РАК БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА

Рак большого дуоденального сосочка обнаруживается у 0,1--1.7% умерших от злокачествен­ных опухолей (В. В. Виноградов. 1962; Г. И. Рцхиладзе, 1957; В. Д. Келеман, Г. П. Ковту- цовнч.

Патологическая анатомия. Новообразования большого дуоденального сосочка возникают из эпителия протоков (общего желчного, панкреатического, ампулы сосочка) или из эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Опухоль обычно небольшая (от 0,5 до 2—2,5 см), имеет вид округлого или овоидного образования, выступающего в просвет двенадцати­перстной кишки (рис. 113). В большинстве случаев она экзофитная, растет медленно и долго не выходит за пределы сосочка. При инфильтративном раке в процесс довольно быстро во­влекаются окружающие ткани (двенадцатиперстная кишка, головка поджелудочной железы,

197 общий-желчный проток). Микроскопически опухоль чаще всего представляет собой адено­карциному.

Метастазы обнаруживаются относительно редко. В МНИОИ' им. П. А. Герцена наблюда­лось 56 больных раком большого дуоденального сосочка; метастазы выявлены у 25%. По дан­ным ОНЦ АМН СССР метастазы были обнаружены у 23 больных из 81 (28,3%). Аналогичные сведения приводят и другие авторы (3. А. Топчиашвили, 1957; В. В. Виноградов, 1962;

А. А. Шабанов и др., 1970; Nordeck, Bohme, 1969). Метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы, затем печень и реже другие органы.

Клиника. Симптоматология сходна с таковой при раке головки поджелудочной железы, однако клиническое течение-отличается особенностями, которые имеют диагностическое- значение, а также оказывают влияние на прогноз и выбор.' метода лечения.

Локализация опухоли на уровне папиллы определяет относительно раннее появление жел­тухи.

Опухоли большого дуоденального сосочка довольно быстро .изъязвляются. Это обстоятель­ство способствует проникновению инфекции из двенадцатиперстной кишки в желчные пути и протоки поджелудочной железы. Холангит возникает чаще, чем при раке головки поджелу­дочной железы (в 40—50% случаев), проявляется ознобами, высокой температурой (до 38— 39° С), болями в области печени. Инфицирование панкреатического протока приводит к вспышкам панкреатита, которые подтверждаются повышенными показателями диастазы мочи и клиническими признаками: приступообразными болями опоясывающего характера, рвотой, повышением температуры и высоким лейкоцитозом.

Для рака большого дуоденального сосочка характерно кровотечение из опухоли. Степень кровопотери различна: от на-. личия скрытой крови в кале до значительного кровотечения, со­провождающегося выраженной анемией.

Диагностика. Воспалительный компонент при раке большого дуоденального сосочка дает повод к серьезным диагностическим ошибкам. Болевой синдром, лихорадка, волнообразная желтуха дают основание для таких диагнозов, как холецистит, холангит, панкреатит. После применения антибиотиков снимаются воспалительные явления, состояние некоторых боль­ных улучшается и их выписывают, ошибочно считая 'выздоровевшими. Внутреннее кровоте­чение в редких случаях расценивается как симптом язвенной болезни. В результате, несмотря на довольно раннее появление такого яркого признака заболевания, как желтуха, правильный диагноз устанавливается через 1—3 мес, а иногда через 1—Г/2 года. При 'онкологической на­стороженности врача и всесторонней оценке данных анамнеза, клинического, рентгенологи­ческого и эндоскопического исследований число диагностических ошибок значительно уменьшится.

Положительный симптом Курвуазье выявляется в 50—75% 'наблюдений. У остальных больных желчный пузырь не удается пальпировать вследствие значительного увеличения пе­чени или изменений в желчном пузыре (холецистит, желчно-каменная болезнь).

Уточнению топического диагноза способствует метод гипотонической дуоденографии. Ди­агностическая ценность этого-исследования подчеркивается многими авторами (Г. И. Варно-

198

вицкий, Mallet-Gui et al., 1958; L. Berkovits, 1970). В МНИОИ им. П. А. Герцена у 70% боль­ных раком большого дуоденального сосочка диагноз был уточнен с помощью гипотонической дуоденографии в модификации В. Н. Котлярова (1968). Исследование проводится щадящим способом без применения зонда и обязательно дополняется пневмодуоденографией (рис. 114). Б. М. Сосина и А. Н. Михайлов (1970) предложили также беззондовую дуоденографию с ис­пользованием аэрона для гипотонии двенадцатиперстной кишки. Этот метод;

исследования может применяться в условиях поликлиники.

Появились сообщения о возможности ранней и точной диагностики рака большого дуоде­нального сосочка с помощью фибродуоденоскопии (А. С. Логинов, Ю. В. Васильев, 1972» Takemoto, Kondo, 1968; Shinya, Wolff, 1971).

Лечение. История хирургического лечения рака большого дуоденального сосочка начинает­сяс 1898 г., когда Halsted? удалил опухоль путем циркулярной резекции двенадцатиперстной кишки, сшил ее конец в конец и реимплантировал в кишку общий желчный и панкреатиче­ский протоки. В том же году Ridel выполнил трансдуоденальное иссечение большого дуоде- шального сосочка с резекцией устьев обоих протоков и реим-плантацией их в заднюю стенку двенадцатиперстной кишки —эта операция получила название трансдуоденальной папилл- эктомии.

Отношение к этому вмешательству как к радикальной операции — предмет дискуссии до настоящего времени.

Имеется и противоположная точка зрения. В 1956 г. Б. А. Петров выступил на заседании Мо­сковского хирургического общества с настоятельной рекомендацией не делать расширенных, травматичных операций — панкреатодуоденальных резекций — при ограниченных опухолях большого дуоденального сосочка, а выполнять трансдуоденальную папиллэктомию. А. В. Гу­ляев (1938), С. М. Микиртумов (1963), А. Н. Шаба-нов с соавт. (1970), В. В. Виноградов (1962), Д. А. Арапов (1972), Hess (1950) и др. также являются сторонниками этой операции.

Сравнительно раннее поступление больных, а в связи с этим небольшие размеры опухоли и редкое метастазирование могут обеспечить высокую резектабельность при раке большого дуо-

.денального сосочка: 42—89% (В. В. Виноградов, 1962; А. А. Шалимов, 1970; Н. С. Макоха, 1961, и др.). В ОНЦ АМН СССР резектабельность оказалась равной 42%; в МНИОИ им. П. А. Герцена—69%. Рационально подвергать больного трансдуоденальной папиллэктомии в той стадии заболевания, когда опухоль является еще местным процессом.

Н. С. Макоха (1961) предлагает при раке большого дуоденального сосочка производить экономную панкреатодуоде-нальную резекцию; суть ее заключается в удалении опухоли вме­сте с прилежащими тканями в виде треугольника, основание которого проходит через головку поджелудочной железы,а вершина расположена у наружной стенки двенадцатиперстной киш­ки (рис. 115). Это вмешательство менее травматично, чем панкреатодуоденальная резекция.

Е. С. Футорян и Б. М. Шубин (1976) в общепринятую методику трансдуоденальной папил- лэктомии внесли изменения, направленные на увеличение радикализма вмешательства, а так­же на улучшение ближайших и отдаленных результатов .лечения.

199

ция состоит в удалении клетчатки из ближайших зон метастазирования, широкого иссечения соска вместе с участком стенки кишки и прилежащей тканью поджелудочной железы, резек­ции общего желчного и панкреатического протоков.

Рис. 115. Границы экономной панкреатодуоденальной резекции по Н. С. Макохе.

а — резекция головки поджелудочной железы с клиновидным иссечением прилежащей к ней стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки; б — анастомоз после экономной пан­креатодуоденальной резекции; 1 — печень; 2 — верхняя часть двенадцатиперстной кишки;

3 — желчный пузырь; За — пузырно-дуоде-нальное соустье; 4 — общий желчный проток; 5 — опухоль большого дуоденального сосочка; 6—линия резекции (в форме треугольника); 7— нижняя горичоч-тальная часть двенадцатиперстной кишки; 8—тощая кишка; 9—панкреатиче- ский проток; 1 0—голоска поджелудочной железы; 1 1—поперечноободочная кишка; 12— мезоколон; 13—шов двенадцатиперстной кишки.

Реконструктивный этап заключается в перевязке общего желчного протока и в создании би- лиодигестивного и панкреатодигестивного соустий на управляемых трансназальных дрена­жах, обеспечивающих временное наружное отведение желчи и панкреатического сока-(рис. 116). Опыт 30 трансдуодепальных папиллэктомий, выполненных по этой методике, позволяет считать ее операцией выбора при ограниченном раке большого дуоденального сосочка.

При распространении опухоли на окружающие ткани (стенку двенадцатиперстной кишки, головку поджелудочной железы) следует производить папкреатодуоденальную резекцию.

Летальность после трансдуоденальной папиллэктомий составляет 20—25% (В. В. Виногра­дов, 1962; А. А. Шабанои и др., 1970, и др.), после панкреатодуоденальной резекции— 30— 70% (А. А. Шалимов, 1970; В. И. Кочиашвили, 1970;Bowden, Pack, 1969).

Отдаленные результаты радикальных операций относительно удовлетворительные: пятилет­няя выживаемость равна 17—30% (А.

Рис. 116. Схема трансдуоденальной папиллэктомий.

200

1 — полиэтиленовый катетер, проведенный в вирсунгов проток; 2 — дренаж, проведенный в желчный пузырь;

3 — культя общего желчного протока; 4 —• лигатура, наложенная на общий желчный проток.

При невозможности выполнить радикальную операцию необходимо произвести декомпрес­сию желчных путей с помощью билиодигестивного соустья. Средняя продолжительность жизни после паллиативных операций при раке большого дуоденального соска составляет 12 мес; в отдельных случаях больные живут до Г/2—2 лет (данные МНИОИ им. П. А. Герцена)..