7.1.Уретеросигмоанастомоз
Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку использовалась нами в основном на ранних этапах и была выполнена у 42 (12,0%) пациентов. Первая операция пересадки мочеточников в сигмовидную кишку выполнена в 1995 году последняя в 2006 году.
Необходимым условием для выполнения этой операции является состоятельность анального сфинктера. Ректодинамическое исследование с анальной сфинктерной профилометрий является информативным: давление закрытие в покое должно быть > 60 cm H20, давление закрытия при напряжении > 100 cm H20. Противопоказаниями для выполнения пересадки мочеточников в сигмовидную кишку являются: ранее проведенная лучевая терапия, предшествующие операции на толстой кишке по поводу добокачественной или злокачественной колоректальной патологии, дивертикулёз или полипоз сигмовидной кишки, планируемая адьювантная лучевая терапия, уровень креатинина сыворотки крови более 150 мкмоль/л, тяжелая сопутствующая патология (церебральный атеросклероз, сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология и т.п.).Принципы детубуляризации и сферической реконфигурации сегмента кишки для создания мочевого резервуара низкого давления и удовлетворительной ёмкости были применены при классическом УСА. В 1990 году M. Fisch и R. Hohenfellner (M.Fisch, J.W. Thuroff, 2008) разработали и предложили модификацию УСА по Mainz pouch II. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку по методу Mainz-pouch II заключается в следующем. Выполняем срединную лапаротомию. Определяем протяженность ректосигмоидного отдела. На 3 и 9 часах условного циферблата на сигмовидную кишку на уровне промонториума накладываем две держалки. Кишка должна быть мобильна, без натяжения (рисунок 96).
✓
N
Рис. 96 На участок сигмовидной кишки прилежащий к промонториуму на 3 и 9 часах условного циферблата накладываем держалки
По свободной ленте, по антибрыжеечному краю рассекаем стенку кишки электрокаутером, и таким образом детубуляризируем её на протяжении 15-20 см.
Анастомозом «бок-в-бок» узловыми серозномышечными викриловыми швами сшиваем медиальные края рассеченного участка кишки (рис. 97).
Рис. 97 Медиальные края рассеченного участка сигмовидной кишки сшиваем серозно-мышечными викриловыми 4-0 узловыми швами
Вторым рядом непрерывным викриловым 5-0 швом сверху ушиваем слизистую оболочку стенки кишки (рисунок 98).
Рис. 98 Вторым рядом непрерывным викриловым 5-0 швом сшиваем слизистую оболочку стенки кишки
Пересечение правого и левого мочеточников осуществляется через разрезы в париетальной брюшине справа и слева от кишечной трубки. Кровоснабжение левого мочеточника наиболее чувствительно и зависимо.
Любые повреждения сосудов идущих вдоль мочеточника под адвентициальной оболочкой должны быть исключены. Необходимо сохранить ветви гонадных сосудов идущих параллельно и медиально мочеточнику. Левый мочеточник проводится в бессосудистой зоне через брыжейку сигмовидной кишки. Внутрибрюшинно к задней стенке резервуара левый мочеточник проводится через отверстие в париетальной брюшине, созданное в области промонториума (рисунок 99).
Рис. 99 Левый мочеточник проводится через брыжейку сигмовидной кишки. Оба мочеточника подводятся в интраперитонеальную позицию к задней стенке резервуара через отверстие в париетальной брюшине на уровне
промонториума.
Четыре держалки накладываются изнутри резервуара на слизистую, формируя площадку для будущего подслизистого антирефлюксного тоннеля. Небольшой участок слизистой отсекается ножницами (рисунок 100).
Рис. 100 В середине сформированной площадки ножницами выстригается отверстие в слизистой
Подталкивая пальцем снаружи стенку кишки ножницами слизистая отсепаровывается от мышечно-серозного слоя, формирую подслизистый тоннель (рис.
101).
Рис. 101 Создаются подслизистые антирефлюксные тоннели
Через отверстия, созданные через всю толщину стенки мочеточники, на тонком зажиме проводятся в просвет сигмовидной кишки. Мочеточники проводятся без перекрута и ангуляций (рис. 102).
Рис. 102 Мочеточники на тонком зажиме проводятся через отверстия во
внутрь просвета кишки
Мочеточники протягиваются через подслизистый тоннель. После укладки мочеточников в подслизистый тоннель проверяем выделение мочи и кровоточивость из капилляров дистальных отделов мочеточников. Необходимо исключить нарушение васкуляризации, перегиб, сдавление мочеточника в подслизистом тоннеле. Культя мочеточника стапулируется на 12 часах условного циферблата на протяжении 5-7 мм. К стенке кишки культю мочеточника фиксируем двумя серозно-мышечными швами (викрил 5-0) на 5 и 7 часах условного циферблата и 3-4 узловыми швами подшиваем мочеточник к слизистой оболочке (на 3, 9 и 12 часах условного циферблата). Снаружи также 2-3 серозно-мышечными узловыми швами фиксируем стенку мочеточника к стенке кишки (рисунок 103).
Рис.103 Мочеточники проводятся в подслизистом тоннеле, стапулируются и
подшиваются к стенке кишки
Одним или двумя не рассасывающимися серозно-мышечными швами фиксируем резервуар к периостиуму промонториума. При завязывании этих фиксирующих швов и сближении дорсальной стороны резервуара всегда контролируем, чтобы мочеточники не перегибались и не перекручивались (рис. 104).
Рис. 104 Двумя шелковыми лигатурами фиксируем дорсальную стенку резервуара к периостиуму промонториума
Мочеточники интубируем полихлорвиниловыми трубками 6-7 Ch. Интубаторы устанавливаем до упора и подтягиваем в антеградном направлении 1-1,5 см.
В этом положении узловыми кетгутовыми швами подшиваем интубаторы раздельно к слизистой кишки отступя 2-3 см от места анастомоза. Дистальные концы обеих интубаторов устанавливаем в просвет газоотводной трубки и выводим трансанально наружу. Раздельно интубаторы фиксируем узловыми лигатурами к коже. Газоотводную трубку повторно заводим в прямую кишку (рис. 105).
Рис. 105 Полихлорвиниловые трубки, дренирующие мочеточники с помощью
газоотводной трубки выводим наружу
Резервуар ушивается узловыми викриловыми швами 4-0 от каудального конца к краниальному. Толстую кишку всегда ушиваем в два слоя (серозно-мышечный и слизистую отдельно). Дефект в брыжейке ушивается, и резервуар укрываем участком большого сальника (рис. 106).
Рис. 106 Передняя стенка резервуара ушивается двухрядным узловым викриловым швом
При расширенных мочеточниках имплантацию выполняем через серозные экстрамуральные тоннели. При дилятированном левом мочеточнике третьей петлей создаем S-образный сигмовидный сегмент, который также открываем по антибрыжеечному краю. Медиальными краями вторую и третью петлю сшиваем серозно-мышечными узловыми швами 4-0, формируя своего рода желоб. Левый мочеточник укладываем в сформированный желоб и края изгибов или петель кишки сшиваются над ним (викрил 4-0 для непрерывного серозно-мышечного и 5-0 для узловых швов на слизистую). Таким образом, мочеточник полностью оказывается в стенке кишки как в муфте. Мочеточники подрезаем, стапулируем и выполняем имплантацию в продолжение линии швов узловыми швами викрил 5-0. Если правый мочеточник не расширен, его имплантация с формированием подслизистого тоннеля осуществляется по описаной выше методике (рис. 107). При двусторонней дилятации мочеточников правый мочеточник может быть имплатирован аналогичным способом (рис. 108).
Рис. 107 Формирование серозного экстрамурального тоннеля для имплантация левого дилятированного мочеточника
Рис. 108 Имплантация правого и левого мочеточников в экстрамуральном
серозном тоннеле
При формировании третий петли сигмовидной кишки, необходимой для экстрамуральной серозной имплантации мочеточников, резервуар идеально располагается в пределах малого таза. При создании такой реконструкции мы не видим необходимости в дополнительной фиксации к промонториуму.