Глава 9. Кривая обучения РАРП
С появлением нового хирургического метода всегда возникает необходимость оценки его эффективности и простоты освоения, поскольку даже самая многообещающая методика операции при низком уровне воспроизводимости не может быть рекомендована к широкому применению.
В настоящее время нет единого критерия оценки опыта хирурга. В мировой литературе наиболее часто используется термин «индивидуальная кривая обучения». Общепринятыми критериями для оценки данного показателя являются продолжительность операции, объём кровопотери, частота гемотрансфузий, частота осложнений, процент положительного хирургического края, продолжительность дренирования мочевого пузыря на основании анализа непрерывной серии операций. Нет единого мнения о минимально достаточном количестве операций, необходимом для достижения уровня «обученности». В современной медицине процесс обучения является непрерывным понятием, и, даже после выполнения нескольких тысяч однотипных операций продолжается совершенствование хирургической техники и поиск путей ее оптимизации. Тем ни менее, желая формализовать понятие «обученности», мы предлагаем разделить первичный этап обучения специалиста на несколько ступеней. Первая из них - достижение «воспроизводимости». В это понятие мы включаем уровень освоения техники операции, когда хирург приобретает достаточный навык для самостоятельного выполнения основных этапов операции под контролем наставника, имеющего больший опыт выполнения операции. Следующий этап - достижение «уверенности». На этом отрезке обучения хирург может в ситуации стандартной анатомии без особенных сложностей выполнить операцию от начала и до конца без вмешательства наставника. Следующий за
этим и последний по нашей классификации этап обучения - достижение уровня альтернативных методик. Этот этап подразумевает проведение анализа собственных результатов и сравнение онкологических и функциональных результатов РАРП с ее альтернативой - позадилонной операцией.
Как только результаты достигают таковых у альтернативной методики или превосходят ее, процесс обучения, в нашем представлении, можно считать законченным. Следующий этап можно назвать«совершенствованием техники», он не входит в понятие «обучение» и является действительно непрерывным и бесконечным.
В главе 2 приведен дизайн этого исследования, включавшего 120 пациентов с верифицированным локализованным РПЖ, перенёсших оперативное лечение в объёме робот-ассистированной простатэктомии. Операции выполнялись тремя «консольными» хирургами. Для каждого их хирургов проведен анализ серии первых 40 операций. Каждая серия была разделена на 4 группы: первые 10 операций, вторые 10, третьи 10 операций и четвертые 10 операций.
Необходимо подчеркнуть, что цифра в 40 операций возникла в нашем исследовании не случайно. На основании данных, приведенных в главе 6, можно заключить, что примерно к 40-ой операции хирург достигает той продолжительности оперативного вмешательства, которая сохраняется далее в течение длительного периода времени. Прогресс в этом показателе почти останавливается. Это следует из представленных на рисунке 6.3 данных. Стабилизация к 40 операции наблюдалась также и в объеме кровопотери. (Рисунок 6.5) Утверждение о достаточно уверенном освоении техники РАРП по прошествии 40 операций, основанное на анализе кривой обучения первого хирурга, внедрившего технику РАРП в клинике, стало основанием при выбора этого «рубежа» для проведения сравнительного анализа кривой обучения трех хирургов клиники.
Все три хирурга к моменту включения в «роботическую программу» имели опыт выполнения более 100 радикальных позадилонных простатэктомий. Хирург №3 регулярно на протяжении 10 лет осуществлял вмешательства из лапароскопического доступа. Двое других не имели предшествующего опыта лапароскопических операций.
Техника операции была аналогичной у всех трех хирургов, и подразумевала выполнения радикальной простатэктомии в модификации, описанной ранее в главе 3.
Следует отметить, что у хирурга №1 имело место 5 запланированных конверсий в ходе первых 20 операций.
Этот приём рекомендуется фирмой- производителем роботической системы для понимания малой травматичности операции истинного размера операционного поля, который зачастую представляется обманчиво большим ввиду свойства эндоскопии увеличивать визуализируемые объекты в десятки раз. Вынужденных конверсий ни у одного хирурга не было.В нашем исследовании в рамках индивидуальной кривой обучения трёх хирургов были собраны и проанализированы следующие данные: продолжительность операции, объём кровопотери, частота гемотрансфузий, частота осложнений, виды осложнений, процент ПХК, частота выявления технических дефектов, продолжительность дренирования мочевого пузыря.
Все три серии робот-ассистированных простатэктомий были сравнимы в отношении предоперационных показателей пациентов, за исключением балла шкалы Глисона и клинической стадии заболевания (отмечается увеличение доли пациентов с более высоким баллом Глисона и последовательное повышенной стадии РПЖ в каждой последующей серии). Начало выполнения хирургом №2 РАРП совпало с моментом, когда хирург №1 уже имел уже опыт выполнения более 200 РАРП. Хирург №3 начал РАРП после того, как хирург №1 преодолел отметку в 300 операций.
Таблица 9.1. Периоперационные данные по пациентам, включенным в анализ кривой обучения трех хирургов