Лечение.

Основным методом лечения рака толстой кишки является хирургический. Характер и объем операции зависят от локализации опухоли, степени ее распространения, морфо­логической формы, осложнений, вызванных опухолью, и от общего состояния больного.

При раке восходящей и нисходящей ободочной кишок перед операцией следует произвести экскреторную пиелографию для того, чтобы быть уверенным в наличии нормально функциони­рующих почек. Это необходимо потому, что в случае прораста­ния опухолью мочеточника одновременно с гемиколэктомией может потребоваться и нефрэктомия.

Исход операции в значительной степени зависит от правиль­ной подготовки толстой кишки. Стремление стерилизовать тол­стую кишку назначением антибиотиков не увенчалось успехом. Более того, применение антибиотиков внутрь без учета качест­венного и количественного состава кишечной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам приводит к возникновению ряда осложнений: энтероколитов, дисбактериоза, капдидоза ки­шечника и мочевыводящих путей, появлению резистептных микробных штаммов. Последнее обстоятельство обусловливает трудное положение при выборе антисептиков для терапии по­слеоперационных инфекционных осложнений. Кроме того, мно­годневная антибактериальная подготовка повреждает слизистую оболочку кишечника, вследствие чего создаются благоприятные условия для имплантации раковых клеток.

Из антибактериальных препаратов наиболее пригодным для санации толстой кишки является неграм. В течение ряда лет в ОНЦ АМН СССР с успехом применяется неграм в сочетании с фталазолом и нистатином. Схема применения препаратов: накапуне операции в 10 ч утра больной получает 30—40 мл касто­рового масла. Через 1 ч дают 1 г неграма, который применяют повторно в той же дозе каждые 4 ч. Помимо этого, больной получает за сутки еще 1,5 г фталазола и также за 3 приема 1500 ЕД нистатипа. Таким сочетанием препаратов достигается достаточное подавление кишечной микрофлоры, в то же время оно не сопровождается появлением резистентных микробных штаммов, как при воздействии антибиотиков. Неграм в исполь­зуемых дозах не оказывает побочного действия, так как быстро выводится с мочой, санируя одновременно и мочевыводящие пути. Вечером, накануне операции и с утра, в день ее выполне­ния, ставят очистительные клизмы.

Характер и объем операции зависит от того, приходится ли оперировать больных в плановом порядке, в состоянии компен­сации или же по витальпым показаниям при острой кишечной непроходимости, перфорации опухоли или кишечного кровоте­чения.

При неосложпенных формах рака правой половины толстой кишки производится одномоментная правосторонняя гемикол-

•эктомия. Однако у ослабленных больных в тех случаях, когда рак правой половины толстой кишки осложнен перифокальным воспалительным процессом, а также имеются нарушения тро­пики кишечной стенки радикальную операцию лучше расчле­нить на два этапа: вначале накладывается илеотрансверзоанатомоз и затем через 2—3 нед производится гемиколэктомия. Иногда при осложненных раках правой половины толстой киш­ки в первый этап разумнее произвести гемиколэктомию и закон­чить операцию илеостомией, а восстановление целости кишеч­ной трубки отложить на несколько недель. Такая тактика оправ­дана и по онкологическим соображениям и менее опасна для больного.

При локализации ракового процеса в печеночном изгибе, а также в правой половине поперечной ободочной кишки опера­тивное лечение ограничивается правосторонней гемиколэкто-мией.

При неосложненном раке левой половины толстой кишки опе­рацию выполняют одномоментно. У части больных при выраженном сужении просвета кишки выше опухоли может быть каловый «завал». Для его ликвидации в течение всего периода обследования назначают бесшлаковую диету, слабительные и клизмы.

Левосторонняя гемиколэктомпя производится в тех случаях, когда поражен один из сегментов кишки на уровне от дистальной трети левой половины поперечной ободочной кишки до проксимального отдела сигмовидной.

При поражениях ректосигмоидного отдела осуществляется передняя резекция кишки с погружением анастомоза под тазо­вую брюшину и дренированием малого таза через коптраперту-

ру на промежности. Наложение анастомоза между прямой и сигмовидной кишками значительно облегчается при помощи аппарата КЦ-28.

Клетчаточное ложе резецированных отделов толстой кишки при раке всегда инфицировано и требует при завершении опе­рации специального дренирования.

У пожилых больных после резекции левой половины толстой кишки по поводу рака и наложения анастомоза целесообразно выполнять цекостому.

Значительно сложнее положение при раке в левой половине толстой кишки, осложненном непроходимостью. При удовлетво­рительном общем состоянии больного и неизмененной кишеч­ной стенке в редких случаях можно решиться на одномомент­ную резекцию кишки. Чаще же приходится расчленять опера­цию на два этапа в связи с выраженной интоксикацией из-за нарушения проходимости и васкуляризации пораженной опу­холью толстой кишки.

В большинстве случаев при непроходимости вследствие рака левой половины толстой кишки наиболее безопасна резекция пораженного участка без восстановления непрерывности киш­ки. При этом накладывают противоестественный задний проход с выведением в рану обоих концов кишки или же дистальный конец ушивают и погружают в брюшную полость. Если же оставшийся дистальныи конец кишки имеет небольшую длину, то его помещают под тазовую брюшину.

Паллиативные операции в основном применяют при угрозе развития кишечной непроходимости или в тех случаях, когда при лапаротомии выясняется невозможность радикального уда­ления опухоли.

Химиотерапия рака толстой и прямой кишки стала возмож­ной после создания 5-фторурацила. Препарат применяется внутривенно и внутриартериально для регионарной перфузии. По­следний метод может быть применен для лечения неоперабельных опухолей и печеночных метастазов. Чаще 5-фторурацил вводят внутривенно через день из расчета 15 мг/кг; общий куре составляет 4—5 г. Передозировка препарата грозит тяжелыми осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта (сто­матит, диарея с последующим образованием язв желудка и тонкой кишки) и кроветворения. При правильном расчете разовой дозы осложнения возникают редко и быстро проходят после окончания лечения. Иногда возникает необходимость назначе­ния средств для устранения диареи и стимуляции кроветворе­ния. 5-фторурацил вводят до появления первых токсических проявлений. Контроль за состоянием периферической крови проводится во время лечения один раз в 3—4 дня с обязатель­ным подсчетом тромбоцитов. После окончания лечения в тече­ние недели требуется наблюдение в стационаре. Применение 5-фторурацила противопоказано при кахексии и тяжелых сопут­ствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. По дан-.ным ОНЦ АМН СССР (1975), эффект лечения опухолей толстой и прямой кишки определяется в 25—30%.

Профилактическое использование 5-фторурацила после ради­кальных операций при опухолях толстой кишки с целью преду­преждения рецидивов и метастазов существенно не отражается -на отдаленных результатах. Применение 5-фторурацила как самостоятельного метода лечения первично неоперабельных форм рака или как дополнительного метода после паллиативных операций осуществляется по вышеуказанной методике.

Для лечения опухолей толстой и прямой кишки применяют также фторафур, относящийся к тому же классу соединений, что и 5-фторурацил, но менее токсичный, благодаря чему его разовая доза составляет 30 мг/кг. Суточная доза препарата де­лится пополам и вводится внутривенно с интервалом в 12 ч. Суммарная доза на курс лечения составляет 30—40 г. Препарат применяют для лечения первично неоперабельных форм рака и их метастазов. Профилактическое применение фторафура не изучалось. Фторафур дает незначительные и кратковременные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и крове­творения, которые проходят после окончания лечения.

Лечение фторафуром дает положительный эффект в 40—45% случаев. Противопоказаний к назначению его нет.

Как 5-фторурацил, так и фторафур дают кратковременный лечебный эффект, в связи с чем требуется проведение повтор­ных курсов через 4—6 нед.