клетчатки или операция типа Крайля. Фасциально- фут­лярная лимфаденэктомия применяется в том случае, когда лимфатические узлы не спаяны между собой, легко смещаемы, а также когда опухолевый процесс не распространяется на внутреннюю яремную вену и грудино-клю­чично-сосцевидную мышцу. Операция типа Крайля выполняется при усло­вии, если пораженные опухолью лимфатические узлы представляются еще технически удалимыми.

Сторонники тиреоидэктомии считают ее операцией выбора при всех формах рака щитовидной железы. В то же время другие исследователи оп­ределяют объем операции в зависимости от морфологии опухоли. Так, при дифференцированных формах рака они рекомендуют тиреоидэктомию (из- за опасности многофокусного поражения железы). Другие авторы при ука­занных формах ограничиваются лобэктомией или даже субтотальной ре­зекцией этой железы. При медуллярном раке большинство исследователей рекомендуют выполнение тиреоидэктомии.

В целом следует отметить, что минимальной операцией при раке щито­видной железы большинство онкологов считают полную лобэктомию с ре­зекцией перешейка.

Сегодня в основном применяются два типа операций:

- удаление единым блоком всей железы или доли с перешейком и реги­онарными лимфатическими узлами вне зависимости от того, пальпируют­ся они или нет;

- двухэтапная операция, когда на первом этапе удаляется первичная опу­холь, а второй этап служит для выполнения лимфаденэктомии по мере по-

І явления метастазов в регионарных лимфатических узлах.

При I и ПА стадиях папиллярного и высокодифференцированного фол­. ликулярного рака эффективно хирургическое вмешательство.

В стадиях ПВ и III, при опухолях средней и высокой степени злокаче­ственности - целесообразно использовать комбинированный метод, вклю­чающий операцию и лучевую терапию.

Комбинированная терапия рака щитовидной железы

. Лучевое лечение рака щитовидной железы.

Предоперационное облучение при РЩЖ направлено на девитализацию наиболее злокачественных клеток в зоне операции и коллекторов регионар­ногометастазирования. В результате этого создаются наиболее благоприят­ные условия, при которых операция имеет максимальные шансы на успех. Применяемые методики дистанционной гамма- терапии включают в зону облучения клинически определяемые опухолевые образования, зоны реги­

онарного метастазирования и зоны субклинического распространения опу­холевого роста. С этой целью применяется методика многопольного облу­чения с 4-5 полей или крупнопольное облучение фигурными ПОЛЯМИ.

Рекомендуемые дозы предоперационного облучения составляют: разо­вая - 2Гр - пять раз в неделю, суммарная - 30-40 Гр. Операцию необходимо выполнять не позже чем через 2-3 недели, а при недифференцированном раке- не позже чем через 5-10 дней после окончания курса лучевого лече­ния. Предоперационная лучевая терапия в указанных дозах не влияет на частоту интра - и послеоперационных осложнений и течение послеопера­ционного периода.

Послеоперационная лучевая терапия рекомендуется при Т N ₃ста­диях заболевания, недифференцированных формах рака и при нерадикаль­ном удалении опухоли или метастазов. В случае проведения послеопераци­онной лучевой терапии рекомендуемая доза составляет 40-45 Гр, при нера­дикально удаленной опухоли доза увеличивается до 60Γp с уменьшенного прицельного поля.

Дистанционная телегамматерапия, как один из вариантов лучевой терапии, используется в комбинированном лечении РЩЖ для облучения пер­вичной опухоли и регионарных метастазов, а также, как самостоятельный метод, при неоперабельных формах заболевания. Для этих целей в настоящее время используются гамма-терапевтические установки с источником излуче­ния кобальт - 60 (Рокус, Агат- С, Агат- Р) или линейный ускоритель.

Как правило, лучевая терапия проводится одновременно на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования.

Проведении гамма - терапии по описанной методике у ряда больных приводит к возникновению местных лучевых реакций, проявляющихся эри­темой. И лишь при высоких суммарных дозах осложнения выглядят в виде очагового сухого либо влажного эпидермита. Реакции со стороны слизис­той гортани, трахеи и пищевода также умеренно выражены и протекают волнообразно.

Заслуживает внимания методика расщепленного курса лучевой тера­пии «split-course»,которая находит все большее количество сторонников. Сущность данного метода заключается в том, что на протяжении всего кур­са лучевой терапии, при достижении соответствующей дозы и уровня луче­вой реакции, делают перерыв на 2-3 недели. В последующем лечение во­зобновляют и доводят до намеченной дозы.

По мнению сторонников данного метода, перерыв в 2-3 недели между циклами облучения повышает оксигенацию опухолевых клеток, находив­шихся ранее в состоянии гипоксии, а соответственно и радиочувствитель­ность. Кроме того, к преимуществам данного метода следует отнести низ­кий процент лучевых реакций и лучшую переносимость его пациентами.

В целом, следует отметить, что используемые в настоящее время методы лучевого воздействия на опухоль при РЩЖ позволяют получить удовлетво­рительные результаты, избегая при этом развития тяжелых осложнений.

В наше время считается общепризнанным, что использование радиоак­тивного ^13lI для пред- или послеоперационной лучевой терапии опера­бельных стадий РЩЖ нецелесообразно. Это связано с тем, что вводимый изотоп, в первую очередь будет захватываться сохранившейся тканью желе­зы, что приведет к полному ее разрушению и в дальнейшем потребует по­жизненного приема тиреоидных гормонов. Обоснованным этот метод ле­чения является при наличии отдаленных метастазов и при неоперабельных опухолях дифференцированного папиллярного или фолликулярного РЩЖ.

В настоящее время в послеоперационном периоде довольно успешно используется методика абляционной дозы ^,31I. Вначале, для уничтожения остатков ткани железы больной получает 80 мКи, а затем производится ска­нирование всего тела. В случае обнаружения йодконцентрирующих отда­ленных метастазов доза ¹³¹I доводится до терапевтической.

Химиотерапия рака щитовидной железы

РЩЖ относится к злокачественным опухолям мало чувствительным к химиотерапии.

Дифференцированные формы РЩЖ успешно лечатся с помощью ком­бинированной терапии, включающей сочетание хирургического вмешатель­ства с гормональным воздействием или с применением радиоактивного йода. Химиотерапия показана при неоперабельном медуллярном и недиф­ференцированном раке, а также в тех случаях, когда дифференцированные формы РЩЖ не чувствительны к гормонотерапии и радиойодтерапии и в случае их анаплазии. Химиотерапия может сочетаться с лучевым и гормо­нальным воздействием. Назначение химиотерапии показано также в пос­леоперационном периоде при медуллярном и анапластическом раке, это

связано с тем, что при этих формах рака, даже в начальных стадиях, доволь­но часто имеются микрометастазы.

По сводным данным, эффективность химиотерапии при РЩЖ колеб­лется в пределах 10-15%. Адриамицин (или его аналоги: доксорубицин, ад- риабластин) в виде монотерапии дают объективный эффект в 31-45% слу­чаев вне зависимости от морфологической формы опухоли. Наиболее эф­фективны схемы химиотерапии, включающие доксорубицин, фторурацил, препараты платины, при низкодифференцированных опухолях - доксору­бицин, препараты платины, циклофосфан, ифосфамид.

Гормональное лечение рака щитовидной железы

Гормональнальная терапия обычно используется при генерализованных формах РЩЖ, а также для предупреждения рецидива и метастазов. Как пра­вило, эффект от гормонотерапии кратковременный, но в ряде случаев он может быть значительно выраженным и держаться довольно длительный промежуток времени.

В настоящее время гормонотерапия проводится как для подавления сек­реции ТТГ, так и в заместительных целях для профилактики гипотиреоза после хирургического вмешательства. Считается, что гормонотерапия при дифференцированных формах РЩЖ, относящихся к гормонозависимым опухолям, выступает в качестве лечебного фактора, подавляющего влияние ТТГ. При медуллярном и анапластическом раке речь может идти лишь о за­местительной терапии после операции.

В настоящее время для послеопероационной гормонотерапии приме­няют: тиреоидин по 0,1 гр. 1-2 раза в день, а также трийодтиронин - 80-100 мкг/сут. Все большее распространение получает тироксин, применение ко­торого более целесообразно. Его доза составляет 0,15-0,2-0,Змг/сут.

Современные стандарты лечения рака щитовидной железы

В заключение следует отметить, что, как и ранее, основным методом лечения РЩЖ является хирургический.

При папиллярном раке золотым стандартом, принятым в Европе, явля­ется тиреоидэктомия с центральной диссекцией лимфатических узлов шеи. Исключением, в данном случае является лишь опухоль в стадии Т1, когда возможно более щадящее хирургическое вмешательство (субтотальная ре­зекция с резекцией перешейка).

Наиболее эффективным методом лечения фоликуллярного рака являет­ся тотальная тиреоидэктомия с последующей радиойодтерапией I¹³¹, целя­ми которой являются:

- деструкция остаточной ткани щитовидной железы для повышения чувствительности сцинтиграфии всего тела с использованием I¹³¹ и опре­деления уровня тиреоглобулина;

- определение наличия или подтверждение отсутствия метастазов рака;

- деструкция метастазов или микроскопических участков злокачествен­ной ткани с помощью ¹³¹I, как метод профилактики рецидивов.

Способы подготовки больных дифференцированным раком щитовидной железы к сцинтиграфическому исследованию всего тела:

- отмена тироксина на 4-6 недель.

- отмена тироксина, но лечение трийодтиронином в течении 3 недель с последующей отменой на 2 недели.

- использование тирогена без отмены тироксина.

Схема послеоперационного ведения больных после тиреоидэктомии при отсутствии метастазов'.

• Введение абляционной дозы ¹³¹I + сцинтиграфия всего тела;

• через 3 месяца - ТТГ + Тг (с Т₄);

- при уровне Тг >5 нг/мл - введение абляционной дозы ЮОмКи ^13,I + сцинтиграфия всего тела;

• через 6-12 мес. - ТТГ + Тг (без Т₄) и ¹³¹I (5 мКи) сцинтиграфия;

- при Тг >10 нг/мл и/или положительном результате сцинтиграфии - введение абляционной дозы ЮОмКи ¹³Ч и сцинтиграфия всего тела;

• через12 мес. - Тг после отмены Т

- при неопределяемом уровне Тг - ежегодное наблюдение;

- при уровне Тг < 10 нг/мл и отрицательной сцинтиграфии ¹³¹I (5 мКи)

- повторное обследование через 2-5 лет;

- при положительном результате сцинтиграфии - введение абляцион­ной дозы ЮОмКи ¹³¹I и сцинтиграфия всего тела;

- при уровне Тг >10 нг/мл введение абляционной дозы ЮОмКи ¹³¹I и сцинтиграфия всего тела.

Число курсов радиоиодтерапии может достигать 10 - 20. В настоя­щее время для лечения гипотиреоза после тотальной тиреоидэктомии с успехом применяется эутирокс, позволяющий обеспечить качество жиз­ни пожилых пациентов и пациентов с сердечно-сосудистыми заболева­ниями.

Радиойодтерапия, как вспомогательный метод лечения, показана при папиллярных и фолликулярных формах рака, после тиреоидэктомии с ли-

модиссекцией или без лимодиссекции, спустя 3-5 недель после хирурги­ческого вмешательства.

В то же время, радиотерапия мало эффективна при папиллярных фор­мах РЩЖ, в тех случаях, когда опухоль имеет диаметр менее 1см и после радикальной операции, а также при медуллярном и недифференцирован­ном раке.

Медуллярный рак щитовидной железы — аутосомно-доминантное се­мейное заболевание, которое может протекать в спорадической или наслед­ственной форме, включая синдромы МЭН I и II типов. Учитывая высокую агрессивность этой формы РЩЖ, в подобных случаях выполняется полное удаление органа с обязательной лимфодиссекцией.

Несмотря на очень неблагоприятный в прогностическом плане исход при недифференцированном раке, в ряде случаев также выполняется то­тальная тиреоидэктомия с лимфодиссекцией. В случае распространенного опухолевого процесса возможно выполнение циторедуктивных вмеша­тельств, направленных на декомпрессию трахеи.

Лучевая терапия в большинстве случаев применяется по поводу недиф­ференцированных форм рака, а также в случае выполнения нерадикальных оперативных вмешательств.

Результаты лечения рака щитовидной железы

3-летняя выживаемость при раке щитовидной железы в настоящее время, по данным большинства исследователей, составляет в среднем 70-80%; 5-летняя -40-65%. При опухолях 1 стадии 5-летняя выживае­мость колеблется в пределах 79-93%, 2 стадии-54-73%, 3 стадии-21-30%, 4 стадии-8-10%.

С учетом морфологического строения опухоли щитовидной железы в литературе приводятся следующие отдаленные результаты лечения. При папиллярном раке 5-летняя выживаемость составляет 31-98%, при фолли­кулярном раке 42-85%. При всех дифференцированных формах рака 5-лет­няя выживаемость составляет, как правило, 75-85%.

При этом, 73-92% больных погибают в течение первого года с момента установления диагноза вне зависимости от характера лечения.

Диспансеризация больных раком щитовидной железы

Диспансерное наблюдение за больными, получившими радикальное лечение по поводу РЩЖ, проводится поликлиническими или районны­ми онкологами, осуществляющими периодические осмотры в установлен­ные сроки.

125