Период обучения

Термином «период обучения» обозначают необходимое для достижения приемлемых результатов количество выполненных хирургом оперативных вмешательств. При этом на практике завершение периода обучения определяется сокращением длительности оперативного лечения наряду с повышением качества выполнения.

В целом ряде предшествующих исследований, посвященных изучению открытой радикальной простатэктомии, была доказана независимая

прогностическая значимость наличия положительного хирургического края для развития биохимического рецидива и системной прогрессии заболевания [6,17,19,20,23,30,36,82,91]. Частота наличия положительного хирургического края равно как и время оперативного вмешательства обладают корреляцией с периодом обучения РРП. Atug et al [13] и Raman et al [71] продемонстрировали обратную зависимость между частотой наличия положительного хирургического края и количеством выполненных РРП. При этом авторы предположили, что период обучения оперативному вмешательству равен 30 - 70 случаям.

Недавно для определения эффективности операции был предложен термин «trifecta», обозначающий идеальную ситуацию, при которой пациент полностью избавлен от рака простаты и является способным к эрекции и удержанию мочи. Уровень владения хирургической техникой, несомненно, является фактором, позволяющим избежать развития недержания мочи в послеоперационном периоде после перенесенной РРП. Более того, известные преимущества роботической хирургии такие, как минимальная кровопотеря, которая обеспечивает возможность идеальной визуализации операционного поля, в частности на этапе апикальной диссекции, позволяет минимизировать воздействие на сфинктер мочевого пузыря. Сложность в оценке функциональных результатов обусловлена отсутствием стандартизированного подхода к определению терминов недержание мочи и потенция. Несмотря на большое число предложенных валидизированных методов оценки, в большинстве случаев данные инструменты применяются не в полном объеме с различными оговорками. В частности определение «полное удержание мочи» может быть применено в аспекте «социально не значимое недержание мочи» или «необходимость в применении лишь одной прокладки».

Предикторами сохранения потенции являются многочисленные факторы, в числе которых наиважнейшее значение имеет бережное и тщательно сохранение сосудисто-нервных пучков. Учитывая предоставляемую роботической системой превосходную 3D визуализацию области сосудисто-нервных пучков, что позволяет выделить пучки с наименьшей травматизацией и максимальной тщательностью, логично ожидать превосходство данного функционального результата у пациентов после РРП по сравнению с ОРП. Что и было доказано в ряде работ [14,60,93]. При этом ряд авторов предполагает улучшение показателя эректильной функции при накоплении хирургом опыта. В 2006 году Mennon et al представили технику высокого латерального рассечения латеральной фасции простаты и технику интрафасциального доступа к сосудисто-нервным пучкам. Данная техника получила название «Вуаль Афродиты» (Veil of Aphrodite). Проведенный в последующим анализ показал, что у 97% пациентов перенесших сохранение сосудисто-нервных пучков по указанной технике была сохранена потенция с использованием ингибиторов ФДЭ5 по сравнению с 74% пациентов оперированных с применением стандартной техники [94]. Однако ряд авторов считает сомнительным данный результат, поскольку в последующих работах подобного различия найдено не было. Таким образом, воспроизводимость техники «Вуаль Афродиты» до настоящего времени вызывает больше вопросов, чем позволяет получить ответы. Существуют работы, доказывающие лучший функциональный результат в аспекте сохранения потенции, у пациентов при атермальном выделении сосудисто-нервных пучков [9]. Как и в случае с показателем удержания мочи после перенесенной РРП, частота сохранения потенции также тесно связано с периодом обучения роботической простатэктомии. Однако, для точного объективного ответа на вопрос относительно прямой зависимости периода обучения РРП на функциональные послеоперационные результаты необходимо проведение больших рандомизированных исследований с длительным периодом наблюдения.

2.5.4