ОТВЕТЫ И КОММЕНТАРИИ К НИМ.

1. Правильный ответ «d». Заболеваемость раком желудка в Японии достигает 78 на 100000 населения, что является самым высоким показателем и объясняет следующий факт: причиной смерти 40% онкологических больных в Японии является именно рак желудка.

2. Правильный ответ «а». Несмотря на то, что Россия уступает по заболеваемости раком желудка Японии, Китаю смертность остаётся на самом высоком уровне – 37 на 100000 населения у мужчин и 15 на 100000 населения у женщин. Причиной такого неутешительного результата является, главным образом, поздняя диагностика и отсутствие широкомасштабных скрининговых мероприятий.

3. Правильный ответ «d». Самые лучшие результаты лечения рака желудка демонстрирует Япония, где показатели 5-летней выживаемости при раннем раке желудка – 100%, при раке, распространяющемся на подслизистый слой – 97,7%. Средняя 5-летняя выживаемость составляет 72%. За счёт массового скрининга, в котором участвует 90% взрослого населения страны, японские врачи выявляют 70% опухолей желудка в ранней стадии, когда рак не вышел за пределы слизистого слоя и результаты лечения оптимистические.

4. Правильный ответ «b». В настоящее время гипоацидное состояние не рассматривается как предраковое.

5. Правильный ответ «с». Лечение мелких плоских и возвышающихся полипов сводится к эндоскопической электрокоагуляции после исключения их озлокачествления. Стебельчатые полипы удаляются петлевым способом, извлекаются и исследуются морфологически. Крупные полипы на широком основании из-за угрозы кровотечения при электрорезекции чаще подвергаются не эндоскопическому, а оперативному лечению.

6. Правильный ответ «e». Малигнизированные язвы, как правило, имеют размер более 2 см., неровное бугристое дно, подрытые края, ригидные ткани при биопсии, отсутствие эластичности при инструментальной пальпации. Для морфологического подтверждения озлокачествления иногда требуется 9 и более биопсий из различных участков язвы.

7. Правильный ответ «d». Риск развития рака культи желудка после 10-летнего интервала максимален и выше в 25 раз в сравнении с более ранними периодами.

8. Правильный ответ «с». Опухоль в пределах слизистого слоя относится к раннему раку желудка, когда по специальным показаниям допустима эндоскопическая мукозэктомия в качестве лечебного пособия.

9. Правильный ответ «а». Лимфогенный метастаз, являющийся диссеминатом рака желудка, занесённым током лимфы грудного лимфатического протока в надключичные лимфоузлы слева называется метастазом Вирхова.

10. Правильный ответ «а». Метастаз Крукенберга в настоящее время считается лимфогенным. Его выявление не является противопоказанием к операции по удалению первичной опухоли.

11. Правильный ответ «d». Для антропилорического отдела типичными направлениями лимфооттока являются область гепатодуоденальной связки и ретропанкреатодуоденальной зоны. Поэтому при раках, локализующихся в антропилорическом отделе чаще всего в этих регионах в первую очередь выявляются лимфометастазы.

a) область гепатодуоденальной связки,

b) ретропанкреатодуоденальная область,

c) ворота селезёнки,

d) все, кроме с.

12. Правильный ответ «d». Рак проксимального отдела желудка характеризуется бурным лимфометастазированием по всем указанным направлениям, что существенно ухудшает результаты его лечения в сравнительном плане.

13. Правильный ответ «d». Необходимость в скенировании печени исключается в связи выполнением УЗИ, имеющего большую диагностическую ценность, нежели радиоизотопное исследование. УЗИ отличается большей точностью, специфичностью и чувствительностью в отношении печеночных местастазов. Кроме того, эхолокация позволяет получить данные о лимфогенном распрост ранении опухоли желудка, выявить асцит, обнаружить конгломераты метастазов в свободной брюшной полости, в малом тазу и т.д.

14. Правильный ответ «d». Лапароскопия позволяет оценить степень вовлечения желудка в опухолевый процесс и выявить возможности радикального удаления опухоли.

Чрезжелудочной эхолокации длижайших перигастральных лимфоузлов,

15. Правильный ответ «f». Посредством современного метода эндоскопической ультрасонографии можно изучить глубину прорастания малого рака в толщу стенки желудка, изучить размеры внутрисвязочных лимфатических узлов, расположенных перигастрально и своевременно заподозрить их метастатическое поражение. Совокупность полученных данных используется для формирования показаний к эндоскопической мукозэктомии – удалению фрагмента слизистой оболочки желудка с расположенной в ней опухоли.

16. Правильный ответ «b». Париетография – сложная рентгенологическая методика, сочетающая одновременное наложение пневмоперитонеума (внутрибрюшинная инсуфляция газа) и двойное контрастирование желудка (бариевая взвесь + углекислый газ). Целью метода является визуализация опухолей в области дна желудка – на участке большой кривизны от пищевода до проекции ворот селезёнки, который традиционно плохо доступен обычному рентгеновскому исследованию. Газовый пузырь внутри желудка на фоне экстрагастрального газа облегчает эту задачу.

17. Правильный ответ «d». Болевой синдром зачастую весьма выражен при раке желудка и не относится к числу “малых признаков”. В ряде случаев, например при прорастании опухоли желудка в поджелудочную железу, боли носят нестерпимый характер и требуют наркотического обезболивания.

18. Правильный ответ «е». Все перечисленные факторы могут быть причиной анемической формы рака желудка, при этом постгеморрагическая анемия, как правило, отличается манифестантной картиной и требует неотложных лечебных мер, пернициозная и гипопластическая анемии имеют стёртую картину.

19. Правильный ответ «d». С учётом поздней диагностики и выявлении злокачественных новообразований желудка в распространённых стадиях в нашей стране наиболее приемлемым объёмом резекции является тотальной удаление желудка. Частое лимфогенное метастазирование рака желудка (более 80% случаев) диктует необходимость удаления окружающих лимфатичесикх узлов. Таким образом, правильным подходом следует считать выполнение гастрэктомии с лимфодиссекцией.

20. Правильный ответ «е». Тотально-субтотальные резекции 4/5 желудка (меньший объём противопоказан) применимы только при ранних (Т1) раках благоприятной экзофитной формы роста, когда чётко определима граница опухоли, и новообразования расположены в антропилорическом или проксимальном отделе желудка, при этом возможно отступление от края карциномы минимум на 5 см. При исключении хотя бы одного их признаков выполняется гастрэктомия.

21. Правильный ответ «b». Удаление первичной опухоли на фоне её отдалённых метастазов относится к паллиативным резекциям. Их цель – улучшить качество жизни больных, уменьшить “массив” опухоли, тем самым создать предпосылки для последующего химиолучевого лечения.