РАК ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Магистральные желчные протоки являются не такой уж редкой локализацией рака, как это принято думать: среди злокачественных опухолей органов билиопанкреатодуоденальной зоны они занимают второе — третье место после рака поджелудочной железы (А.

Патологическая анатомия. Согласно сборной статистике Sako с соавт. (1957), из 570 слу­чаев рака внепеченочных протоков на долю рака общего желчного протока приходится 35,6%, рака тройного соединения протоков (confluent hepatico-cystico-choledocien французских авто­ров)—24%, рака общего печеночного протока—13,9%, рака правого и левого печеночных протоков—8,2%, рак пузырного протока—6%, на долю неклассифицированных опухолей— 12,3%.

Макроскопически различают узловую, инфильтративную и папиллярную формы рака. По данным МНИОИ им. П. А. Герцена при инфильтративной форме полная обтурация желчных путей наступает позже, метастазы встречаются чаще, а вЫ-можность выполнения радикаль­ных операций — меньше. Наиболее благоприятный прогноз при папиллярном раке. Мик­роскопические опухоли имеют строение аденокарциномы различной степени дифференци­ровки; изредка встречаются пло-скоклеточный рак (Н. А. Воротилкин, 1962).

Рак магистральных желчных протоков распространяется преимущественно по лимфатиче­ским сосудам, чаще всего втр-рично поражается печень. Метастазы во время операции об­наруживаются у 50—71,4% больных (Kuwayti et al., 1957;Strohl et al., 1963).

Клиника. Желтуха — обязательный признак поражения магистральных желчных "прото­ков.

194

симптоматика отмечается в среднем на протяжении 2'/2 мес. Наиболее продолжительный до- желтушный анамнез (7 мес) наблюдается при раке пузырного протока, который нередко про­текает с болевыми приступами под маской желчнокамен-ной болезни. Обычно желтуха быва­етинтенсивной и стойкой (Г. И. Селезнев, 1969; А. В. Вольский, 1970). Однако при локализа­ции первичной опухоли в месте тройного соединения протоков или в одном из долевых про­токов, как показывают наблюдения МНИОИ им. П. А. Герцена, она может иметь вол­нообразный или рецидивирующий характер. Более тяжелое течение механической желтухи с быстрым развитием симптомов печеночной декомпенсации наблюдается при полной обту­рации магистральных протоков, вызывающей отключение резервуара желчного пузыря. Учи­тывая это, клинически следует различать проксимальную и дистальную обтурацию внепече­ночных желчных путей с границей на уровне тройного соединения протоков. Для высоких опухолевых стенозов характерно значительное увеличение печени, а для дисталь-ных — по­ложительный симптом Курвуазье. Однако увеличение желчного пузыря при механической желтухе не всегда указывает на уровень обтурации, так как он может быть отключен в резуль­тате блокады пузырного протока опухолью.

Холангит при раке протоков наблюдается у 38—55% больных. При этом, по данным А. И. Краковского и Р. А. Ни-хинсона (1969), лихорадка может наступить за Г/2—2 мес до появле­ния желтухи. Примерно с такой же частотой отмечаются боли. Значительное похудание при раке протоков редко успевает развиться; симптом этот более характерен для рака поджелу­дочной железы.

Диагностика. Больные с механической желтухой, вызванной раком, обычно ошибочно по­ступают в инфекционные больницы, откуда в среднем через 4 нед переводятся для опе­ративного лечения (Б. А. Королев и др., 1970; И. Б. Розанов, Г. И. Сабельникова, 1970). Срок этот чрезмерно велик, если принять во внимание, что для исключения паренхиматозной жел­тухи, как правило, достаточно нескольких дней.

Дифференциальную диагностику рака внепеченочных желчных протоков приходится про­водить с другими локализациями рака в органах панкреатодуоденальной зоны, а также с ме­ханической желтухой, вызванной желчнокаменной болезнью. Установлению правильного диагноза может способствовать чрескожная холангиография (рис. 110). В затруднительных случаях диагноз уточняется на операционном столе. Обследуя больного с механической жел­тухой, нельзя забывать слова П. А. Герцена (1935): «Держать больного с ре-тенционной жел­тухой без операции больше 15—21 дня .является грубейшей ошибкой, которая оплачивается огромной смертностью больных непосредственно после операции...»

Лечение. Для радикального лечения рака дистального отдела общего желчного протока ме­тодом выбора признана панкреатодуоденальная резекция (А. В. Смирнов, 1961;А. А. Шалимов, 1970; Shith, 1966; Maki et al., 1966). И. Ф. Линченко (1972) собрал в мировой литературе с 1958 по 1970 г. сведения о 209 панкреатодуо- денэктомиях по поводу

Рис. 111. Схема резекции печеночно - желудочного прото­ка с холецистэктомией (1—3 этапы операции).

195

рака этой локализации с послеоперационной летальностью 26,9%.

При опухолевом поражении супрадуоденального отдела печеночно-желчного протока на ог­раниченном участке может быть выполнена более щадящая операция-резекция протоков с хо­лецистэктомией (И. Л. Брегадзе, М. И. Израилев, 1958;В. И. Кижаев, 1962; А. В. Смирнов, 1969; Е. С. Футорян, Б. М. Шубин, 1973; Mighton, 1966; Walters, 1970). Операции эти произ­водятся еще реже, чем панкреатодуоденэктомии: по данным И. Ф. Линченко (1972), за 1958— 1970 гг. опубликованы сообщения о 56 резекциях внепеченочных желчных протоков, из кото­рых 20 принадлежат отечественным хирургам.

Не оправдано экономное иссечение протоков со сшиванием концов, а показано более широ­кое удаление опухоли с наложением билиодигестивного анастомоза. В МНИОИ им.

•П. А. Герцена принята методика анастомозирования культи резецированного протока с же­лудком на управляемом трансназальном дренаже, обеспечивающем хорошую декомпрессию печени и разгружающем швы анастомоза (рис. 111), При резекции на уровне долевых прото­ков последние вшивают в желудок на раздельных управляемых дренажах. По этой методике произведено 10 операций; умерло от осложнений 3 больных.

Рост опухоли в сторону ворот печени резко ограничивает возможности радикального лечения. По мнению Kozaka с соавт. (1967), операция выполнима, когда какой-либо из доле вых прото­ков удается мобилизовать на 1 см выше опухоли. При этом магистральный проток другой до­ли, если его нельзя использовать для отведения желчи, пересекают и перевязывают в пределах здоровых тканей. В ряде случаев резекцию-протоков комбинируют с удалением соответст­вующей доли;печени (Haynes et al., 1964; Quattlebaum et al., 1965).

Основным видом помощи больным с опухолевой обтурацией внепеченочных желчных пу­тей являются паллиативные операции, направленные на ликвидацию желтухи. Операции эти- особенно трудны при высоких стенозах, когда возникает необходимость отведения желчи из внутрипеченочных протоков. Гепато- и холангиостомии, предложенные еще в начале века! (Kehr, 1904; Lohse, 1911,), не оправдывают себя, так как рассчитаны на случайное вскрытие внутрипеченочных ходов, а поэтому часто оканчиваются неудачно. Не обеспечивает до­статочной декомпрессии печени отведение желчи из периферических протоков, в том числе из подкапсулярных. Наложение прямых анастомозов с внутрипеченочными протоками •после резекции доли или сегмента печени (методики Лонг-майра, Долиотти) травматично, непереносимо для больных с механической желтухой, вызванной раком.

Топографоанатомические исследования последних лет позволили разработать менее трав­матичные доступы к внутри-печеночным протокам.

умерло от осложнений 7. Из протоков левой доли печени достаточно крупным и стабильно расположенным является шроток 3-го сегмента, доступ к которому без резекции печеночной паренхимы может быть осуществлен по методикам, предложенным Soupault, Couinaud (1957) и А. И. Краковским (1967).

196

Рис. 112. Варианты (а—в) холангиохолецистостомии по Е. С. Футо-ряну и Б. М. Шубину.

Опыт 65 операций на внутрипеченочных протоках при высоких опухолевых стенозах, произведенных в МНИОИ им. П. А. Герцена, показывает, что операцией выбора является ре- капализация, которая заключается в бужировании протока с оставлением в нем погружного полиэтиленового дренажа. Таким методом произведено 25 операций с 6 летальными исходами и средней продолжительностью жизни 11 мес. А. В. Вольский (1970) рекомендует интубиро­вать при река-нализации оба долевых протока и производить холецистэкто-мию, он выполнил 13 операций; 6 больных умерли от осложнений.