ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Рак прямой кишки

Рак прямой кишки составляет не менее 80% злокачественных опухолей кишечника и 4—6% раков всех локализаций. Из злокачественных опухолей прямой кишки рак составляет не менее 99%, саркомы встречаются примерно в 1% случаев.

Прямая кишка часто является местом развития как одиночных, так и множественных поли­пов. На этой почве могут возникнуть раковые опухоли. А. П. Рыжих и соавт. (1962) считают одиночные полипы прямой кишки предраковым заболеванием. Озлокачествление они наблю­дали у 52 больных из 330 (15,7%).

Morson и Bussey (1967) проанализировали 3596 случаев рака прямой кишки и пришли к за­ключению, что у имевших в прошлом полипы пли полипоз прямой кишки рак этого органа возникает в 2 раза чаще. Опубликованные в 1964 г. статистические данные Segi и Kuricharo по 24 странам разных континентов показали, что повсюду мужчины болеют раком прямой киш­ки чаще, чем женщины; имеются страны, где рак этой локализации встречается в 3—4 раза реже, чем в других (табл. 14). В настоящее время нет данных, ни основании которых можно было точно указать, в чем причина этой разницы. Мужчины и женщины заболевают одинако­во часто.

Рак прямой кишки встречается в любом возрасте, но чаще всего им заболевают в возрасте 40—60 лет. Описаны поражения раком в более молодые годы. Нам пришлось произвести экс­тирпацию прямой кишки у девочки 11 лет.

Воспалительные процессы прямой кишки (проктиты, прокто-сигмоидиты), выпадение сли­зистой оболочки прямой кишки, геморрой, трещины и свищи прямой кишки могут способст­вовать развитию рака.

237

Патологическая анатомия. Прямая кишка по длине делится на три части:

1) анальную, или зону сфинктеров, длиной 2,5—4 см;

2) среднюю, расширенную ампулярную, длиной 8—10 см;

3) надампулярную, самую верхнюю, покрытую брюшиной, доходящую до мыса, протяжен­ностью 4—5 см.

Гистологическая форма рака прямой кишки различна и зависит от его локализации. Как из­вестно, в эмбриональном периоде происходит соединение первичной кишки с эктодермаль­ным углублением заднего прохода. На месте этого соединения создается участок перехода плоскоклеточного эпителия кожи в железистый эпителий первичной кишки. Граница этого перехо да происходит на уровне так называемой гребешковой линии, у основания морганиевых ко­лон. Ниже этой линии возможно развитие плоскоклеточпого рака, а выше нее — слизистого, железистого рака.

Для большинства случаев подобное деление оправдано, однако в отдельных наблюдениях определяют плоскоклеточный рак, расположенный выше гребешковой линии. Подобные слу­чаи надо трактовать как проявление дизэмбриоплазии. Эти наблюдения, конечно, не касаются случаев плоскоклеточпого рака, распространяющегося в процессе инфильтрирующего роста вверх, в нижнеампулярную часть прямой кишки, равно как я возможности распространения слизистого рака нижнеампу" лярпого отдела па выходной отдел прямой кишки.

Частота этой формы рака у мужчин и женщин не одинакова. По данным С. Н. Николаевой, за 22 года (1926—1948) среди 485 больных раком прямой кишки плоскоклеточный рак наблю­дался у 31 (6,8%): у 9 мужчин и 22 женщин. Женщины чаще заболевают плоскоклеточным раком верхней части анального канала, а мужчины — раком нижней его части, па самой гра­нице с кожей ануса. По данным автора, рак капала отличается более злокачественным течени­ем по сравнению с раковыми опухолями, расположенными по краю заднепроходного отвер­стия. Из 55 наблюдаемых Gabriel больных рак анального канала встретился у 3 мужчин и 23 женщин, а рак по краю заднепроходного отверстия — у 24 мужчин и 5 женщин.

Плоскоклеточные раки делят на три группы в зависимости от дифференциации клеток, оп­ределяемой степенью выраженности кератоза.

Железистые раки прямой кишки в зависимости от степени дифференциации клеток делят на несколько видов. Цилиндро-клеточные раки подразделяют на три вида: железистые раки, со­лидные раки и смешанные формы. Рак первого вида сохраняет железистое строение, рак вто­рого вида представляет собой опухоль, которая утратила железистое строение и представляет собой сплошные эпителиальные тяжи. Третий вид образуют опухоли, которые сочетают эле­менты первого и второго видов. По .Бродерсу выделяют пять степеней: первая степень злока­чественности соответствует наличию в опухоли от 100 до 75% дифференцированных клеток, вторая — от 75 до 50% подобных клеток, третья от 50 до 25%, четвертая — от 25% до 0; к пя­той степени злокачественности он отнес слизистые раки.

Рак прямой кишки по макроскопическому виду делят на экзо-фитную и эндофитную фор­мы. Экзофптный характер роста присущ ампулярным ракам. Супраампулярные ракп обычно,

238 подобно ракам левой половины толстой кишки, отличаются инфильтрирующим ростом, при­водящим к образованию опухолевого кольца, стенозирующего просвет кишки.

В отношении характера роста рака прямой кишки различают местный рост опухоли и вне- кишечное ее распространение. Последнее чаще всего идет лимфогенно, вдоль просвета лим­фатических сосудов иногда без блокады лимфатических узлов. Кроме того, иногда имеет ме­сто ретроградное метастазированпе и инвазия вен. В последнем случае прогноз хуже, вслед­ствие частых метастазов в печень.

Внутристеночное распространение экзофитных форм, как правило, не превышает 2—3 см, а эндофитных — 4—5 см.

Характер роста и степень распространения опухоли имеет большое значение для разработки плана лечения и определения прогноза. При изучении влияния местного распространения на пятилетние результаты лечения у 523 больных оказалось, что при незначительном внекишеч- ном распространении опухоли и отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы (266 наблюдений) 89,7% больных прожили более 5 лет, при наличии метастазов в регионар­ные лимфатические узлы пятилетняя выживаемость составила от 21,9 до 2,1% (Dukes, 1958).

Экзофитные опухоли (рис. 132) обычно растут в просвет кишки, причем потенция их роста идет на образование пышной формы. Они отличаются меньшей наклонностью к прорастанию в толщу стенки, к ее инфильтрации и метастазированню. Наоборот, эндофитные формы до­вольно быстро прорастают слизистую оболочку, мышечный слой и достигают брюшины там, где она имеется, а где брюшина отсутствует опухоль выходит за пределы кишечной стенки и проникает в клетчатку, окружающую ампулярную и аноректальную части прямой кишки, пе­реходя на соседние тазовые органы. Распространяясь за пределы стенки кишки, опухоль про­никает в лимфатические щели и сосуды, а метастазы ее достигают регионарных лимфатиче­ских узлов.

Аноректальные раки при прорастании за пределы кишки проникают в жировую клетчатку седалищно-прямокишечных ям^Л в кожу области заднепроходного отверстия, во внутренний и наружный сфинктер прямой кишки, сзади —в сторону копчика, а спереди — в кожу промеж­ности, к луковице уретры у мужчин, к задней комиссуре вульвы и задней стенке влагалища у женщин.

Среднеампулярные раки прорастают собственную фасцию кишки, проникают в околоки- шечную клетчатку полости таза, переходят па боковые стенки таза, сзади могут перейти на крестец и копчик, а спереди пере­ходят у мужчин за семенные пу-йырьки, простату, а у женщин на заднюю стенку матки и вла­галище.

Вопрос о том, происходит ли раньше прорастание опухолью всей стенки прямой кишки, а затем уже метастазирование опухолевых клеток в лимфатические узлы или же метастазирова­ние может иметь место и на более ранних периодах роста опухоли, когда она еще не вышла за пределы стенки кишки, является чрезвычайно важным для понимания путей и частоты мета­стазирования рака прямой кишки.

Путь лимфогенпого распространения для рака прямой кишки является основным, в связи с чем знание путей лимфооттока приобретает особое значение. От верхних Лз прямой кишки лимфоотток вдоль верхнепрямокишечной артерии совершается в лимфатические узлы, лежа­щие у корня нижнебрыжеечной артерии и рядом с аортой. От пижнеампулярпого отдела лим­фоотток идет в лимфатические узлы, лежащие по ходу средних и нижних прямокишечпых ар­терий, в группу гипогастральных лимфатических узлов. От анального отдела прямой кишки

239 лимфа следует вдоль нижних ректальных и внутренних срамных артерий в гипогастральные узлы. От кожи заднего прохода и частично от наружного сфинктера лимфа оттекает в паховые узлы.

Между лимфатическим бассейном прямой кишки и лимфатическими сосудами тазовых ор­ганов (мочевой пузырь, гениталии и т. п.) имеются множественные связи. Клинические на­блюдения показывают, что опухоли, расположенные в верхних отделах прямой кишки, мета­стазируют вверх, к корню нижней брыжеечной артерии и вдоль парааортальных узлов к воро­там печени. Опухоли нижних отделов кишки широко метастазируют в лимфатические узлы таза и в направлении паховых узлов. Чем ниже расположена опухоль, тем чаще поражение пахового лимфатического аппарата.

Гематогенное метастазирование может осуществляться по двум направлениям . При прорас­тании опухолью стенки вен раковые эмболы могут попадать как в систему воротной вены, так и через нижние ректальные вены в систему нижней полой вены. Кроме того, миграция опухо­левых элементов может совершаться через грудной лимфатический проток в систему верхней полой вены.

Метастазами могут поражаться почти все органы, но наиболее часто печень, легкие, голов­ной и спинной мозг, надпочечники, кости. Сравнительно частое поражение нервной системы объясняют распространением процесса по периневральным лимфатическим щелям.

Выявлению внутрипеченочных метастазов в значительной мере помогает ультразвуковая диагностика. Она дает возможность в 85% обнаружить метастазы диаметром больше 1 см.

Метастазы в лимфатические узлы тазовой и поясничной областей могут быть обнаружены до операции при помощи прямой лимфографии. В большинстве случаев метастазы проявля­ются одиночными или множественными краевыми дефектами наполнения, расширением и ампутацией лимфатических сосудов-Кроме того, данные лимфографии могут служить для контроля радикальности оперативного вмешательства, а также использованы у оперирован­ных больных при подозрении на рецидив и при клинически достоверном рецидиве для уточ­нения распространенности опухолевого процесса.

Для ранней диагностики рака прямой и толстой кишок в ОНЦ, АМН СССР применяется гексокиназный тест (ГКТ); было показано, что в раковых клетках нарушена проницаемость клеточных мембран, вследствие чего в сыворотке крови больных появляется гексокиназа, от­сутствующая в сыворотке здоровых. Наши исследования показали, что по данным активности гек-сокиназы можно до операции оценить распространенность опухолевого процесса. Уда­лось установить, что при радикальных операциях и при отсутствии метастазов активность фермента к 5—7-му дню после операции не выявляется. Вместе с тем при так называемых паллиативных резекциях, когда удалена первичная опухоль, но оставлены метастазы в печени, активность гексокиназы не исчезает, а лишь незначительно снижается.

У больных с аденоматозными полипами и ворсинчатыми опухолями ГКТ, как правило, был отрицательным. Увеличение активности гексокиназы указывало на начавшееся озлокачеств- ление, что подтверждалось гистологически.

Совпадение данных ГКТ с клиническими и гистологическими результатами получено у 83,5% больных раком толстой и прямой кишок.

240

Клиника. Рак прямой кишки в течение длительного времени протекает без клинических проявлений. Продолжительность скрытого периода течения рака прямой кишки равняется 15 мес. Определение подобного срока надо признать условным.

В связи с делением прямой кишки на три отдела и анатомическими особенностями предло­жено выделить клиническую картину рака прямой кишки при аноректальном, ампулярном и супраампулярном раке. Вполне понятно, что при любой из этих форм могут наблюдаться од­ни и те же проявления, но в то же время каждая из них имеет особенности, почему подобное деление рака прямой кишки надо признать оправданным.

Аноректальный рак вскоре начинает распространяться за пределы слизистой оболочки анального канала или выходного отдела заднепроходного отверстия. Изъязвление опухоли и вовлечение в ее инфильтрирующий рост мышечного жома приводят к нарушению акта дефе­кации, а при вовлечении в опухолевый рост луковичной части уретры — и мочеиспускания. Выделение гноя, слизи и крови из раковой язвы или свищей, образовавшихся вокруг задне­проходного отверстия, усугубляют тяжелое состояние больных.

Ампулярный рак имеет иное течение. Опухоль может длительно ничем не проявляться, ес­ли учесть емкость ампулы и возможность свободного роста опухоли в просвет кишки без на­рушения ее проходимости. Позднее, когда опухоль достигает значительных размеров, изъязв­ляется и проходящие твердые каловые массы травмируют ее, акт дефекации сопровождается выделением слизи и крови. При значительном кровотечении ировь может скопиться в ампуле и выделиться наружу, предшествуя выделению кала в момент дефекации или же после нее. Кровотечение, появление кала с примесью крови, слизи и тноя обычно обращают внимание больных на эти проявления болезни даже если они не причиняют боли. Если же указанные признаки сопровождаются учащенными и болезненными позывами на низ, это начинает тре­вожить больного, К сожалению, начальные признаки рака прямой кишки нередко связывают­ся «больным или окружающими его лицами с геморроем. Этот диагноз кажется больному вполне правдоподобным, особенно когда у него в прошлом был геморрой.

Супраампулярный рак в течение длительного времени ничем не проявляется. Вначале за­труднено опорожнение кишечника. Больные, страдающие хроническим запором, колитом, расценивают нарастание затруднения опорожнения кишечника как усиление прежнего забо­левания. Иногда больные отмечают чередование запора с поносом.

Для выяснения диагноза вполне достаточно применить простое исследование прямой киш­ки пальцем. В 9 из 10 случаев этого достаточно для обнаружения опухоли в прямой кишке. Аноректальпые, нижне-, средне- и верхнеампулярные раки доступны для этого метода. Ис­следование пальцем прямой кишки больного, сидящего на корточках, дает возможность опре­делить опухоль, ее нижний край, даже в тех случаях, когда опухоль располагается на расстоя­нии 8—10—12 см от заднепроходного отверстия. Доступность прощупывания опухоли уве­личивается, если попросить больного натужиться.

Только высокие раки, находящиеся на границе верхнеампу-лярпого отдела с супраампуляр- ной частью кишки, могут быть недосягаемыми для пальцевого исследования. Опухоль, распо­лагающаяся в этой области, обычно имеет скиррозную форму и для ее определения приходит­ся прибегать к ректороманоско-пип, которая все еще производится далеко не всем больным^Л обращающимся к врачу с жалобами на кишечный дискомфорт. Так, по данным Л. Д. Остров- цева (1964), при первом обращении к врачу только у 18(34%) из 54 больных было осуществле­но эндоскопическое обследование, причем точный диагноз был установлен у 12 человек. При наличии указанных жалоб отпустить больного без ректороманоскопии — непростительная ошибка со стороны врача.

241

Установленный клинически диагноз рака прямой кишки требует гистологического под­тверждения. Последнее может быть достигнуто с помощью ректоскопии, во время которой конхото-мом берут кусочек опухоли на границе со здоровой слизистой оболочкой. На этом заканчивается амбулаторное обследование.

Описанная выше клиническая картина рака прямой кишки соответствует незапущенным формам опухоли. При значительном прогрессировапии опухолевого роста к указанной карти­не присоединяется ряд симптомов: боли постоянного или временного характера в крестце, копчике, промежности или пояснице. При прорастанп опухоли в сторону предстательной же­лезы, семенных пузырьков, уретры появляются дизурические явления,

Общее состояние больного в начале заболевания может быть вполне удовлетворительным, но в далеко зашедших случаях наступают похудание, анемия, общая слабость, понижение трудоспособности, раздражительность, бессонница в связи с ложными позывами и постоян­ными болями.

Клиническое и эндоскопическое обследование дополняется рентгенологическим обследо­ванием прямой кишки. С помощью ирригоскопии удается выяснить ряд важных признаков рака. Рентгенологическое обследование определяет

наличие и месторасположение опухоли, размеры дефекта наполнения, сужения просвета киш­ки, протяженность опухоли, потерю или сохранность стенкой кишки эластичности, измене­ния и обрывы складок слизистой оболочки, взаимоотношение опухоли с соседними органами, глубину поражения стенки кишки. С помощью ирригоскопии удается обследовать и левую половину толстой кишки, что является важным подспорьем при решении вопроса о возмож­ности выполнения и выбора наиболее целесообразного хирургического метода лечения (.рис. 133).

Дифференцировать рак прямой кишки следует с геморроем, колитом,анальной трещиной, реже с туберкулезом, сифилисом, гонорейной структурой, неспецифической гранулемой на почве инородного тела, доброкачественными опухолями (особенно ворсинчатыми), вторич­ным прорастанием в кишку рака матки и влагалища, дермоидной кистой, эндометриозом, а также лучевым проктитом. Решающее значение в дифференциации имеет микроскопия биота- сированного участка.

По Международной классификации TNM прямая кишка делится на две области, причем опухоль следует относить к той области, где находится большая ее часть: а) прямая кишка над переходной складкой брюшины; б) прямая кишка под переходной складкой брюшины.

Т — первичная опухоль

Т1 — опухоль, занимающая '/з или менее длины или окружности прямой кишки и не ин­фильтрирующая мышечный слой.

Т2 — опухоль, занимающая более '/з, но не более половины длины или окружности прямой кишки или инфильтрирующая мышечный слой, но не вызывающая ограничения смсщае- мости кишки.

ТЗ — опухоль, занимающая более половины длины или окружности прямой кишки или вызы­вающая ограничения смещаемости, но не распространяющаяся на соседние структуры.

Т4 — опухоль, распространяющаяся на соседние структуры.

N — регионарные лимфатические узлы

NX— поскольку оценить состояние интраабдоминальных лимфатических узлов не представ­ляется возможным, следует использовать. категорию NX, которая может быть дополнена данными гистологического исследования, например NX- или NX+.

М — отдаленные метастазы

МО — нет признаков отделанных метастазов.

242

Ml — имеются отдаленные метастазы.

При исследовании удаленных препаратов рекомендуется использовать гистопатологиче­скую классификацию, так же, как и деление по степени клеточной дифференцировки.

Р — гистологические категории (определяемые после операции)

PI — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку прямой кишки.

Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, по не захватывающий мышечную оболочку.

РЗ — рак, инфильтрирующий мышечную, но не инфильтрирующий субсерозную оболочку.

Р4 — рак, инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее- пределы.

G — гистопатологическое деление (по степени злокачественности)

G1 — аденокарцинома с высокой степенью дифференпировки клеток G2 — аденокарцинома со средней степенью днфференцировки клеток.

G3 — анапластическая карцинома.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ

Стадия I — небольшая, четко отграниченная, вполне подвижная опухоль или язва, локали­зующаяся wнебольшом участке слизистой оболочки и подслизистого слоя кишки. Репюнар- ных метастазов нет.

Стадия На — опухоль или язва занимает до половины окружности кишки, не выходит за пределы кишки и не дает метастазов.

Стадия Нб — опухоль того же или меньшего размера с наличием одиночных подвижных регионарных метастазов.

Стадия Ilia—опухоль занимает более полуокружности кишки,-прорастает стенку или спая­на с окружающими тканями и органами.

Стадия П1б—опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

Стадия IV — обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани с регионарными или отдаленными метастазами.

Лечение. Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. При этом наиболее распространены:

1) брюшно-промежностная экстирпация;

2) брюшно-анальная резекция с низведением в анус различных отделов толстой кишки;

3) передняя резекция;

4) внутрибрюшная резекция (тина операции Гартмана);

5) промежностная ампутация прямой кишки (экстирпация).

По лучевому лечению некоторых локализаций рака прямой кишки в СССР имеется незна­чительное количество наблюдений, кет еще соответствующего опыта учета и данных отда­ленных результатов лечения. Наиболее эффективным оно оказывается при анальных раках, имеющих плоскоклеточное строение. Также не получила признания химиотерапия рака пря­мой кишки.

Все операции по поводу рака прямой кишки выполняются под пнтубационным наркозом. Предоперационная подготовка проводится также, как и при раке толстой кишки.

243

Рис. 134. Архитектоника артериальной системы проксималъного отдела сигмовидной кишки.

Раки выходного отдела прямой кишки, нижнеампулярные и, частично, средне ампулярные требуют выполнения брюшно-промежностной экстирпации с одновременным выведением в левой подвздошной области противоестественного заднего прохода. При этом важное значе­ние имеет кровоснабжение толстой кишки (рис. 134).

Предложено много различных методик наложения противоестественного заднего прохода, часть из которых преследовала цель создания подобия управления актом дефекации . Однако при этом часто возникали различные местные осложнения — ретракция кишки в брюшную полость, некроз выведенной кишки, обширные флегмоны вокруг колостомы с развитием пе­ритонита и др. В более поздние сроки появляются рубповые сужения искусственного ануса, выпадение кишки, параколостоми-ческие грыжи. Кроме того, вид гиперемированного, покры­того пленками слизи грибовидного, возвышающегося над уровнем кожи участка выведенной кишки отрицательно действует на психику больного. Раздражение слизистой оболочки, вы­ступающей над уровнем кожи, ведет к небольшим, но частым кровотечениям. Значительной части этих недостатков лишен противоестественный задний проход, наложенный на уровне кожи «плоская колостома».

В некоторых клиниках брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки проводится двумя бригадами хирургов. После того, как при лапаротомии устанавливается возможность выполнения радикальной операции, к выделению кишки снизу подключается вторая бригада. Эта методика снижает риск загрязнения брюшной полости, уменьшает процент имплантаци­онных метастазов и почти вдвое сокращает время вмешательства.

В большинстве случаев после экстирпации прямой кишки можно зашить промежностную рану с введением дренажа через контрапертуру. При этой методике значительно сокращается время пребывания больного в стационаре после операции. Зашивать промежностную рану не

244 следует после случайного вскрытия просвета прямой кишки при ее мобилизации и при недос­таточно остановленном кровотечении.

При локализации опухоли не ниже, чем на 10 см от ануса, при отсутствии метастазов в ре­гионарных лимфатических узлах и сращений опухоли с окружающими тканями, может быть произведена брюшно-анальная резекция прямой кишки. Противопоказаниями к данной опе­рации служат тучность больных и диффузно-инфильтративный рост опухоли. Брюшно- анальпая резекция рекомендуется при хорошо выраженных сосудистых аркадах в брыжейке сигмовидной кишки.

При опухолях верхнеампулярного отдела применяется передняя внутрибрюшная резекция прямой кишки (в отличие от задней транссакральной операции). При этом анастомоз остается в брюшной полости (в отличие от брюшно-анальной резекции). Для абластичного выполнения этой операции необходимо, чтобы прямая кишка была пересечена ниже края опухоли не ме­нее чем на 3—4 см. Передняя резекция допустима только в случаях, когда нижний край опу­холи находится выше брюшной складки не менее чем на 2 см, иначе развиваются рецидивы по линии анастомоза.

Комбинированные брюшно-промежностные экстирпации включают удаление или резек­цию соседних с кишкой органов. Deddish и Whiteley (1964) указывают, что в 50% У опериро­ванных женщин приходилось резецировать гениталии. При расширенных операциях удаляют часть мочевого пузыря, семенных пузырьков и предстательную железу.

При отдаленных метастазах в забрюшинном пространстве, парааортальных узлах, печени или в полости таза вместе с выраженным прорастанием соседних органов возникает вопрос о выполнении паллиативной операции — наложении искуствен-ного заднего прохода. Подоб­ная операция оправдана, если имеются признаки частичной кишечной непроходимости.

Многие авторы рекомендуют при возможности производить паллиативную резекцию киш­ки, даже при наличии отдаленных метастазов. Это якобы делает более перспективной даль­нейшую химиотерапию, снижает тягостный болевой синдром и продлевает больным жизнь.

При неудалимых опухолях прямой кишки всегда выгоднее накладывать двуствольный анус. Последний создает также благоприятные условия для периодических промываний дисталь­ного отдела сигмовидной и прямой кишки через соответствующий ствол. Одноствольный анус при неудалимых раках прямой кишки нежелателен, так как при нем дистальную часть сигмовидной кишки выше опухоли зашивают наглухо и погружают в брюшную полость. Рост опухоли может привести к полному закрытию просвета кишки, а выход скопляющимся здесь гною, слизи и крови закрыт. В замкнутой полости начинает накапливаться содержимое, что причиняет боль и опасно для жизни, так как возможны разрывы кишки и поступление высо- ковиру-летного содержимого в брюшную полость.

Иногда во время лапаротомии и ревизии брюшнои полости для решения вопроса о возмож­ности выполнения радикальной операции выясняется, что картина распространения рака за пределы кишки является следствием не опухолевого, инфильтратив-пого распространения, а только лишь воспалительного компонента, сопровождающего опухолевый рост. В подобных случаях после частичной мобилизации прямой кишки, выполненной для выяснения степени распространенности опухолевого роста, можно расчленить операцию па два этапа. В первом этапе ограничиваются наложением одноствольного ануса в левой подвздошной области. В послеоперационном периоде проводится противовоспалительная терапия: промывание пря­мой кишки, антибиотики внутримышечно и местпо, пресакрально. В ряде случаев спустя 2—3 нед определяются значительная смещаемость опухоли, уменьшение воспалительной ин-

245 фильтрации клетчатки вокруг прямой кишки, и во втором этапе удается произвести экстирпа­цию прямой кишки.

С целью улучшения отдаленных результатов лечения и уменьшения вероятности импланта- пиопных метастазов предложен ряд технических приемов:

1) минимальная травматизация опухоли; 2) частая смена перчаток, операционного белья и инструментов, соприкасающихся с опухолью; 3) перевязка приводящих и отводящих крове­носных сосудов до мобилизации кишки; 4) перевязка удаляемой части кишки выше и ниже опухоли; 5) промывание цитостатиками просвета кишки.

За последнее десятилетие непосредственные результаты оперативного лечения рака прямой кишки значительно улучшились.

Если 30—40 лет назад послеоперационная летальность составляла 20—25%, то в настоящее время она снизилась до 6—8%. Основными причинами смерти были перитонит, сердечно­сосудистая недостаточность, пневмония, кровотечение.

В связи с тем что значительная часть заболевших раком прямой кишки обращается за по­мощью в запущенных стадиях, радикальная операция оказывается возможной лишь в 20— 25%. Исчисление процента операбельности по отношению к числу не заболевших, а ради­кально оперированных из числа отобранных и поступивших в стационар больных не отражает истинного состояния проблемы.

После операции 5 лет в среднем переживает 35—45% больных. По данным Е. С. Серебря­ковой (1972), из 417 радикально оперированных больных этот срок пережили 45,5% больных.

По мнению С. А. Холдина (1970), наблюдавшего ДЗОО радикально оперированных боль­ных в сроки от 5 до 25 лет, при соответствующих показаниях резекции могут быть осуществ­лены не менее радикально, чем экстирпация прямой и сигмовидной кишок, а по непосредст­венным результатам и длительности выживаемости сберегательные операции не только не уступают, но даже превосходят экстирпации. В функциональном отношении исходы резекций явно превосходят результаты экстирпаций, что и побуждает больных скорее согласиться на радикальную операцию.

По данным П. П. Александрова с соавт. (1973), даже в лучших клиниках частота местных рецидивов достигает 20—27% при экстирпациях, 7—8% при брюшно-анальных резекциях и 5—7% при внутрибрюшных резекциях кишки. Высокий процент рецидивов при экстирпациях прямой кишки объясняется тем, что сберегательные операции выполняются только в случаях небольшого распространения опухоли, а во всех остальных случаях даже на грани операбель­ности хирурги стремятся к удалению опухоли.

Л. М. Линецкая с соавт. (1970) проследили отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки у 242 из 301 радикально оперированного. У 53 больных (21,9%) выявлены местные рецидивы опухоли в клетчатке таза, по линии шва анастомоза или в ректовагиналь­ной перегородке. По данным этих авторов, особенно часто местные рецидивы рака возникают в первый и второй годы после операции.

Наиболее ранними симптомами местного рецидива в клетчатке таза являются чувство ино­родного тела и неудобства в области промежности. Значительно позже появляются периоди­ческие боли; сильные боли развиваются при далеко зашедшем процессе с поражением нервов крестца. В случае сомнения в наличии рецидива рекомендуют производить пункционную би - опсию (Л. М. Линецкая и др., 1970).

Лечение местных рецидивов рака прямой кишки хирургическим путем оправдано только при небольших одиночных узлах. В этих случаях наиболее эффективно электрохирургическое лечение.

246