Лечение.

История хирургического лечения рака большого дуоденального сосочка начинается с 1898 г., когда Halsted? удалил опухоль путем циркулярной резекции двенадцатиперст­ной кишки, сшил ее конец в конец и реимплантировал в киш­ку общий желчный и панкреатический протоки.

Отношение к этому вмешательству как к радикальной опе­рации — предмет дискуссии до настоящего времени. Техниче­ское совершенствование панкреатодуоденальной резекции, на­чавшееся в 30—40-х годах, и некоторые успехи, достигнутые в этой области, а также стремление к максимальному радика­лизму не могли не вызвать критической оценки более эко-

•номных вмешательств. Появились противники трансдуоденаль-нои папиллэктомии, считающие ее онкологически неоправдан­ной (В. И. Петров, 1956; А. В. Смирнов, 1961; И. Ф. Линчен-ко, Е. М. Гумилевская, 1969; А. А. Шалимов, 1970; Koszarski, 1966; Kuhlmager, 1967, и др.).

Имеется и противоположная точка зрения. В 1956 г. Б. А. Петров выступил на заседании Московского хирургиче­ского общества с настоятельной рекомендацией не делать рас­ширенных, травматичных операций — панкреатодуоденальных резекций — при ограниченных опухолях большого дуоденаль­ного сосочка, а выполнять трансдуоденальную папиллэктомию. А. В. Гуляев (1938), С. М. Микиртумов (1963), А. Н. Шаба-нов с соавт. (1970), В. В. Виноградов (1962), Д. А. Арапов (1972), Hess (1950) и др. также являются сторонниками этой операции.

Сравнительно раннее поступление больных, а в связи с этим небольшие размеры опухоли и редкое метастазирование могут обеспечить высокую резектабельность при раке большого дуо-

.денального сосочка: 42—89% (В. В.

Н. С. Макоха (1961) предлагает при раке большого дуоде­нального сосочка производить экономную панкреатодуоде-нальную резекцию; суть ее заключается в удалении опухоли вместе с прилежащими тканями в виде треугольника, основа­ние которого проходит через головку поджелудочной железы,а вершина расположена у наружной стенки двенадцатиперстной кишки (рис. 115). Это вмешательство менее травматично, чем панкреатодуоденальная резекция.

Е. С. Футорян и Б. М. Шубин (1976) в общепринятую ме­тодику трансдуоденальной папиллэктомии внесли изменения, направленные на увеличение радикализма вмешательства, а также на улучшение ближайших и отдаленных результатов .лечения. Модифицированная операция состоит в удалении клетчатки из ближайших зон метастазирования, широкого ис­сечения соска вместе с участком стенки кишки и прилежа­щей тканью поджелудочной железы, резекции общего желч­ного и панкреатического протоков.

Рuc. 115. Границы экономной панкреатодуоденальной резекции по Н. С. Макохе.

а — резекция головки поджелудочной железы с клиновидным иссечением при­лежащей к ней стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки; б — анасто­моз после экономной панкреатодуоденальной резекции; 1 — печень; 2 — верхняя часть двенадцатиперстной кишки;

3 — желчный пузырь; За — пузырно-дуоде-нальное соустье; 4 — общий желчный проток; 5 — опухоль большого дуоденаль­ного сосочка; 6—линия резекции (в форме треугольника); 7— нижняя горичоч-тальная часть двенадцатиперстной кишки; 8—тощая кишка; 9—панкреатиче­ский проток; 10—голоска поджелудочной железы; 11—поперечноободочная киш­ка; 12—мезоколон; 13—шов двенадцатиперстной кишки.

Реконструктивный этап заключается в перевязке общего желчного протока и в созда­нии билиодигестивного и панкреатодигестивного соустий на управляемых трансназальных дренажах, обеспечивающих вре­менное наружное отведение желчи и панкреатического сока-(рис. 116). Опыт 30 трансдуодепальных папиллэктомий, вы­полненных по этой методике, позволяет считать ее операцией выбора при ограниченном раке большого дуоденального со­сочка.

При распространении опухоли на окружающие ткани (стен­ку двенадцатиперстной кишки, головку поджелудочной желе­зы) следует производить папкреатодуоденальную резекцию.

Летальность после трансдуоденальной папиллэктомий со­ставляет 20—25% (В. В. Виноградов, 1962; А. А. Шабанои и др., 1970, и др.), после панкреатодуоденальной резекции— 30—70% (А. А. Шалимов, 1970; В. И. Кочиашвили, 1970;Bowden, Pack, 1969).

Отдаленные результаты радикальных операций относитель­но удовлетворительные: пятилетняя выживаемость равна 17—30% (А. А. Шалимов, 1970;Н. С. Макоха, 1969; Мегсап-dier et al., 1968, и др.). Опи­саны случаи длительного из­лечения после трансдуоде­нальной папиллэктомий. Больная, оперированная Korte, прожила 22 года, опе­рированная А. В. Гуляе­вым — 19 лет. А. Н. Шаба-нов с сотр. наблюдали боль­ную на протяжении 8 лет. Из 30 больных, оперирован­ных Е. С. Футоряном и Б. М. Шубиным, живы 7 че­ловек. Сроки наблюдения от 1 года до 11 лет.

Рис. 116. Схема трансдуоденальной папиллэктомий.

1 — полиэтиленовый катетер, проведен­ный в вирсунгов проток; 2 — дренаж, проведенный в желчный пузырь;

3 — культя общего желчного протока; 4 —• лигатура, наложенная на общий желч­ный проток.

При невозможности вы­полнить радикальную опера­цию необходимо произвести декомпрессию желчных пу­тей с помощью билиодигес­тивного соустья. Средняя продолжительность жизни после паллиативных опера­ций при раке большого дуо­денального соска составляет 12 мес; в отдельных случаях боль­ные живут до Г/2—2 лет (данные МНИОИ им. П. А. Герцена)..