Лечение.

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. При этом наиболее распространены:

1) брюшно-промежностная экстирпация;

2) брюшно-анальная резекция с низведением в анус различных отделов толстой киш­ки;

3) передняя резекция;

4) внутрибрюшная резекция (тина операции Гартмана);

5) промежностная ампутация прямой кишки (экстирпация).

По лучевому лечению некоторых локализаций рака прямой кишки в СССР имеется незначительное количество наблюдений, кет еще соответствующего опыта учета и данных отдаленных результатов лечения. Наиболее эффективным оно оказывается при анальных раках, имеющих плоскоклеточное строение. Так­же не получила признания химиотерапия рака прямой кишки.

Все операции по поводу рака прямой кишки выполняются под пнтубационным наркозом. Предоперационная подготовка про­водится также, как и при раке толстой кишки.

Рис. 134. Архитектоника артериальной системы проксималъного отдела сигмовидной кишки.

Раки выходного отдела прямой кишки, нижнеампулярные и, частично, средне ампулярные требуют выполнения брюшно-промежностной экстирпации с одновременным выведением в левой подвздошной области противоестественного заднего прохода. При этом важное значение имеет кровоснабжение толстой кишки (рис. 134).

Предложено много различных методик наложения противо­естественного заднего прохода, часть из которых преследовала цель создания подобия управления актом дефекации. Однако при этом часто возникали различные местные осложнения — ретракция кишки в брюшную полость, некроз выведенной киш­ки, обширные флегмоны вокруг колостомы с развитием перито­нита и др. В более поздние сроки появляются рубповые суже­ния искусственного ануса, выпадение кишки, параколостоми-ческие грыжи. Кроме того, вид гиперемированного, покрытого пленками слизи грибовидного, возвышающегося над уровнем кожи участка выведенной кишки отрицательно действует на психику больного.

В некоторых клиниках брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки проводится двумя бригадами хирургов. После того, как при лапаротомии устанавливается возможность выпол­нения радикальной операции, к выделению кишки снизу под­ключается вторая бригада. Эта методика снижает риск загряз­нения брюшной полости, уменьшает процент имплантационных метастазов и почти вдвое сокращает время вмеша­тельства.

В большинстве случаев после экстирпации прямой кишки можно зашить промежностную рану с введением дренажа через контрапертуру. При этой методике значительно сокращается время пребывания больного в стационаре после операции. Зашивать промежностную рану не следует после случайного вскрытия просвета прямой кишки при ее мобилизации и при недостаточно остановленном кровотечении.

При локализации опухоли не ниже, чем на 10 см от ануса, при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах и сращений опухоли с окружающими тканями, может быть про­изведена брюшно-анальная резекция прямой кишки. Противо­показаниями к данной операции служат тучность больных и диффузно-инфильтративный рост опухоли. Брюшно-анальпая резекция рекомендуется при хорошо выраженных сосудистых аркадах в брыжейке сигмовидной кишки.

При опухолях верхнеампулярного отдела применяется перед­няя внутрибрюшная резекция прямой кишки (в отличие от зад­ней транссакральной операции). При этом анастомоз остается в брюшной полости (в отличие от брюшно-анальной резекции). Для абластичного выполнения этой операции необходимо, чтобы прямая кишка была пересечена ниже края опухоли не менее чем на 3—4 см. Передняя резекция допустима только в случаях, когда нижний край опухоли находится выше брюшной складки не менее чем на 2 см, иначе развиваются рецидивы по линии анастомоза.

Комбинированные брюшно-промежностные экстирпации включают удаление или резекцию соседних с кишкой органов.

При отдаленных метастазах в забрюшинном пространстве, парааортальных узлах, печени или в полости таза вместе с вы­раженным прорастанием соседних органов возникает вопрос о

выполнении паллиативной операции — наложении искуствен-ного заднего прохода. Подобная операция оправдана, если име­ются признаки частичной кишечной непроходимости.

Многие авторы рекомендуют при возможности производить паллиативную резекцию кишки, даже при наличии отдаленных метастазов. Это якобы делает более перспективной дальнейшую химиотерапию, снижает тягостный болевой синдром и продле­вает больным жизнь.

При неудалимых опухолях прямой кишки всегда выгоднее накладывать двуствольный анус. Последний создает также бла­гоприятные условия для периодических промываний дисталь-ного отдела сигмовидной и прямой кишки через соответствую­щий ствол. Одноствольный анус при неудалимых раках прямой кишки нежелателен, так как при нем дистальную часть сигмо­видной кишки выше опухоли зашивают наглухо и погружают в брюшную полость. Рост опухоли может привести к полному закрытию просвета кишки, а выход скопляющимся здесь гною, слизи и крови закрыт. В замкнутой полости начинает накапли­ваться содержимое, что причиняет боль и опасно для жизни, так как возможны разрывы кишки и поступление высоковиру-летного содержимого в брюшную полость.

Иногда во время лапаротомии и ревизии брюшнои полости для решения вопроса о возможности выполнения радикальной операции выясняется, что картина распространения рака за пре­делы кишки является следствием не опухолевого, инфильтратив-пого распространения, а только лишь воспалительного компо­нента, сопровождающего опухолевый рост. В подобных случаях после частичной мобилизации прямой кишки, выполненной для выяснения степени распространенности опухолевого роста, мож­но расчленить операцию па два этапа.

С целью улучшения отдаленных результатов лечения и уменьшения вероятности имплантапиопных метастазов пред­ложен ряд технических приемов:

1) минимальная травматизация опухоли; 2) частая смена перчаток, операционного белья и инструментов, соприкасающихся с опухолью; 3) перевязка при­водящих и отводящих кровеносных сосудов до мобилизации киш­ки; 4) перевязка удаляемой части кишки выше и ниже опухоли; 5) промывание цитостатиками просвета кишки.

За последнее десятилетие непосредственные результаты опе­ративного лечения рака прямой кишки значительно улучшились.

Если 30—40 лет назад послеоперационная летальность составля­ла 20—25%, то в настоящее время она снизилась до 6—8%. Основными причинами смерти были перитонит, сердечно-сосуди­стая недостаточность, пневмония, кровотечение.

В связи с тем что значительная часть заболевших раком пря­мой кишки обращается за помощью в запущенных стадиях, ра­дикальная операция оказывается возможной лишь в 20—25%. Исчисление процента операбельности по отношению к числу не заболевших, а радикально оперированных из числа отобран­ных и поступивших в стационар больных не отражает истин­ного состояния проблемы.

После операции 5 лет в среднем переживает 35—45% боль­ных. По данным Е. С. Серебряковой (1972), из 417 радикально оперированных больных этот срок пережили 45,5% боль­ных.

По мнению С. А. Холдина (1970), наблюдавшего ДЗОО ради­кально оперированных больных в сроки от 5 до 25 лет, при соот­ветствующих показаниях резекции могут быть осуществлены не менее радикально, чем экстирпация прямой и сигмовидной кишок, а по непосредственным результатам и длительности выживаемости сберегательные операции не только не уступают, но даже превосходят экстирпации.

По данным П. П. Александрова с соавт. (1973), даже в луч­ших клиниках частота местных рецидивов достигает 20—27% при экстирпациях, 7—8% при брюшно-анальных резекциях и 5—7% при внутрибрюшных резекциях кишки. Высокий процент рецидивов при экстирпациях прямой кишки объясняется тем, что сберегательные операции выполняются только в случаях небольшого распространения опухоли, а во всех остальных слу­чаях даже на грани операбельности хирурги стремятся к удале­нию опухоли.

Л. М. Линецкая с соавт. (1970) проследили отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки у 242 из 301 радикально оперированного. У 53 больных (21,9%) выявлены местные рецидивы опухоли в клетчатке таза, по ли­нии шва анастомоза или в ректовагинальной перегородке. По данным этих авторов, особенно часто местные рецидивы рака возникают в первый и второй годы после операции.

Наиболее ранними симптомами местного рецидива в клетчат­ке таза являются чувство инородного тела и неудобства в обла­сти промежности. Значительно позже появляются периодиче­ские боли; сильные боли развиваются при далеко зашедшем процессе с поражением нервов крестца. В случае сомнения в наличии рецидива рекомендуют производить пункционную би­опсию (Л. М. Линецкая и др., 1970).

Лечение местных рецидивов рака прямой кишки хирургиче­ским путем оправдано только при небольших одиночных узлах. В этих случаях наиболее эффективно электрохирургическое лечение.