Онкологические характеристики

Закончив разбор дооперационных функциональных показателей, мы переходим к онкологическим характеристикам пациентов обеих групп. Первым параметром, оцениваемым урологом при знакомстве с пациентом, является уровень ПСА сыворотки крови, так называемый «общий ПСА».

Рисунок 2.7. Уровень общего ПСА сыворотки крови в процентном соотношении у пациентов групп РАРП и РПП

При анализе приведенных выше графиков становится очевидно, что подавляющее большинство пациентов (около 60% в каждой из исследуемых групп), относилось к так называемым «пациентам серой шкалы ПСА».

Все пациенты, у которых ПСА превышал 20 нг/мл рутинно направляются нами на сцинтиграфию костей скелета. В данную работу не включались пациенты, у которых имелись очаги гиперфиксации радиопрепарата, свидетельствующие о наличии костных метастазов.

Нами использована шкала Глисона, предложенная в 1974 и ставшая стандартом описания степени злокачественности опухолевого поражения при раке простаты. Оценка опухоли «по Глисону» основана исключительно на рассмотрении гистологической структуры ткани без учета каких-либо цитологических признаков атипии. Данная система подразумевает оценку структуры опухоли по 5-балльной шкале, в которой 1 балл соответствует наиболее дифференцированной структуре, а 5 баллов - наименее дифференцированной. Рак предстательной железы, как известно, процесс гетерогенный, и почти всегда имеет несколько участков различной степени дифференцировки, поэтому в заключении патоморфолога рутинно указывается не балл по шкале Глисона, а сумма баллов. При этом первая цифра (первичный балл) отражает строение наиболее широко представленной в препаратах структуры раковых клеток, а вторичный балл отражает вторую по распространенности структурную группу. Таким

обозом, значение приобретает не только сумма баллов по Глисону, но и непосредственная характеристика первичного и вторичного балла. В нашем исследовании балл по шкале Глисона в процентном соотношении в группах РАРП и РПП приведен на рисунке 2.8.

Рисунок 2.8.

В обеих группах подавляющее большинство пациентов до операции имело балл Глисона 3+3=6 и лишь у 6% пациентов суммарный балл превышал 8 при различном сочетании первичного и вторичного балла Глисона.

Основным онкологическим показателем, отражающим

распространенность опухолевого поражения, является стадия заболевания по системе TNM. Учитывая тот факт, что в данной работе рассматриваются только пациенты с локализованным раком предстательной железы, мы не включали в наше исследование больных с дооперационной стадий Т3. На рисунках 2.9 приведено распределение больных по стадиям заболевания в процентах в обеих исследуемых группах.

60

50

40

30

20

10

0

T1c T2a

14

48,4

14

39

33 33,9

T2b

T2c

Рисунок 2.9. Дооперационная стадия рака предстательной железы в группах РАРП и РПП в процентном соотношении

Очень коротко мы приводим современную классификацию

локализованного рака простаты по стадии (Т): Т1 — Т1а — опухоль случайно обнаружена во время операции по-поводу доброкачественной гиперплазии простаты, и раковые клетки составляют менее 5% проанализированной ткани простаты; Т1Ь — опухоль случайно обнаружена во время операции по-поводу доброкачественной гиперплазии простаты, и раковые клетки составляют более 5% проанализированной ткани простаты; - Т1с — опухоль обнаружена во время биопсии простаты, выполненной в связи с высоким уровнем ПСА; Т2 — опухоль ограничена предстательной железой; - Т2а — опухоль поражает меньше половины одной из двух долей простаты; - Т2Ь — опухоль поражает более половины одной доли; - T2c — опухоль поразила обе доли простаты.

Мы специально акцентируем внимание на классификации, поскольку в разных работах предметом дискуссии стал вопрос о том, каким образом правильно определить стадию РПЖ до операции, если почти все они исходно диагностируются путем биопсии и априорно попадают в категорию Т1 с. Разъяснения на этот счет имеются как в Российских, так и в Европейских клинических Рекомендациях, где указано, что Т1с - это' опухоли, которые

выявлены при биопсии, и при этом «не пальпируются и не визуализируются другими методами исследования». В нашей клинике рутинно после

получения результатов биопсии пациенты направляются на дообследование - им выполняется магнитно-резонансная томография органов малого таза с контрастированием. Диагностическая ценность этого исследования в рамках предстоящей операции проанализирована нами в главе 5, но мы хотели бы подчеркнуть, что специалисты по лучевой диагностике, ориентированные в диагнозе результатами биопсии, практически у всех пациентов описывают новообразование предстательной железы. Наличие этих данных не позволяет отнести больных к стадии Т1с и является основанием для установки стадии Т2а, Т2Ь и Т2с. Именно этим объясняется тот факт, что пациенты со стадией Т1с представляют всего 14% в группе РАРП и 6,5% в группе РПП. Эти те пациенты, которым МРТ по каким-либо причинам не проводилась, или в заключении этого исследования не значился диагноз новообразования предстательной железы.

Мы рутинно используем стратификацию пациентов по системе д’Амико, предложенную в 1998 году, для определения агрессивности опухолевого процесса, прогноза распространения и рецидива заболевания после лечения. [93] Согласно этой классификации, пациента можно отнести к одной из трех групп: низкого, среднего и высокого риска. Определение принадлежности к той или иной группе основывается на следующих трех показателях: уровень ПСА в сыворотке крови, балл по шкале Глисона, стадия процесса по системе TNM. К группе низкого риска относятся пациенты с уровнем ПСА < 10 нг/мл, баллом Глисона < 6 и клинической стадией T1-2a.

ИРАРП

ЕРПП

Низкий риск Промежуточный Высокий риск

риск

Рисунок 2.10. Распределение пациентов групп РАРП и РПП в соответствие с классификацией д’Амико в процентном отношении

При анализе приведённых выше графиков очевидно, что в группе РПП несколько больше пациентов «высокого риска», в то время как в группе РАРП распределение по трем группам в соответствие с классификацией д’Амико более равномерное. Это отражает тот факт, что открытая операция предлагается пациентам с более «тяжелыми» стадиями заболевания. Аналогичный вывод мы сделали и при анализе графиков, представленных на рисунке 2.9., отражающих дооперационную стадию заболевания.